韋華清，林月雙，陸志莉，陸　蝶，姚冬梅，陳小娟

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經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿失禁病人提肛肌訓練時機的探討

韋華清，林月雙，陸志莉，陸蝶，姚冬梅，陳小娟

[目的]探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿失禁病人提肛肌訓練的時機。[方法]將150例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的前列腺增生癥病人隨機分為觀察組和對照組各75例，觀察組在術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)尿失禁時指導提肛肌訓練；對照組從術(shù)前3 d、術(shù)日、術(shù)后留置尿管期間均訓練提肛肌，拔除尿管后出現(xiàn)尿失禁的病人則繼續(xù)訓練提肛肌，兩組均觀察至拔尿管后的第90天為止。比較兩組病人留置尿管期間并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后拔尿管當日暫時性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時間。[結(jié)果]對照組術(shù)后帶尿管期間病人膀胱痙攣、血尿發(fā)生率分別為40%和36%，明顯高于觀察組的16%和14%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組病人術(shù)后拔尿管當日暫時性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。[結(jié)論]前列腺增生病人行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后，訓練提肛肌治療暫時性尿失禁時機以拔除尿管當日發(fā)生尿失禁時為宜。

前列腺增生癥；前列腺電切術(shù)；提肛肌訓練；尿失禁

前列腺電切術(shù)(TURP)后早期尿失禁的發(fā)生率可達19%[1]，術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)壓力性或急迫性尿失禁，持續(xù)時間長短不一，嚴重影響病人身心健康及術(shù)后生活質(zhì)量。文獻報道，術(shù)前、術(shù)后提肛肌訓練，能顯著降低病人TURP術(shù)后尿失禁的發(fā)生概率及有效縮短尿失禁的持續(xù)時間[2]。但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置尿管期間訓練提肛肌，可增加病人膀胱痙攣及血尿的發(fā)生，因此，對TURP術(shù)后提肛肌訓練的時機進行對比研究，旨在探討TURP術(shù)后提肛肌訓練最佳時機。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月—2015年12月在本院泌尿外科住院行TURP術(shù)的150例前列腺增生癥(BPH)病人為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各75例，年齡40歲～74歲(67.63歲±5.84歲)，能配合治療的病人，并征得病人知情同意。入選標準：術(shù)前行尿動力學檢查，排除耐受尿失禁及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無下尿道外傷史，根據(jù)國際前列腺癥狀評分，其中中度者(8分～19分)120例、重度者(≥20分)30例。均為同一水平主刀醫(yī)生為病人在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)中未損傷遠端尿道括約肌，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗2 d～3 d,術(shù)后留置導尿管5 d～8 d，術(shù)后無尿路感染，拔除尿管后無肉眼血尿，未使用其他干預(yù)措施處理尿失禁。排除標準：年齡≥75歲者，精神病者，真性尿失禁者，尿道狹窄及梗阻者，伴有神經(jīng)源性膀胱等器質(zhì)性排尿功能障礙者，不能堅持提肛肌訓練或拒絕復查者。訓練中止標準：在提肛肌訓練過程中，如果出現(xiàn)大量肉眼血尿或繼發(fā)尿路感染立即中止訓練。兩組病人的病情、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法選擇具有3年以上泌尿外科護理經(jīng)驗的2名護師，經(jīng)過提肛肌訓練、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評分的專項培訓考核后，征得病人及家屬同意后，指導兩組病人訓練提肛肌。觀察組病人在術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)暫時性尿失禁時指導提肛肌訓練；對照組病人在術(shù)前3 d、手術(shù)當天早晨強化訓練1次、術(shù)后麻醉清醒繼續(xù)訓練提肛肌，拔除尿管后出現(xiàn)尿失禁者則繼續(xù)訓練提肛肌，兩組均觀察至拔尿管后的第90天為止。訓練方法：仰臥時,雙膝分開約45°,收緊會陰肌肉每次5 s～10 s,之后放松10 s,重復40次。坐位:全身放松坐在椅子上,雙膝微分，上身稍前傾。雙手平放在大腿旁,收緊會陰肌肉至會陰肌肉離開椅面,維持5 s～10 s,重復40次。站立時,雙腿微分,收緊會陰肌肉,維持10 s,然后放松,重復40次。每天可采取不同姿勢于早、中、晚訓練,每次連續(xù)訓練不少于40下。訓練過程中注意及時評估病人是否掌握正確的方法。出院后指導病人正確記錄排尿日記，對日排尿量、次數(shù)、漏尿次數(shù)等進行詳細記錄。出院后護士電話回訪跟蹤3個月：第1個月每周電話隨訪1次，第2個月～第3個月每半月回訪1次,若聯(lián)系不到病人,則在原定日期的第2天再次回訪。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)問題及時給予指導糾正,并應(yīng)用ICI-Q-SF進行評分,建立紙質(zhì)和電子版檔案保存隨訪資料。

1.3觀察指標①觀察兩組病人留置尿管期間膀胱痙攣及血尿的發(fā)生率。②術(shù)后拔尿管當日暫時性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時間。

