康博士：

我是一名退休工程師，今年63歲。6年前出現(xiàn)心慌不適，發(fā)作時每分鐘心跳可達一百七八十次。當時做了檢查，是房顫。一開始吃心律平，效果挺好，但2年后逐漸變差，醫(yī)生就給我換了可達龍，發(fā)作次數(shù)比以前少了?？?年前可達龍又沒效果了，而且還查出甲狀腺有問題，房顫也不停地發(fā)作，心跳沒有規(guī)律過。1年前我做了房顫的消融手術，可術后1個月又出現(xiàn)房顫了，像剛開始的時候一樣，發(fā)發(fā)停停。請問，像我這種情況，手術算有效嗎？還需要做第二次嗎？

江蘇 素玉

素玉讀者：

現(xiàn)請上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科主任、教授、博士生導師李毅剛為您解答如下：

您所描述的病情，是我們臨床上常見的情況。首先說您的病因，房顫的病因常見的有冠心病、風濕性心臟病和甲亢等，但有的時候并不能明確房顫的病因，稱為特發(fā)性房顫。

對于治療，從您的描述中我認為漏掉了一個最重要的藥物——華法林。房顫病人特別是持續(xù)性房顫，很容易發(fā)生血栓栓塞事件，如腦梗、下肢動脈栓塞等，預防其發(fā)生最好的藥物是華法林。但由于該藥用起來比較麻煩，有一定的出血風險，所以使用率不高，但我建議您現(xiàn)在還是要用。

關于消融手術的問題，我認為應該是有效的。當然最理想的是做完手術從此就不發(fā)病了。有的時候，我們把像您這種持續(xù)性房顫消融完以后變?yōu)殛嚢l(fā)性房顫或是房撲的情況，稱為向正常心律過渡的橋梁?？傊款澔颊呱漕l消融術第一次手術成功率為60%～70%，第二次手術后成功率達到80%～90%，像您這種特發(fā)性房顫，比器質(zhì)性房顫的成功率更高。至于您為什么要做第二次，可能有以下四個原因：

第一，目前我們治療房顫的主流術式是針對肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不是或并不僅僅是肺靜脈，上腔靜脈、冠狀靜脈竇、界嵴等心臟其他部位都有可能觸發(fā)房顫。所以首次消融時可能不一定能發(fā)現(xiàn)此種來源的病灶，二次消融時對此消融才能達到根治目的。

第二，干預肺靜脈的術式目前國內(nèi)廣泛采用的是三維標測系統(tǒng)指導下的環(huán)肺靜脈線性隔離術，即以解剖為基礎的消融模式。雖然手術過程中，肺靜脈隔離的成功率相當高，通常要達到95%以上，但術后肺靜脈與左心房之間電傳導恢復十分常見，這是房顫復發(fā)的最常見原因。針對這部分患者，就有必要行二次消融，查遺補缺。通常來講，這部分患者的二次消融要較第一次簡單，因為第一次的大部分消融位點都是有效的，只需要將恢復傳導的缺口補上即可。

第三，一般房顫的二次消融必須在3個月或半年以后才能做。因為部分房顫患者消融術后1個月內(nèi)復發(fā)，甚至出現(xiàn)發(fā)作頻繁的“房顫風暴”現(xiàn)象，而在長期隨訪過程中房顫卻逐漸消失。這種術后有早期復發(fā)，而后不再發(fā)作的稱為延期治愈。國外有報道肺靜脈電隔離術后20%～30%的患者出現(xiàn)延遲治愈。所以，很多電生理中心將房顫消融術后3個月稱為觀察期，常規(guī)給予抗心律失常藥物，而一般對于3～6個月后仍存在的房顫發(fā)作才考慮再次消融，以避免那些有可能延期治愈的患者經(jīng)受二次手術的風險及痛苦。

第四，對于慢性房顫患者來講，二次消融則是比較常見的，甚至國內(nèi)有專家提出慢性房顫患者平均要經(jīng)過兩次消融才能治愈。因為慢性房顫機制十分復雜，肺靜脈只是其觸發(fā)以及維持的一部分，防治慢性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學機制及觸發(fā)灶。

概括而言，我建議您服用華法林，INR維持在2～3之間，不管做不做第二次射頻消融都要吃，當然，如果二次消融成功后，以后可慢慢停用。至于第二次消融，我也建議您做。一般來講，第二次手術相對第一次要簡單。

康博士