楊成芬

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敘事療法在前置胎盤孕婦期待治療期的應(yīng)用

楊成芬

[目的]探究敘事療法用于期待治療期孕婦對(duì)其消極情感狀況及產(chǎn)后抑郁狀態(tài)的影響。[方法]選取我院產(chǎn)科2012年1月—2015年9月處于期待治療期的前置胎盤孕婦共92例,利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,分為研究組和對(duì)照組,每組46例；對(duì)照組開展常規(guī)護(hù)理干預(yù),研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入敘事療法；兩組孕婦均于入院時(shí)及干預(yù)后第4天接受焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)測評(píng),并比較兩組孕婦于分娩后第4周末產(chǎn)后抑郁狀態(tài)情況。[結(jié)果]兩組病人在干預(yù)前SAS和SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后研究組SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組孕婦于產(chǎn)后第4周末出現(xiàn)無或極輕微抑郁狀態(tài)28例,輕度抑郁狀態(tài)16例,中度、重度抑郁狀態(tài)2例,對(duì)照組孕婦于產(chǎn)后第4周末出現(xiàn)無或極輕微抑郁狀態(tài)13例,輕度抑郁狀態(tài)22例,中、重度抑郁狀態(tài)7例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]敘事療法用于期待治療期的前置胎盤孕婦,有助于改善其消極情感狀況,并可降低產(chǎn)后抑郁狀態(tài)發(fā)生。

前置胎盤;孕婦;治療前;敘事療法;消極情感;產(chǎn)后抑郁癥

前置胎盤是晚期妊娠階段誘發(fā)陰道大出血的常見因素,對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒的生命安全會(huì)產(chǎn)生極大的負(fù)面影響[1]。妊娠對(duì)于女性而言,本屬于強(qiáng)烈的生理性應(yīng)激事件,再加上女性的心理敏感性要強(qiáng)于男性,面對(duì)突如其來的女性角色轉(zhuǎn)變,再加上前置胎盤所致的情緒焦慮,均會(huì)在一定程度上刺激孕婦產(chǎn)生不安、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[2]。孕產(chǎn)婦易受到外界環(huán)境及自身病情反復(fù)發(fā)作的影響,導(dǎo)致產(chǎn)前焦慮、抑郁情緒的出現(xiàn),而產(chǎn)前持續(xù)性不佳的情感體驗(yàn),將會(huì)使得產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率高達(dá)62.4%[3]。針對(duì)這類孕產(chǎn)婦,目前在臨床上為保證胎兒能實(shí)現(xiàn)足月分娩,從而促使胎兒在母體子宮內(nèi)得以正常發(fā)育,往往會(huì)對(duì)前置胎盤孕產(chǎn)婦實(shí)施期待療法[4]。敘事療法是由西方學(xué)者所提出,自應(yīng)用于歐美等國數(shù)年來,取得了一定的臨床療效[5]。該干預(yù)策略的理論基礎(chǔ)在于重視個(gè)體的主觀能動(dòng)性,并強(qiáng)調(diào)人與人之間的個(gè)性化差異,倡導(dǎo)“人不是問題,問題才是問題”的理念,從而引導(dǎo)病人自覺采用敘事性方案以弱化問題,并主動(dòng)追溯產(chǎn)生負(fù)性情感的本原事件,且予以針對(duì)性提出解決策略,促使病人自主處理問題[6]。該方案實(shí)質(zhì)上是病人與醫(yī)務(wù)人員彼此交互性交流的過程,具有簡便易行及易掌握的臨床特點(diǎn)[7]。但國內(nèi)就該新型干預(yù)模式在臨床上的應(yīng)用尚未開展多中心隨機(jī)對(duì)照研究,筆者擬設(shè)計(jì)本次調(diào)研,旨在進(jìn)一步驗(yàn)證敘事療法應(yīng)用于前置胎盤孕婦所產(chǎn)生的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取我院產(chǎn)科2012年1月—2015年9月處于期待治療期的前置胎盤孕婦共92例,年齡18歲～45歲(34.6歲±5.1歲),妊娠周期為(31.8±4.2)周。所有孕婦均經(jīng)B超檢查,再聯(lián)合其癥狀、體征確診為前置胎盤孕婦,診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):孕婦不存在心、肝、腎等重要軀體臟器疾患;無原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆;無言語溝通障礙;住院時(shí)間4 d及以上;對(duì)本次研究內(nèi)容知悉并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦伴有精神性疾病;意識(shí)障礙。利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,分為研究組和對(duì)照組,每組46例。兩組在年齡、妊娠周期、前置胎盤類型及文化層次方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1　兩組病人基線資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù),嚴(yán)密觀察陰道出血量與出血時(shí)間,并配合止血;囑病人采取左側(cè)臥位休息,給予吸氧,改善胎盤的血液循環(huán);迅速建立靜脈通道,按醫(yī)囑給予配血、輸血、輸液、止血措施;禁止肛查和灌腸,以防再次誘發(fā)大出血。

