谷麗　吳倩　王悅舒　秦瑤　張智泓　張梅

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·綜合病例研究·

甲狀腺胸腺樣分化癌兩例

谷麗吳倩王悅舒秦瑤張智泓張梅

甲狀腺胸腺樣分化癌(CASTLE)是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，與甲狀腺其他惡性腫瘤不同，表現(xiàn)為胸腺樣分化的特征，需通過病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查確診。CASTLE的治療以手術(shù)為主，輔以放射治療，預(yù)后較好。該文報道了2例CASTLE患者，均為體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，1例發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變時已有淋巴結(jié)和喉返神經(jīng)的轉(zhuǎn)移，另1例發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變時腫瘤已累及甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，2例均接受了手術(shù)切除腫瘤，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查確診，術(shù)后輔以放射治療，口服左甲狀腺素片，目前隨訪情況均良好。

甲狀腺癌；胸腺樣分化癌；病理學(xué)檢查：免疫組織化學(xué)檢查

Pathological examination; Immunohistochemistry

甲狀腺胸腺樣分化癌(CASTLE)于1985年首次由Miyauchi等[1]報道，是發(fā)生在甲狀腺的一種罕見腫瘤，主要來源于異位胸腺或鰓囊殘留組織，因結(jié)構(gòu)與胸腺上皮樣腫瘤類似，故又稱為甲狀腺內(nèi)上皮樣胸腺瘤或原發(fā)性甲狀腺胸腺瘤。CASTLE臨床表現(xiàn)不典型，患者常以頸部腫塊、氣管受壓或聲音嘶啞等就診。我科診治了2例CASTLE患者，已行手術(shù)并輔以放射治療，目前在隨訪中，現(xiàn)結(jié)合病例總結(jié)CASTLE的起源、臨床特點、診斷、治療、預(yù)后及隨訪情況，以區(qū)別于其他類型甲狀腺腫瘤，旨在加深同行對其認(rèn)識，以期對臨床治療及預(yù)后提供參考。

病例資料論

例1患者男，41歲。因發(fā)現(xiàn)右頸部包塊1個半月，包塊逐漸增長于2014年6月16日收入江蘇省人民醫(yī)院，患者于2014年5月2日發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊，并逐漸增長，無明顯疼痛、吞咽困難、體質(zhì)量下降、聲音嘶啞。到我院查甲狀腺功能示：FT34.47 pmol/L(我院參考值3.10～6.80 pmol/L)、FT418.04 pmol/L(12.00～22.00 pmol/L)、TSH 2.71 mIU/L(0.27～4.20 mIU/L)、甲狀腺球蛋白(TG) 11.3 ng/ml(1.4～78.0 ng/ml)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)16.1 IU/ml(<115.0 IU/ml)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)7.8 IU/ml(<34.0 IU/ml)，均處于正常范圍。血鈣2.0 mmol/L。頸部甲狀腺CT示：右側(cè)下頸部可見類圓形團(tuán)塊影，大小約為5.0 cm×4.5 cm，其內(nèi)可見斑點狀高密度影，部分突入縱隔，右側(cè)甲狀腺明顯受壓左移呈狹長樣改變，氣管受壓，右壁軟化，管腔減小，與胸鎖乳突肌分界較清(圖1)。為進(jìn)一步診治而入院。

