李守娟，王麗*，胡朝霞，王磊，吳蓓，段萌，朱麗，李筠

（1.四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川成都610066；2.中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院，北京100039）

人工肝聯(lián)合涼血解毒化瘀方治療重型乙肝療效觀察

李守娟1，王麗1*，胡朝霞1，王磊1，吳蓓1，段萌1，朱麗1，李筠2

（1.四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川成都610066；2.中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院，北京100039）

目的評(píng)價(jià)人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合中藥涼血解毒化瘀方治療慢性乙型重型肝炎的療效。方法根據(jù)患者病情采用本院開(kāi)展的不同模式人工肝支持系統(tǒng)（血漿置換聯(lián)合血漿灌流、膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換、雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換、分子吸附再循環(huán)）聯(lián)合涼血解毒化瘀方治療46例慢性乙型重型肝炎，30例對(duì)照組僅給予基礎(chǔ)療法加人工肝支持系統(tǒng)治療。結(jié)果兩組患者治療后臨床癥狀、肝功能、凝血酶原活動(dòng)度、血氨明顯改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組46例患者中臨床治愈9例，顯效25例，有效6例，無(wú)效3例，死亡3例，總有效率86.96%，優(yōu)于對(duì)照組，隨訪半年存活率與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論人工肝支持系統(tǒng)是治療慢性乙型重型肝炎的有效手段，聯(lián)合涼血解毒化瘀方中西醫(yī)結(jié)合療法可提高臨床療效，降低患者病死率。

人工肝支持系統(tǒng)；重型乙肝；中西醫(yī)結(jié)合治療；涼血解毒化瘀方

〔Abstract〕Objective To evaluate of artificial liver support system combined with TCM Liangxue Jiedu Huayu Fang on chronic severe hepatitis B.M ethods According to the different patterns of patients using in our hospital to carry out artificial liver support system（plasma perfusion plasmapheresis，joint plasma exchange，double plasma bilirubin adsorption joint plasma exchange adsorption，molecular adsorption recycling）combined with Liangxue Jiedu Huayu Fang to treat 46 cases of chronic severe hepatitis B，and another 30 patients as control group were treated with basic therapy add artificial liver support system.Results After treatment，the clinical symptoms，liver function，prothrombin activity（PTA），blood ammonia of two groups were obviously improved，the treatment group was significantly better than the control group（P＜0.05）.The result of 46 patients in the treatment group was as follow：cured effect in 9 cases，obvious effect in 25 cases，effect in 6 cases，no effect in 3 cases，died in 3 cases，and the total efficiency was 86.96%，which is better than the control group.After following up for half a year，the survival rate was higher than the control group（P＜0.05）.Conclusion Artificial liver support system is an effective method for the treatment of chronic severe hepatitis B，which combined with Liangxue Jiedu Huayu Fang can improve the clinical curative effect，and reduce themortality of patient.

〔Keywords〕artificial liver support system；severe hepatitis B；combined treatment of TCM and Western medicine；Liangxue Jiedu Huayu Fang

重型肝炎是多種致病因素作用于機(jī)體導(dǎo)致肝臟發(fā)生大塊或亞大塊壞死所致的肝功能衰竭，由于其起病急驟，病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生出血、感染、繼發(fā)性腎功損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%～60%［1］。在我國(guó)，病毒性乙型肝炎是臨床常見(jiàn)的傳染病，重型肝炎的病因以乙型肝炎為主。目前，針對(duì)慢性重型肝炎國(guó)內(nèi)外尚缺乏特效的藥物和治療手段。許多研究表明人工肝支持是治療重型肝炎的有效方法，但其只能暫時(shí)替代部分肝臟功能，而中醫(yī)學(xué)重視整體觀念，辨證論治，因人而異，中醫(yī)藥在重型肝炎的治療中亦起到不可缺少的重要作用?，F(xiàn)將2012年6月至2014年12月我院住院的76例慢性乙型重型肝炎患者根據(jù)其病情使用中藥涼血解毒化瘀方和/或不同模式人工肝支持系統(tǒng)治療所取得的結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2012年6月至2014年12月住院患者76例，按治療方法不同分為對(duì)照組和治療組：治療組46例，其中男性31例，女性15例，年齡20～67歲，中位年齡43.1歲，早期30例，中期10例，晚期6例；對(duì)照組30例，其中男性21例，女性9例，年齡24～61歲，中位年齡42.5歲，15例早期，8例中期，7例晚期，兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年西安全國(guó)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)［2］。證型屬濕熱瘀黃證（主癥：身目俱黃，起病急驟，尿黃不利或自利；口苦泛惡，皮膚瘙癢，或胃脘痞滿；舌苔黃膩或舌質(zhì)紫暗，瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈增粗延長(zhǎng)。次癥：口渴但飲水不多，大便不調(diào)或秘結(jié)，皮膚瘀斑，或鼻齒衄血；脅下痞塊；少苔或舌苔薄白或薄黃，脈弦或弦滑或弦數(shù)。辨證要求：具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，脈象基本符合）。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1）參照2000年西安全國(guó)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）年齡20～67歲；（3）愿意參加本臨床研究及簽署知情同意書(shū)。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1）其它原因（包括自身免疫性、藥物性、酒精性、中毒性等）導(dǎo)致的急性肝衰竭、亞急性肝衰竭患者；（2）合并HIV、甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染者；（3）近3月內(nèi)曾參加其他臨床實(shí)驗(yàn)者或依從性差，不能保證完成本研究方案者；（4）入組時(shí)即合并I型肝腎綜合征、肝性腦病、嚴(yán)重感染（包括深部真菌感染、2個(gè)部位以上感染、感染性休克等）、消化道大出血等。

