唐　琪,靳英輝,孫文茜,謝雨露,魏洪悅

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2012年—2015年國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價及Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量評價

唐琪,靳英輝,孫文茜,謝雨露,魏洪悅

[目的]評價2012年—2015年國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價及Meta分析方法學(xué)質(zhì)量，以期規(guī)范研究過程。[方法]計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫等查找國內(nèi)所有護(hù)理期刊中系統(tǒng)評價及Meta分析的文獻(xiàn)，由2位評價者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，并采用AMSTAR評價量表對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價與交叉核對，如遇分歧討論解決。[結(jié)果]共納入223篇文獻(xiàn)，2014年發(fā)表的系統(tǒng)評價最多，總體趨勢不斷增加；多學(xué)科合作的研究相對于單學(xué)科合作的研究的系統(tǒng)評價呈現(xiàn)出更好的方法學(xué)質(zhì)量；納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量存在的主要問題有無前期設(shè)計方案、文獻(xiàn)檢索不全面、未重視評估發(fā)表偏移、未注明相關(guān)利益沖突。[結(jié)論]研究結(jié)果顯示護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量仍存在問題，需進(jìn)一步規(guī)范和提高。

護(hù)理領(lǐng)域；系統(tǒng)評價；方法學(xué)質(zhì)量評價

系統(tǒng)評價旨在收集所有符合預(yù)定納入標(biāo)準(zhǔn)的研究證據(jù)并進(jìn)行整理評價來回答某一具體的研究問題，其采用明確、系統(tǒng)的方法降低偏倚，提供更為可靠的結(jié)果，促進(jìn)決策[1]。近年來循證護(hù)理在我國護(hù)理領(lǐng)域迅速推廣和發(fā)展，而系統(tǒng)評價作為循證醫(yī)學(xué)中高質(zhì)量證據(jù)的來源，能夠為醫(yī)務(wù)工作者提供重要信息，對指導(dǎo)臨床實踐具有重要意義[2]。雖然國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價及Meta分析文獻(xiàn)數(shù)量逐年遞增[3]，但其研究質(zhì)量良莠不齊[4-5]。系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量是質(zhì)量評價的核心，它是指系統(tǒng)評價及其過程中能否遵循科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、有效控制混雜與偏倚，使結(jié)果達(dá)到真實可靠的程度[6]。低質(zhì)量的系統(tǒng)評價可能產(chǎn)生誤導(dǎo)臨床決策的錯誤結(jié)論，故對于系統(tǒng)評價的再評價意義重大。一種評估系統(tǒng)評價的測量工具(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR)量表是用于評價系統(tǒng)評價文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量的公認(rèn)量表，包括11個條目，其條目形成綜合了Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire(OQAQ)的10個條目、Sack’s Quality Assessment Checklist(SQAC)的24個條目，并考慮了文種偏移、發(fā)表偏移和灰色文獻(xiàn)，被眾多組織機(jī)構(gòu)推薦為評價方法學(xué)質(zhì)量的首選工具，具有較好的信度和實用性[7-8]。本研究旨在采用AMSTAR評價量表綜合評價國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價及Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量，揭示其中存在的問題，規(guī)范研究過程，促進(jìn)國內(nèi)循證護(hù)理的發(fā)展。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①考慮到本研究團(tuán)隊已對2011年12月以前的國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價及Meta分析的文獻(xiàn)進(jìn)行了方法學(xué)質(zhì)量評價，故本研究最終納入2011年12月之后的相關(guān)文獻(xiàn)。②本研究納入文獻(xiàn)特指由護(hù)理人員進(jìn)行立題、研究和撰寫的相關(guān)文章。 ③查找和篩選由護(hù)理人員撰寫和發(fā)表的有關(guān)護(hù)理領(lǐng)域的系統(tǒng)評價及Meta分析，檢索時限均為建庫到2015年3月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①原始研究;②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);③僅介紹系統(tǒng)評價和Meta分析理論的文獻(xiàn);④系統(tǒng)評價評述性或方法學(xué)研究文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫等查找國內(nèi)所有護(hù)理期刊中系統(tǒng)評價及Meta分析的文獻(xiàn)，并補充檢索5本循證專業(yè)雜志《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》《中國循證兒科雜志》《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》《循證醫(yī)學(xué)》及《循證護(hù)理》。檢索式為：Meta分析OR系統(tǒng)評價OR薈萃分析OR匯總分析。