入院體格檢查：體溫36.8°C，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，右側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)可觸及多枚黃豆大小的淋巴結(jié)，右側(cè)頸部可觸及一直徑約5.0 cm的包塊，質(zhì)地硬，活動性差，無壓痛。心、肺、腹部檢查均無異常。初步診斷：右頸部包塊待查，甲狀腺癌可能。患者無手術(shù)禁忌證，于2014年6月27日在全身麻醉下行右側(cè)甲狀腺切除術(shù)+喉返神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)中MRI可見右側(cè)甲狀腺下極外下方、右側(cè)下頸部及鎖骨上有大小約9.9 cm×6.1 cm低回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，血流豐富，包繞頸總動脈。術(shù)中冰凍病理切片示：(右甲狀腺葉)惡性上皮源性腫瘤，(右6區(qū)淋巴結(jié))見癌轉(zhuǎn)移(2/3)。免疫組織化學(xué)檢查(免疫組化)結(jié)果示：TG(-)，細(xì)胞角蛋白(CK)19(+)，CK5/6(±)，P63(+)，P40(+)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1,-)，CD5(+)，Ki-67(約15%+)，淋巴組織CD00(±)，末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(TDT,弱+)，確診為CASTLE。患者術(shù)程順利，于2014年6月30日出院，術(shù)后予以放射治療33次，并輔以口服左甲狀腺素片150 μg/d。

隨訪結(jié)果如下，2016年3月11日頸部MRI(平掃+增強)：右甲狀腺癌術(shù)后放射治療后復(fù)查，術(shù)區(qū)團(tuán)塊較前縮小，約1.1 cm×1.5 cm，周圍氣管、食管、血管略受壓，雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。2016年4月21日復(fù)查甲狀腺功能：FT34.12 pmol/L、FT412.11 pmol/L、TSH 1.09 mIU/L、TG 1.42 ng/ml、TgAb 11.0 IU/ml。復(fù)查結(jié)果提示患者CASTLE無復(fù)發(fā)，目前一般情況良好。

圖1　例1 CASTLE患者頸部甲狀腺CT圖

A：頸部CT平掃矢狀面；B：頸部CT平掃橫斷面，箭頭所指為頸部腫物

例2患者女，37歲。因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊1個月于2015年5月30日收入江蘇省人民醫(yī)院?；颊哂?015年5月4日在我院行常規(guī)體檢，超聲檢查提示右側(cè)甲狀腺包塊(低回聲實性包塊，直徑約14 mm)，無明顯心悸、多汗、手抖、乏力，無發(fā)熱、頸前部疼痛，無吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞，近期體質(zhì)量無減輕。于門診查甲狀腺功能示：FT33.08 pmol/L、FT49.30 pmol/L、TSH 1.76 mIU/L、TgAb 347.2 IU/ml。于2015年5月21日在局部麻醉下行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果提示乳頭狀癌可能。遂擬“甲狀腺癌”收入院行進(jìn)一步治療。

入院體格檢查：體溫36.5°C，脈搏79次/分，呼吸21次/分，血壓118/76 mm Hg。甲狀腺右葉可觸及一直徑約1.5 cm包塊，質(zhì)地韌，較固定，無壓痛，頸部未觸及明顯腫大的淋巴結(jié)。心、肺、腹部檢查均無異常?；颊邿o手術(shù)禁忌證，遂于2015年6月2日在全身麻醉下行右側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理切片示：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴右側(cè)低分化惡性腫瘤形成，腫瘤直徑1.2 cm，侵犯周圍甲狀旁腺組織，右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)1/1枚轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理檢查示：CASTLE(圖2A、B)。免疫組化結(jié)果示：TTF-1(-)、TG(-)、CD5(++)、Ki-67(散在+)、CD117(散在+)，見圖2C、D。最終確診為CASTLE，癌組織位于甲狀腺內(nèi)，并累及甲狀旁腺組織?；颊哂?015年6月4日出院，術(shù)后予以放射治療30次，術(shù)后一直口服左甲狀腺素片125 μg/d至今。

隨訪結(jié)果如下，2015年7月2日查正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像(PET-CT)示：甲狀腺癌右側(cè)甲狀腺全切、左側(cè)部分切除術(shù)后，左側(cè)殘存甲狀腺氟代脫氧葡萄糖(FDG)代謝未見增高。2016年1月4日甲狀腺CT(直接增強)示：甲狀腺術(shù)后改變，術(shù)后未見明顯組織影，左側(cè)殘留甲狀腺內(nèi)未見異常密度影(圖2E、F)。2016年3月15日甲狀腺功能示：FT34.05 pmol/L、FT415.31 pmol/L、TSH 1.24 mIU/L、TG 1.76 ng/ml、TgAb 358 IU/ml。隨訪結(jié)果提示患者CASTLE無復(fù)發(fā)，目前患者一般情況良好。