1.3治療方法

1.3.1一般治療兩組均給予綜合內(nèi)科治療，包括臥床休息，靜脈滴注多烯磷脂酰膽堿、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、復(fù)方甘草酸苷、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、前列地爾等保肝及人血白蛋白等支持治療，有抗病毒治療指征者根據(jù)病毒載量及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)加用恩替卡韋、阿德福韋酯、替比夫定或拉米夫定治療，同時(shí)據(jù)病情聯(lián)合不同模式人工肝治療。

1.3.2人工肝治療在持續(xù)空氣消毒的人工肝治療室內(nèi)，心電監(jiān)護(hù)下行股靜脈穿刺置入股靜脈雙腔管建立體外循環(huán)，治療過(guò)程中使用低分子肝素抗凝，根據(jù)患者凝血時(shí)間、體重、跨膜壓、分漿流速及治療時(shí)間調(diào)整其劑量，治療方式包括：血漿置換聯(lián)合血漿灌流、膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換、雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換：使用德國(guó)貝朗Dia Pact CRRT機(jī)，采用BS330血漿膽紅素吸附器（珠海健帆生物科技股份有限公司）和大分子樹(shù)脂330 HA型灌流器（廣東麗珠醫(yī)用生物），治療過(guò)程血流量100～130 ml/min，時(shí)間2-3 h［3］，每次置換血漿量1 000～1 500 mL［4-5］，在置換血漿前常規(guī)應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣及地塞米松靜注，預(yù)防過(guò)敏等不良反應(yīng)；分子吸附再循環(huán)：MARS人工肝由德國(guó)貝朗Dia Pact CRRT血液透析機(jī)與GAMBRO Lundia AB Box 10101 MARS人工肝主機(jī)（MARS Monitor 1TC）組成，由透析機(jī)驅(qū)動(dòng)體外循環(huán)，血液首先以150 ml/min流經(jīng)不能透過(guò)白蛋白的MARS膜（內(nèi)含20%人血白蛋白600 mL透析液），在MARS主機(jī)驅(qū)動(dòng)下與白蛋白結(jié)合毒素相結(jié)合，之后流經(jīng)血液透析器的透析膜并經(jīng)碳酸氫鹽緩沖液透析（此過(guò)程由透析機(jī)完成），最后再流過(guò)活性碳吸附粒（Dia MARS AC250）和陰離子交換吸附粒（Dia MARS IE250），每次治療6～8 h。每例患者接受治療1-2次/周，平均間隔3～4 d，若治療結(jié)束后3 d患者復(fù)查肝功總膽紅素低于正常值高限10倍，即停用人工肝治療，繼續(xù)上述中西醫(yī)藥物治療。

1.3.3中醫(yī)治療涼血解毒化瘀方藥物組成：赤芍60～150 g，丹參30 g，炒白術(shù)30 g，茵陳30～90 g，梔子9～12 g，白花蛇舌草20～30 g，豨薟草30～45 g，茜草30～45 g，白及15 g，每日1劑，水煎至250～300 mL，分兩次溫服，隨癥加減：惡心嘔吐者，加竹茹、陳皮、姜半夏；高度腹脹者，加萊菔子、沉香；食欲不振者，加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金；腹瀉便溏者，加炒薏苡仁、豬苓；口苦、脅痛者，加川楝子、郁金；痰濕重、舌苔膩者，加陳皮、砂仁；皮膚瘙癢者，加秦艽；失眠者，加酸棗仁、合歡花；鼻齒衄血者或肌膚瘀點(diǎn)、瘀斑者，加紫草、白茅根；五心煩熱者，加女貞子、旱蓮草。治療期觀察8周。

1.4觀察指標(biāo)

兩組治療前后患者癥狀、體征、肝功能、PT、PTA、血漿氨（NH3），隨訪治療結(jié)束后半年患者存活情況。血漿氨及各項(xiàng)肝功指標(biāo)，包括總膽紅素（TB）、總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）采用Labospect 008全自動(dòng)生化分析儀和邁克生物生化試劑檢測(cè)，凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）由Sysmex CS-2000血凝儀及武漢中太生物技術(shù)有限公司血凝試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1.5療效判斷