1.3文獻(xiàn)篩選由2位評價者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)。通過閱讀所有文獻(xiàn)的題目和摘要，經(jīng)過計算機(jī)及人工去重，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然后逐一閱讀全文以最后確定。重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，以公開發(fā)表并經(jīng)同行審議的期刊論文為準(zhǔn)。

1.4質(zhì)量評價運用Excel 2003軟件建立資料提取表格，提取文獻(xiàn)發(fā)表年份、作者數(shù)量、是否具有基金項目等一般情況，以及AMSTAR量表的各條目內(nèi)容。根據(jù)AMSTAR標(biāo)準(zhǔn)，評價納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，各條目被評為“完全報告”計1.0分，“部分報告”計0.5分，“未報告”計為0分，總分11分。如對于是否廣泛全面的文獻(xiàn)檢索這一條目，文章檢索了中文和英文兩個數(shù)據(jù)庫以上的評為“完全報告”，只檢索了中文或英文的兩個數(shù)據(jù)庫以下的評為“部分報告”，一個數(shù)據(jù)庫都沒檢索的評為“未報告”。得分0分～4分者為低質(zhì)量，5分～8分者為中等質(zhì)量，9分～11分者為高質(zhì)量。本研究考慮到不同因素對于方法學(xué)質(zhì)量的影響不同，建立假設(shè)，即作者數(shù)、基金支持、機(jī)構(gòu)類型、年份諸因素影響方法學(xué)質(zhì)量，故進(jìn)行相關(guān)驗證。

在數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價前，對相關(guān)人員進(jìn)行AMSTAR量表的培訓(xùn)與評價，并討論其過程中可能遇到的問題，使得對評價達(dá)到一致性認(rèn)可后再進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價過程由2人獨立完成，并交叉核對，遇到不一致之處討論分析或向第3位研究者咨詢達(dá)成一致。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析將提取結(jié)果和評價結(jié)果輸入Excel表格中，統(tǒng)計AMSTAR量表的條目百分率并計算關(guān)鍵條目所占百分比。使用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括獨立樣本t檢驗、單因素方差分析，分析相關(guān)因素對評價結(jié)果的影響。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果按照檢索策略初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1 748篇，利用EndNote軟件去除重復(fù)的文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及作者信息，對文獻(xiàn)納入排除后剩275篇。去除2011年12月之前的文獻(xiàn)，經(jīng)過閱讀全文和研究者討論，最終納入223篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)的基本情況2012年—2015國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價文獻(xiàn)年度發(fā)表情況：2012年 39篇，2013年 62篇，2014年 116篇，2015年6篇。所納入的文獻(xiàn)中2014年發(fā)表的系統(tǒng)評價最多，總體趨勢不斷增加。在條目符合度方面無1篇文章完全符合條目要求。符合程度好的條目是條目11“相關(guān)利益是否沖突”(100.0%)和條目2“研究篩選和資料是否具有可重復(fù)性”(91.5%)，

條目6“是否提供納入研究的特征”(83.5%)次之。AMSTAR量表得分為3.5分～10.0分(7.31分±1.17分)，高質(zhì)量的有17篇，中等質(zhì)量的有197篇，低質(zhì)量的9篇。見表1。

表1　223篇系統(tǒng)評價及Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果　篇(%)

2.3系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量影響因素分析

2.3.1作者人數(shù)在作者數(shù)≤2人的系統(tǒng)評價報告總體評分(7.12±1.28)分與作者數(shù)≥3人的系統(tǒng)評價報告總體評分(7.36±1.14)分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.22)，目前還未顯示作者數(shù)目對于系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量有影響。見表2、圖2。

2.3.2基金支持因素有基金支持的系統(tǒng)評價報告總體評分(7.31±1.23)分與無基金支持的系統(tǒng)評價報告總體評分(7.32±1.15)分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.73)，表明是否有基金支持不影響系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評分的高低。見表2、圖2。

2.3.3學(xué)科合作因素單學(xué)科合作的系統(tǒng)評價報告總體評分(7.18±1.27)分與多學(xué)科合作的系統(tǒng)評價報告總體評分(7.56±0.92)分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)，表明多學(xué)科合作的研究相對于單學(xué)科合作的研究的系統(tǒng)評價呈現(xiàn)出更好的方法學(xué)質(zhì)量。見表2、圖2。

2.3.4年份因素不同年份之間的方法學(xué)質(zhì)量評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.41)，目前還未顯示年份的不同對于系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量有影響。