1.2.2研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展敘事療法。①性格特征評(píng)估:護(hù)士應(yīng)全面收集有關(guān)孕婦的個(gè)體化資料信息,內(nèi)容包括家庭背景、文化層次、興趣愛好及家屬支持力度,并在此基礎(chǔ)上整合其性格特征,為后續(xù)心理干預(yù)策略的擬定提供個(gè)性化證據(jù)支持。②有效心理溝通:護(hù)士應(yīng)充分利用每次床旁治療的機(jī)會(huì),根據(jù)病人個(gè)性化的性格類型實(shí)施針對(duì)性的溝通方案。對(duì)于性格較為內(nèi)向者,護(hù)士應(yīng)掌握話語的主導(dǎo)權(quán),通過誘導(dǎo)式發(fā)問的手段,深入病人的內(nèi)心世界,引導(dǎo)病人傾訴近段時(shí)間導(dǎo)致負(fù)性情感的相關(guān)事件。在病人的傾訴過程中,護(hù)士應(yīng)積極調(diào)動(dòng)自身的主觀能動(dòng)性,并以換位思考的方式站在病人的立場上對(duì)其講述內(nèi)容予以考量,從中剖析出導(dǎo)致不良情緒的溯源性事件,進(jìn)而給予相應(yīng)的情感安撫。對(duì)于性格較為外向者,護(hù)士應(yīng)為其營造一個(gè)安靜的環(huán)境,鼓勵(lì)病人宣泄自己的消極情緒,使其能以哭訴的方式宣泄內(nèi)心所有的恐懼、焦慮、抑郁、緊張等情感。每次心理疏導(dǎo)的時(shí)間控制在20 min,每天1次。③音樂導(dǎo)向敘事療法:根據(jù)病人所喜愛的音樂類型選擇輕音樂,音符構(gòu)成以純樂器演奏為主。病人取平臥位,待播放純音樂后,護(hù)士指導(dǎo)病人將左手置于腹部,右手置于胸部,在用力吸氣后,左手感受腹部上抬至最高點(diǎn),屏氣2 s后,再緩慢呼氣,右手感受胸部上抬至最高點(diǎn),屏氣2 s,呼氣與吸氣時(shí)間比控制在1∶1,呼吸頻率為13/min～15/min。鼓勵(lì)病人隨著音樂節(jié)律的調(diào)動(dòng),調(diào)整自身呼吸節(jié)律,待開展5 min的腹式呼吸后,由護(hù)士在一旁話白,鼓勵(lì)病人展開冥想訓(xùn)練,想象自身置于廣闊的大自然中,聆聽周邊一切生靈的氣息,包括風(fēng)聲、雨聲、鳥鳴音、海浪聲等。由護(hù)士觀察病人的胸腹部起伏情況,待其呼吸節(jié)律處于較為規(guī)則平穩(wěn)狀態(tài),且面部表情較為自然時(shí),表明病人已完全進(jìn)入冥想階段。此時(shí),護(hù)士要求孕婦回想自己在妊娠的這段時(shí)間內(nèi)所經(jīng)歷的事情,回憶次序按照時(shí)間順序從遠(yuǎn)及近依次在腦海中浮現(xiàn)相關(guān)記憶畫面。待孕婦浮現(xiàn)某個(gè)記憶畫面時(shí),鼓勵(lì)其將當(dāng)前內(nèi)心的想法用語言予以表述,而護(hù)士作為1名傾聽者,撫觸、按摩病人的手指末梢指關(guān)節(jié)使其達(dá)到較為舒適的身心狀態(tài)。音樂導(dǎo)向敘事療法的時(shí)間控制在30 min,每天1次。④調(diào)動(dòng)家屬等社會(huì)支持力量:護(hù)士應(yīng)每周定期召開1次親友座談會(huì),要求病人的直系親屬及要好的朋友到場一同參與交流,護(hù)士充當(dāng)中間協(xié)調(diào)者的角色,為孕婦及家屬制造一個(gè)共同話題,鼓勵(lì)孕婦在親友面前傾訴自己內(nèi)心的實(shí)際感受,從而消除雙方之間的誤會(huì),有助于孕婦宣泄自己的實(shí)時(shí)感受,并分享自己的孕期生活。當(dāng)病人敘述自身在孕期階段所經(jīng)歷的不適生理感受時(shí),護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)家屬給予孕婦更多的情感體貼,這亦有助于使其從一種思維拓展到多種思維,利于負(fù)面情感的進(jìn)一步緩解。在這個(gè)階段,護(hù)士可根據(jù)孕婦表述的生理及情感感受,接連提出問題,讓孕婦不斷回憶自己在戰(zhàn)勝緊張情感時(shí)的經(jīng)歷體會(huì),從而讓其感受到自己內(nèi)心的強(qiáng)大,最終可達(dá)到新的認(rèn)知水平。