（1）臨床治愈：癥狀、體征消失，肝功能基本恢復(fù)正常，PTA≥70%；（2）顯效：臨床癥狀明顯緩解或消失，ALT、AST＜正常3倍，黃疸下降，治療后TB≤85umol/L，PTA≥40%。（3）有效：臨床癥狀緩解，ALT、AST≤正常3倍，黃疸下降，TB下降超過(guò)治療前50%，PTA較治療前升高，但未達(dá)到40%；（4）無(wú)效或死亡：治療結(jié)束后患者臨床癥狀無(wú)緩解，TB無(wú)下降、PTA無(wú)上升甚至加重，或患者病情繼續(xù)進(jìn)展、自動(dòng)出院或死亡。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1臨床癥狀及體征變化

76例患者中有40例治療組及20例對(duì)照組患者經(jīng)治療后癥狀有明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，食欲增加，乏力、腹脹緩解，黃疸消退明顯。

2.2兩組患者治療前后肝功能變化

人工肝聯(lián)合中藥涼血解毒化瘀方治療后，治療組患者肝功能TB、ALT、AST、TBA較治療前呈不同程度下降，ALB升高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CHE升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組治療前后除CHE外各項(xiàng)指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較（除ALB、CHE外）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者治療前后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者治療前后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別例數(shù)對(duì)照組20治療組治療前治療后治療前治療后40 ALT（U/L）317.45±283.27 61.65±23.81* 302.23±283.36 39.45±13.72*△AST（U/L）214.05±197.07 70.55±50.68* 229.98±210.49 48.65±38.03*△ALB（g/L）30.45±3.54 34.22±5.25* 30.63±3.86 34.44±6.09* TB（μmol/L）319.32±97.24 97.59±65.27* 335.73±117.91 75.29±57.46*△TBA（μmol/L）242.27±60.05 79.85±46.78* 234.99±68.72 45.77±20.56*△CHE（U/L）137.45±37.89 135.55±52.47 139.63±42.56 146.70±43.86

2.3兩組患者治療前后凝血、血漿氨變化

人工肝聯(lián)合中藥涼血解毒化瘀方治療后，治療組患者PT縮短，PTA升高，NH3較治療前降低（P＜0.05）。兩組間治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組患者治療前后血漿氨、凝血指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者治療前后血漿氨、凝血指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

* *△

2.4療效分析

46例治療組中，臨床癥狀完全改善，經(jīng)進(jìn)一步治療肝功能等指標(biāo)基本恢復(fù)正常9例，占19.57%，顯效25例，占62.5%，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血清膽紅素下降50%以上6例，占15.0%，臨床癥狀未見(jiàn)緩解，無(wú)效3例，死亡3例，總有效率86.96%。治療組中40例患者在治療結(jié)束后半年隨訪均存活。對(duì)照組30例中，肝功能基本恢復(fù)正常4例，占13.3%，顯效11例，占36.67%，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血清膽紅素下降50%以上5例，占16.67%，臨床癥狀未見(jiàn)緩解，無(wú)效3例，死亡7例，總有效率66.67%。對(duì)照組中20例患者在治療結(jié)束后半年隨訪均存活。兩組患者總有效率及存活率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3　討論

我國(guó)重型肝炎的主要類型是慢性乙型重型肝炎，其是在慢性乙肝病毒攜帶、慢性乙型肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的重型肝炎/肝衰竭［6］，其以臨床發(fā)病率高、病情危重、死亡率高、預(yù)后差為特點(diǎn)。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)史籍中并無(wú)重型肝炎病名記載，根據(jù)臨床癥狀可歸為“急黃、瘟黃、肝瘟”的病證范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，治療難度大。我國(guó)名老中醫(yī)教授諶寧生等［7］認(rèn)為本病病因病機(jī)為毒瘀膠結(jié)，毒為致病之因，瘀為病變之本，治療關(guān)鍵應(yīng)重在解毒，貴在化瘀。中醫(yī)肝病專家關(guān)幼波教授提出其重要治則“治黃需解毒，毒解黃易除；治黃必治血，血行黃易卻；治黃要治痰，痰化黃易散”［8］。因此，重型肝炎/肝衰竭的主要病因是濕熱（毒），血瘀為慢性重型肝炎/肝衰竭的病理組成［9］。