表2　不同分層因素對AMSTAR方法學(xué)質(zhì)量評價

圖2　作者數(shù)、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、基金支持對系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量的影響

3　討論

本研究顯示近4年來國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)表數(shù)量呈逐漸增加的趨勢，可見系統(tǒng)評價的方法已逐漸被護(hù)理領(lǐng)域所應(yīng)用，但其方法學(xué)質(zhì)量仍值得規(guī)范與提高。

3.1納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價系統(tǒng)評價極其重視方法學(xué)和研究過程的嚴(yán)謹(jǐn)性。本文納入的系統(tǒng)評價AMSTAR評分從3.5分到10.0分不等，大多數(shù)集中在7.0分～8.0分，屬于中等質(zhì)量的文獻(xiàn)，高質(zhì)量文獻(xiàn)的數(shù)目仍舊較少。經(jīng)調(diào)查，2012年—2015年護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量存在的主要問題有：無前期設(shè)計方案、文獻(xiàn)檢索不全面、未重視評估發(fā)表偏移、未注明相關(guān)利益沖突。①Cochrane Handbook推薦在納入研究之前提前發(fā)表該系統(tǒng)評價的計劃書，前期設(shè)計計劃書并發(fā)表可有效減少系統(tǒng)評價者主觀上的偏倚，促進(jìn)評價方法的透明度，減少重復(fù)評價的可能性，允許同行評審其方法，同時閱讀者可通過注冊號方便地判斷其前期是否制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠媱?，了解該系統(tǒng)評價的過程[1]。但我國護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)的系統(tǒng)評價都沒有提供前期設(shè)計方案。②系統(tǒng)評價應(yīng)無偏倚地、全面地納入所有相關(guān)研究，選擇合理的檢索途徑并制定全面的檢索策略，對提高文獻(xiàn)查全率和查準(zhǔn)率是十分必要的。除數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻(xiàn)，會議文獻(xiàn)以及灰色文獻(xiàn)也是系統(tǒng)評價納入研究報告中的重要來源，同時要將指南、已納入或排除研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步進(jìn)行檢索[1]。本研究顯示，42.9%的系統(tǒng)評價檢索了2個以上的數(shù)據(jù)庫并采用了主題檢索合并自由檢索的方法，57.1%的系統(tǒng)評價檢索策略不全面，只檢索了中文數(shù)據(jù)庫或檢索2個以下的數(shù)據(jù)庫。并且僅有19.6%的系統(tǒng)評價將灰色文獻(xiàn)、語言限制等考慮到納入標(biāo)準(zhǔn)中，上述情況極有可能導(dǎo)致文獻(xiàn)納入不全并導(dǎo)致發(fā)表偏倚的發(fā)生。本研究中只有33.5%評估了發(fā)表偏倚。評估發(fā)表偏倚的主要方法為漏斗圖分析法，還有一些應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行判斷，如Egger回歸法等。可見我國大部分的護(hù)理研究者并未認(rèn)識到發(fā)表偏倚的重要性，系統(tǒng)評價中如沒有評估發(fā)表偏倚將很大程度上的影響結(jié)論的證據(jù)強度并且使得讀者難以評估該系統(tǒng)評價中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并導(dǎo)致證據(jù)使用者無法進(jìn)行系統(tǒng)評價的證據(jù)質(zhì)量評價，因GRADE評價系統(tǒng)中“發(fā)表偏倚”是證據(jù)體降級因素之一。③系統(tǒng)評價應(yīng)注重將科學(xué)性納入到結(jié)論推導(dǎo)中。大多數(shù)的系統(tǒng)評價研究者們在結(jié)論推導(dǎo)的過程中并未充分考慮到原始研究的數(shù)量、質(zhì)量、樣本量的大小、原始研究樣本的基線特征等因素，而是僅根據(jù)森林圖的總效應(yīng)值給出結(jié)論。原始文獻(xiàn)質(zhì)量的高低、檢索文獻(xiàn)是否全面等因素直接影響結(jié)論的科學(xué)性，如盲目地根據(jù)合成結(jié)果下結(jié)論則其結(jié)論可能是有誤導(dǎo)性的。因此研究者們在結(jié)論推導(dǎo)時應(yīng)充分考慮以上因素，客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仃愂鲅芯拷Y(jié)果并做出合理的推論，不要急于做出結(jié)果判斷。④系統(tǒng)評價應(yīng)排除相關(guān)利益的沖突，保證系統(tǒng)評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。雖然部分文獻(xiàn)陳述了基金支持項目，但無一篇文獻(xiàn)聲明是否存在利益沖突，即如何在研究過程中規(guī)避利益方對研究結(jié)果的影響。另外，也可能因為研究在此方面的報告學(xué)不佳導(dǎo)致低估此項評價結(jié)果。