1.3觀察項(xiàng)目①兩組孕婦均于入院時(shí)及干預(yù)后第4天接受焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)測評(píng)。其中輕度焦慮為50分～59分,中度焦慮為60分～69分,重度焦慮為69分以上;輕度抑郁為53分～62分,中度抑郁為63分～72分,重度抑郁為超過72分。②兩組孕婦均于分娩后第4周末接受愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)測評(píng),該量表的效度為0.841,信度為0.794。當(dāng)評(píng)分≤5分時(shí),表明孕婦處于無或極輕微抑郁狀態(tài);當(dāng)評(píng)分為6分～9分時(shí),表明其處于輕度抑郁狀態(tài);當(dāng)評(píng)分≥10分時(shí),表明其處于中重度抑郁狀態(tài)。

2　結(jié)果

2.1兩組孕婦干預(yù)前后的SAS和SDS評(píng)分比較兩組孕婦干預(yù)前SAS和SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后研究組SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組孕婦干預(yù)前后的SAS和SDS評(píng)分比較 ±s)　分

2.2兩組孕婦產(chǎn)后第4周末抑郁狀態(tài)情況比較(見表3)

表3　兩組孕婦產(chǎn)后第4周末抑郁狀態(tài)情況比較　例

3　討論

妊娠是女性群體較為特殊的階段,伴隨著孕產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平的紊亂,再加上女性生理層面的改變,這在一定程度上會(huì)引起孕產(chǎn)婦出現(xiàn)極為不適的生理體驗(yàn)[8]。處于該階段的妊娠期女性,其情感特征多具有脆弱及敏感的特點(diǎn),其對(duì)前置胎盤所誘發(fā)的病理學(xué)妊娠狀態(tài)常表現(xiàn)為焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[9]。另外,大多數(shù)女性人群亦具有一個(gè)共同特點(diǎn),即面對(duì)突如其來的生理應(yīng)激時(shí),將會(huì)進(jìn)一步加重消極情緒,加重心理應(yīng)激相關(guān)性癥狀的出現(xiàn)。而持續(xù)性不良的情感體驗(yàn),不僅會(huì)給孕產(chǎn)婦生理及情感狀況帶來明顯的負(fù)性作用,還會(huì)強(qiáng)化交感神經(jīng)張力,影響胎兒血供及母體的生命安全[10]。目前,在臨床上就前置胎盤孕婦的治療方案以保守治療為主,而孕產(chǎn)婦的情緒狀況與母嬰的預(yù)后轉(zhuǎn)歸相關(guān),故此,如何改善孕產(chǎn)婦消極情緒乃是為滿足孕產(chǎn)婦內(nèi)心強(qiáng)烈的情感訴求。有文獻(xiàn)指出,當(dāng)人遇到明顯的壓力性事件時(shí),其更傾向于采取訴說的方式宣泄內(nèi)心的不安及焦慮以改善消極情感[11]。鑒于此,有學(xué)者提出將敘事療法引入臨床干預(yù)中,借助護(hù)患間交互性溝通可促使病人傾訴心中不快,從而能達(dá)到“垃圾”情緒的轉(zhuǎn)移,使病人以較為積極、正面的心態(tài)直視疾病,利于病人的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[12]。事實(shí)上,敘事療法對(duì)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)要求更高,需充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的主觀能動(dòng)性,同時(shí)亦是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的具體呈現(xiàn)。我院為響應(yīng)衛(wèi)生部所倡導(dǎo)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程,故借助本次調(diào)研契機(jī),對(duì)前置胎盤孕產(chǎn)婦引入敘事療法,并剖析其在臨床實(shí)踐應(yīng)用過程中所產(chǎn)生的效益水平。