1.4評價標準①膀胱痙攣診斷標準：膀胱痙攣是指TURP術(shù)后出現(xiàn)膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，并伴有尿意、便意急迫感、液體從尿道外口流出，有時可見外溢血性液體，沖洗液血色加深甚至呈全血性，膀胱內(nèi)壓升高，沖洗不暢，甚至出現(xiàn)反流現(xiàn)象[3]。②血尿：表現(xiàn)為提肛肌訓練時膀胱沖洗液顏色加深或尿管引流液顏色加深變?yōu)轷r紅色血性液。③應(yīng)用ICI-Q-SF調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對病人的影響程度,可適用于所有尿失禁病人，ICI-Q-SF評分總分0分～21分，分數(shù)越高表示漏尿程度越嚴重[4]。ICI-Q-SF表主要包括漏尿量、漏尿頻率、何時發(fā)生漏尿。漏尿量分少量、中等、大量。其中少量漏尿指漏出尿為幾滴或浸濕一小片，中等漏尿為漏出尿浸濕一大片，大量漏尿指不能控制的尿液全部流出；漏尿頻率分為每周漏尿0次、1次、2次、3次，每天漏尿次數(shù)為1次或者數(shù)次[5]。兩組病人拔除尿管后，24 h內(nèi)出現(xiàn)1次及以上尿失禁，不管程度如何均列入尿失禁的發(fā)生率，由責任護士評價，并跟蹤記錄病人尿失禁持續(xù)的天數(shù)，做好記錄，比較兩組病人拔除尿管后尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時間。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料選用四格表χ2檢驗、行×列表χ2檢驗、趨勢χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果

觀察組病人留置尿管期間發(fā)生膀胱痙攣8例、血尿7例，明顯低于對照組的20例及18例，其發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。兩組術(shù)后拔尿管當日暫時性尿失禁發(fā)生情況、發(fā)生程度及持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2、表3。

表1　兩組病人術(shù)后留置尿管期間膀胱痙攣

表2　兩組病人術(shù)后拔尿管當日暫時性尿失禁

表3　兩組病人術(shù)后尿失禁持續(xù)時間比較　例

3　討論

3.1TURP術(shù)后帶尿管期間,訓練提肛肌有增加病人術(shù)后并發(fā)癥的風險前列腺血供豐富,TURP術(shù)后常規(guī)留置三腔氣囊導尿管，利用注水的氣囊壓迫前列腺窩,起到止血、引流作用[6]。雖有文獻報道，術(shù)后帶尿管期間訓練提肛肌，可不斷收縮遠端尿道括約肌，促進創(chuàng)面炎癥水腫的吸收,減少局部炎癥水腫影響括約肌的關(guān)閉,起到控制排尿作用[7]。但臨床中發(fā)現(xiàn)，訓練提肛肌時，因外力牽拉導尿管在尿道內(nèi)上下移動，導致尿管摩擦尿道壁，引起黏膜的損傷，出現(xiàn)血尿、尿道水腫等。同時，導尿管移動導致氣囊與膀胱壁接觸，可刺激膀胱肌肉引起強烈收縮，導致膀胱痙攣發(fā)生。而膀胱痙攣會加重出血，反之，出血形成血塊堵塞沖洗管又可促進膀胱痙攣，兩者互為因果[8]，從而有增加膀胱痙攣及血尿的發(fā)生風險。從表1可見，對照組膀胱痙攣及血尿的發(fā)生率高于觀察組。

3.2TURP術(shù)后拔除尿管時出現(xiàn)尿失禁再訓練提肛肌的優(yōu)點提肛肌與尿道外括約肌均屬盆底肌結(jié)構(gòu)組織，而盆底肌肉筋膜及韌帶不僅調(diào)控尿道的收縮，還是提肛肌與尿道外括約肌主要的連接組織，因此，提高提肛肌的運動性和張力可增強盆底肌肉筋膜及韌帶的功能，改善遠端尿道括約肌的控尿能力，降低壓力性尿失禁發(fā)生的概率[9]。雖有文獻報道[10]，提肛肌訓練時間越早，頻率越多，TURP術(shù)后發(fā)生尿失禁越少。但由于術(shù)后拔除尿管時才知曉有無尿失禁的發(fā)生，因此，術(shù)前開始訓練提肛肌，對尿失禁缺乏足夠的認知，未能引起病人思想上的足夠重視。且提肛肌訓練是一種抽象的方法,部分病人難以掌握正確的方法，手術(shù)當天早晨強化訓練，病人可因手術(shù)導致心情緊張，容易遺忘訓練；術(shù)后麻醉清醒期間，因疼痛、疲乏及自身惰性等因素病人難以堅持鍛煉，加上術(shù)后帶尿管期間訓練提肛肌可增加膀胱痙攣及血尿的發(fā)生，及由此帶來的痛苦，易使病人產(chǎn)生恐懼心理。因此，病人的信任感和訓練的依從性大大降低。于拔除尿管時出現(xiàn)尿失禁，病人已感受到因尿失禁帶來的痛苦，此時指導其訓練提肛肌，可提高訓練的依從性和積極性，從而確保訓練效果。從表2、表3可見，兩組病人術(shù)后拔尿管當日暫時性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，TURP術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)暫時性尿失禁時指導病人提肛肌訓練，可以降低因術(shù)后帶尿管期間訓練提肛肌引發(fā)膀胱痙攣及血尿的風險，從而提高病人訓練的依從性和積極性，故而不會降低訓練效果及減慢康復速度，具有可行性，值得在臨床推廣。

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(本文編輯孫玉梅)

Probe into levator ani muscle training opportunity of patients with urinary incontinence after transurethral prostatectomy

Wei Huaqing,Lin Yueshuang,Lu Zhili,et al

(The Eighth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 537100 China)

廣西貴港市科技局2013年基金項目,編號：貴攻科1305036。

韋華清,本科,單位:537100，廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院(貴港市人民醫(yī)院)；林月雙、陸志莉、陸蝶、姚冬梅、陳小娟單位:537100，廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院(貴港市人民醫(yī)院)。

R473.6

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.027

1009-6493(2016)10A-3543-03

2016-01-26;

2016-07-14)

引用信息韋華清，林月雙，陸志莉，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿失禁病人提肛肌訓練時機的探討[J].護理研究,2016,30(10A):3543-3545.