圖2　例2 CASTLE患者術(shù)后病理、免疫組化及隨訪CT圖

A：術(shù)后病理檢查示甲狀腺腫瘤組織被纖維組織分隔，部分腫瘤組織呈胸腺小體樣結(jié)構(gòu)(蘇木素-伊紅，×100);B：術(shù)后病理檢查示細(xì)胞界限不清，胞核深染，有異型性(蘇木素-伊紅，×400);C：免疫組化示CD5在腫瘤細(xì)胞胞漿/胞膜中呈彌漫性棕黃色顆粒狀分布(鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)法，×400);D：免疫組化示CD117在包膜呈棕黃色顆粒沉積(鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)法，×400);E：甲狀腺CT直接增強掃描冠狀面；F：甲狀腺CT直接增強掃描矢狀面，均示甲狀腺術(shù)后未見明顯組織影,左側(cè)殘留甲狀腺內(nèi)未見異常密度影

討　　論

CASTLE是發(fā)生在甲狀腺上類似胸腺上皮性腫瘤結(jié)構(gòu)的惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的0.08%。CASTLE來源于異位胸腺或鰓囊殘留組織，從下頜角到胸骨柄均可遺留異位胸腺組織，在下降過程中如殘留或退化不全可引發(fā)CASTLE[2-4]。

CASTLE臨床表現(xiàn)多樣，常表現(xiàn)為頸部腫塊，部分為氣管受壓或聲音嘶啞、隱痛感，少見為吞咽困難、呼吸困難。50%患者發(fā)現(xiàn)CASTLE時已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病史1個月至數(shù)年不等，以往報道顯示大多數(shù)CASTLE累及甲狀腺下部，可能是由于CASTLE起源于異位胸腺組織或殘留的鰓囊或毗鄰的甲狀腺，可累及周圍組織，甚至包繞氣管、食管、頸動脈鞘、甲狀旁腺等周圍重要器官組織[5]。本文2例患者與以往發(fā)現(xiàn)的CASTLE臨床表現(xiàn)相似，均以發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診，就診時例1已出現(xiàn)氣管、食管受壓，且已出現(xiàn)局部淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)轉(zhuǎn)移；例2已出現(xiàn)甲狀旁腺組織、喉返神經(jīng)受累。此病雖預(yù)后良好，但仍有少部分晚期患者會發(fā)生肺、肝和骨轉(zhuǎn)移，放射治療有效，如隨訪過程中出現(xiàn)甲狀腺區(qū)疼痛、淋巴結(jié)腫大或壓迫癥狀，應(yīng)及時復(fù)診排除復(fù)發(fā)可能。

甲狀腺腫瘤的術(shù)前診斷主要依靠超聲、發(fā)射型計算機斷層掃描(ECT)、CT、甲狀腺功能和甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查易出現(xiàn)乳頭狀癌細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，存在誤診可能，如本文例2。CASTLE的診斷依賴于病理學(xué)檢查，特別是免疫組化，典型的表現(xiàn)為CD5、CD117、P63、CK19(+)。本文2例免疫組化CD5或CD117(+)，CD5為CASTLE特異性指標(biāo)，其為胸腺來源的癌標(biāo)記物，在CASTLE和胸腺癌中CD5明顯表達(dá)于癌細(xì)胞的細(xì)胞膜。CD117是區(qū)分于其他甲狀腺腫瘤的有用指標(biāo)，有學(xué)者認(rèn)為CASTLE的CD117陽性率可達(dá)97.30%[4]。P63在CASTLE中也有廣泛表達(dá)，因此聯(lián)合檢查CD5、CD117、P63可提高CASTLE的診斷準(zhǔn)確率。