目前，肝衰竭的基本治療方法有內(nèi)科綜合治療、人工肝支持治療和肝臟移植。肝移植由于肝源短缺、費(fèi)用昂貴、免疫排斥等因素限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)人工肝支持系統(tǒng)被證明可作為重型肝炎的有效治療手段［10］。它利用血液凈化技術(shù)通過(guò)清除內(nèi)毒素、膽紅素、血氨等各種有毒物質(zhì)，補(bǔ)充白蛋白、凝血因子及免疫活性物質(zhì)，改善重型肝炎患者的癥狀，暫時(shí)部分替代肝臟的代謝、解毒和合成功能，幫助病人渡過(guò)危險(xiǎn)期，并為進(jìn)一步的治療贏得時(shí)間。非生物型人工肝模式目前主要包括血漿置換、血液（漿）灌流、血液透析、血液濾過(guò)及分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)等，隨著人工肝技術(shù)的不斷成熟和治療的不斷深入，根據(jù)人工肝治療清除毒素的特點(diǎn)及患者的病情、治療的側(cè)重點(diǎn)，在單一人工肝治療的基礎(chǔ)上，臨床不斷發(fā)展到兩種模式的聯(lián)合或交替治療的方法。中醫(yī)藥在重型肝炎的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，但由于本病病情復(fù)雜危重，療效有限。適當(dāng)運(yùn)用西醫(yī)近年來(lái)對(duì)重型肝炎研究的成果，在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上辨證用藥，發(fā)揮中醫(yī)藥治療重型肝炎的積極作用是醫(yī)學(xué)界的一項(xiàng)重要課題。中西醫(yī)結(jié)合治療重型肝炎療效顯著，能降低病死率［11］。本研究通過(guò)對(duì)46例重型乙型肝炎患者根據(jù)其病情特點(diǎn)采用不同模式人工肝支持系統(tǒng)（血漿置換聯(lián)合血漿灌流、膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換、雙重血漿吸附聯(lián)合血漿置換、分子吸附再循環(huán)）聯(lián)合中藥涼血解毒化瘀方治療8周，患者肝功ALT、AST、TB、TBA分別從治療前（302.23±283.36）、（229.98± 210.49）、（335.73±117.91）、（234.99±68.72）降至治療后（39.45±13.72）、（48.65±38.03）、（75.29±57.46）、（45.77±20.56），ALB從治療前（30.63±3.86）上升至治療后（34.44±6.09），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CHE較治療前有所升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），血漿氨從治療前（92.35±19.81）μmol/L降至治療后（54.18±16.02）μmol/L（P＜0.05），表明患者肝功較治療前明顯好轉(zhuǎn)，解毒功能增強(qiáng)，療效優(yōu)于對(duì)照組。

肝臟在凝血機(jī)制中占有極其重要的地位，凝血因子合成能力反映了肝細(xì)胞的功能狀態(tài)。凝血時(shí)間被認(rèn)為是判斷重型肝炎預(yù)后的重要因素［12］。我國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)凝血酶原活動(dòng)度是慢性重型肝炎患者早期預(yù)警及判斷預(yù)后的一種較敏感的指標(biāo)［13］。在人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合中藥涼血解毒化瘀方治療后PT由治療前（23.76±7.15）s縮短至治療后（16.47±4.02）s，PTA由（31.37±7.21）%上升至（58.06±17.14）%，改善了凝血功能（P＜0.05），治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)86.96%，除6例晚期患者中3例無(wú)效、3例死亡外，30例早期患者及10例中期患者在治療結(jié)束后半年的隨訪中均存活，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究涼血解毒化瘀方中重用赤芍，清熱涼血，配伍丹參、茜草、白芨活血止血，使血脈通，瘀散結(jié)消，血不妄行，茵陳入脾胃肝膽經(jīng)，功專利濕退黃，配伍桅子利濕退黃、瀉火解毒，白花蛇舌草清熱解毒，豨薟草祛濕解毒，白術(shù)益氣健脾化而統(tǒng)血攝血，總體方劑以清熱解毒、涼血化瘀、利濕退黃為主，兼以益氣健脾，切中病因病機(jī)，搓其邪勢(shì)，治其根本，防其傳變，聯(lián)合人工肝治療，發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，對(duì)治療早期及中期重型乙型肝炎均取得較好療效，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（本文編輯李杰）

Clinical Observation of Artificial Liver Combined w ith Liangxue Jiedu Huayu Fang on Treatm ent of Severe Hepatitis B

LI Shoujuan1，WANG Li1*，HU Zhaoxia1，WANG Lei1，WU Bei1，DUAN Meng1，ZHU Li1，LI Jun2
（1.Public Health Center of Chengdu，Sichuan，Chengdu 610066，China；2.302 Military Hospital of China，Beijing 100039，China）

R256

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.06.006

2015-09-09

國(guó)家科技重大專項(xiàng)“艾滋病和病毒性肝炎”等重大傳染病防治（2012ZX10005-005）。

李守娟，女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：病毒性肝炎中醫(yī)藥防治。

*王麗，女，主任醫(yī)師，Email：648797712@qq.com。