3.2納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量影響因素分析本研究顯示多學(xué)科合作更有利于提高系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量，完整的系統(tǒng)評價研究者團(tuán)隊?wèi)?yīng)多元化，包括循證護(hù)理方面的研究者，公共衛(wèi)生方面的研究者，學(xué)校的護(hù)理研究者以及醫(yī)院臨床的護(hù)理研究者等。這樣的團(tuán)隊使得在系統(tǒng)評價的過程中所涉及的各個學(xué)科的知識較為全面，評價出的質(zhì)量更高，有利于提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.3對于今后研究的建議①應(yīng)重視文獻(xiàn)納入的全面性，運用有效的檢索策略，提高文獻(xiàn)的查重率和查準(zhǔn)率；②建議開展我國系統(tǒng)評價的注冊平臺，研究者們提供前期設(shè)計方案，進(jìn)一步提高系統(tǒng)評價文獻(xiàn)的質(zhì)量；③建議系統(tǒng)評價研究者在進(jìn)行結(jié)果闡釋時綜合分析原始研究的數(shù)量、質(zhì)量、樣本量的大小、原始研究樣本的基線特征等因素對于結(jié)果的影響，并詳細(xì)報道以方便證據(jù)使用者分析、借鑒及應(yīng)用；④提倡多學(xué)科團(tuán)隊合作。

綜上所述，本研究采用AMSTAR評價量表對于2012年—2015年護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)進(jìn)行了方法學(xué)質(zhì)量評價。研究結(jié)果顯示護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)質(zhì)量仍需提高，建議我國護(hù)理研究者們不斷更新系統(tǒng)評價的相關(guān)知識并且采取多學(xué)科合作的形式研究，以利于我國循證護(hù)理的不斷發(fā)展。

[1]Higgins JPT，Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[DB/OL].[updated March 2011].[2015-09-02].http:www.The Cochrane Collaboration，2011.Available from www.cochrane-handbook.org.

[2]Shea BJ，Hamel C，Wells GA，etal.AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews[J].J Clin Epidemiol，2009，62(10)：1013-1020.

[3]周西，李領(lǐng)俠，馬淑霞,等.Meta分析法在我國護(hù)理科研中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(3)：77-79.

[4]趙夢遐，王惠連，朱利敏.我國護(hù)理期刊有關(guān)隨機(jī)對照試驗系統(tǒng)評價的論文書寫質(zhì)量評價[J].護(hù)理學(xué)報，2011，18(9A)：8-12.

[5]熊艷.國內(nèi)護(hù)理系統(tǒng)評價/ Meta分析的報告質(zhì)量分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(12)：80-82.

[6]胡丹,康德英,吳宇俠,等.國內(nèi)發(fā)表的中藥相關(guān)系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,31(3):402-406.

[7]Oxman AD,Schunemann HJ,Frethein A.Improving the use of research evidence in guideline development,synthesis and presentation of evidence[J].Health Res Policy Syst,2006(4):20.

[8]熊俊,杜元灝.系統(tǒng)評價/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量評價工具[G]//2010年中國針灸學(xué)會腦病專業(yè)委員會、中國針灸學(xué)會循證針灸專業(yè)委員會學(xué)術(shù)大會論文集.中國針灸學(xué)會循證針灸專業(yè)委員會、中國針灸學(xué)會腦病專業(yè)委員會.成都：中國針灸學(xué)會循證針灸專業(yè)委員會、中國針灸學(xué)會腦病專業(yè)委員會,2010:5.

(本文編輯孫玉梅)

Quality assessment on methodology of Meta analysis and system evaluation in field of nursing care from 2012 to 2015 in China

Tang Qi,Jin Yinghui,Sun Wenqian,et al

(Nursing College of Tianjin Medicine University,Tianjin 300193 China)

唐琪,本科，單位：300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；靳英輝(通訊作者)、孫文茜、謝雨露、魏洪悅單位:300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.042

1009-6493(2016)10A-3578-04

2015-10-17;

2016-07-22)

引用信息唐琪，靳英輝，孫文茜，等.2012年—2015年國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價及Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量評價[J].護(hù)理研究,2016,30(10A):3578-3581.