CASTLE病情進(jìn)展緩慢，主要治療手段為手術(shù)切除腫瘤加選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)并輔以放射治療，CASTLE對放射治療敏感，對化學(xué)治療作用不確定。目前的研究顯示，CASTLE是一種低度惡性并具有惰性生物學(xué)行為和良好預(yù)后的腫瘤[6-7]。甲狀腺激素替代治療將TSH抑制在正常低限或低限以下，既能補充患者術(shù)后所缺乏的甲狀腺激素，又能抑制腫瘤細(xì)胞的生長。

總之，CASTLE是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，根治性切除是治療CASTLE的主要方法[8]。影像學(xué)檢查如CT、MRI、PET-CT應(yīng)作為其術(shù)后常規(guī)隨訪的重要手段，每3個月應(yīng)行甲狀腺CT或MRI檢查。有資料顯示，甲狀腺水平較低者的療效優(yōu)于水平較高者[9]。目前本文患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但仍需要更長時間的隨訪觀察。

[1]Miyauchi A, Kuma K, Matsuzuka F, Matsubayashi S, Kobayashi A, Tamai H, Katayama S. Intrathyroid epithelial thymoma: an entity distinct from squamous cell carcinoma of the thyroid.World J Surg,1985, 9(1):128-135.

[2]Hanamura T, Ito K, Uehara T, Fukushima T, Sasaki S, Koizumi T. Chemosensitivity in carcinoma showing thymus-like differentiation: a case report and review of the literature .Thyroid, 2015, 25(8):969-972.

[3]達(dá)小萍,申健,葛麗艷.甲狀腺顯示胸腺樣分化癌臨床病理觀察.診斷病理學(xué)雜志,2015,21(5):48-50.

[4]Huang C, Wang L,Wang Y, Yang X,Li Q.Carcinoma showing thymus-like differentiation of the thyroid (CASTLE). Pathol Res Pract, 2013, 209(10):662-665.

[5]Chang S, Joo M, Kim H. Cytologic finding of thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation: a case report.Korean J Pathol, 2012, 46(3):302-305.

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[9]蒲迪,盧獻(xiàn)平,蔣寧一,梁九根,張弘,劉生.131I治療分化型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移的短期療效及影響因素.新醫(yī)學(xué),2014,45(11):746-749.

(本文編輯：洪悅民)

Thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation: a report of two cases

GuLi,WuQian,WangYueshu,QinYao,ZhangZhihong,ZhangMei.

DepartmentofEndocrinology,GaochunPeople’sHospitalofNanjing,Nanjing211300,China

Correspondingauthor,ZhangMei,E-mail:zhangmei@njmu.edu.cn

Thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation (CASTLE) is a rare malignant tumor of the thyroid. Different from other types of thyroid carcinoma, CASTLE is characterized with thymus-like differentiation, which can be confirmed by pathological and immunohistochemical examination. Surgery as the primary treatment of CASTLE combined with adjuvant radiation therapy yield high clinical efficacy and relatively favorable prognosis. Here we reported 2 cases of CASTLE with thyroid mass as the initial presentation during physical examination. One case was detected with lymph node and laryngeal recurrent nerve metastases, the other with tumors involved with parathyroid and laryngeal recurrent nerve. Two CASTLE patients underwent surgical resection of the tumors and were diagnosed by postoperative pathological and immunohistochemical examination. Postoperatively, radiation therapy and oral intake of levothyroxine were delivered. They remained physically stable during subsequent follow-up.

Thyroid carcinoma; Carcinoma showing thymus-like differentiation;

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.017

國家自然科學(xué)基金(81070622，81370939)；江蘇省六大人才高峰項目(2010-022)

211300 南京，南京市高淳人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(谷麗)；210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(吳倩，王悅舒，秦瑤，張梅)，病理科(張智泓)

，張梅，E-mail: zhangmei@njmu.edu.cn

2016-06-11)