孕產(chǎn)婦的情感狀況是本次調(diào)研的主要項(xiàng)目,故剖析了兩組在入院時(shí)及干預(yù)后的焦慮及抑郁評(píng)分情況。結(jié)果顯示,研究組孕產(chǎn)婦在入院時(shí)的SAS和SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且其評(píng)分高于國內(nèi)常模,這表明前置胎盤孕產(chǎn)婦的情緒狀況較差,醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)給予孕產(chǎn)婦必要的關(guān)注,應(yīng)將心理疏導(dǎo)作為照護(hù)工作中的重點(diǎn)內(nèi)容。通過對(duì)兩組孕產(chǎn)婦實(shí)施不同干預(yù)措施后的結(jié)果顯示,研究組的SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這表明敘事療法有助于改善前置胎盤孕婦的消極情感狀況。究其原因,主要在于有效心理溝通、音樂導(dǎo)向訓(xùn)練及社會(huì)支持力量的調(diào)動(dòng)等措施的成功開展。首先,通過對(duì)不同孕婦開展個(gè)體化性格特征評(píng)估,充分體現(xiàn)出了“以人為本”的護(hù)理理念,并展現(xiàn)出了不同個(gè)體間所存在的差異性,進(jìn)而可有效避免傳統(tǒng)護(hù)理模式所踐行的一貫性干預(yù)方式,能有效提高護(hù)理成效及臨床效率[13]。其次,通過有效的心理溝通,盡可能地為孕婦營造一個(gè)傾訴的環(huán)境,使其能宣泄自己內(nèi)心的真實(shí)情緒感知,而通過護(hù)士耐心地傾聽對(duì)方訴說的言辭,能使孕婦感受到被尊重及被重視的感覺,最終可促使其心理壓力得到有效釋放。與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比,該模式實(shí)質(zhì)上更尊重女性的情感特征,避免一過性“填鴨式”或“應(yīng)付式”的情感問候,在孕婦的交談中融入了溝通及傾聽的元素,從心理學(xué)角度而言,更能為孕婦所接納,并有助于構(gòu)建良好的護(hù)患信任關(guān)系[14]。另外,通過音樂導(dǎo)向敘事療法,能使孕婦在音符的引導(dǎo)下感受到世界的美好,因?yàn)橛泄?jié)奏感的音符能為軀體的感受器所接收,并將其轉(zhuǎn)變?yōu)橹袠猩窠?jīng)刺激信號(hào),從而使人體產(chǎn)生多巴胺,形成較為愉悅的情緒感知。在享受音樂的同時(shí),護(hù)士要求孕婦根據(jù)音符節(jié)拍開展腹式呼吸訓(xùn)練,有助于減輕交感神經(jīng)張力,并能平復(fù)內(nèi)心焦躁不安,亦有助于消極情緒的緩解及改善。孕婦在實(shí)施上述措施進(jìn)入冥想階段后,由專人在一旁話白,引導(dǎo)孕婦追憶自己在妊娠期間的映像性事件,并通過口述的形式逐一進(jìn)行表述,這能幫助其發(fā)現(xiàn)回歸內(nèi)心的本原,使自己摒棄既往較為浮躁的心態(tài),重新審視自己,發(fā)現(xiàn)消極的情感問題,并自行提出解決方案。在這個(gè)模式中,護(hù)理人員不再是以專家或指導(dǎo)者的身份自居,而只是一名合作伙伴,是一名幫助病人自由回憶并講述既往史的協(xié)調(diào)者。隨著孕婦自身不斷挖掘自身的內(nèi)在故事,可進(jìn)一步幫助護(hù)士獲取隱藏在孕婦心中的秘密,有助于情感層次的深入解剖,解構(gòu)其消極情緒,并提出較佳的心理解決方案。最后,通過調(diào)動(dòng)各類社會(huì)支持力量,使孕婦能感受到更多的情感關(guān)懷,幫助孕婦釋放更多的心理壓力,促使其主動(dòng)與家屬、親友交流,可較快地幫助孕婦達(dá)到心理治療目的。

在本次調(diào)研中,筆者發(fā)現(xiàn)敘事療法不具有固定的模式,其具有相對(duì)靈活的應(yīng)用理念,即照護(hù)者僅需掌握“人不是最終的問題所在,只有問題才是問題”這一原則,并以此為實(shí)踐導(dǎo)向,讓病人自主講述內(nèi)在心聲。另外,在應(yīng)用該模式開展溝通的過程中,可將本次所提及的各項(xiàng)干預(yù)策略進(jìn)行組合及切分,同時(shí)在話題方面可予以延伸或終止,使其更適合孕產(chǎn)婦個(gè)性化的情感特征。雖然該項(xiàng)護(hù)理模式具有操作簡便的特點(diǎn),但其對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)型知識(shí)及技能的要求仍較高,故此,護(hù)士需多涉獵心理學(xué)方面的理論及操作技巧,使自身能從容應(yīng)對(duì)各類孕產(chǎn)婦的訴求。

綜上所述,對(duì)處于期待治療階段的前置胎盤孕產(chǎn)婦,引入敘事療法有助于改善其圍生期的焦慮、抑郁情緒,且能降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率,具有操作簡便、易推廣的臨床特點(diǎn),可在各級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步推廣及研究。

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(本文編輯孫玉梅)

Application of narrative therapy for pregnant women with placenta previa in expected treatment period

Yang Chengfen

(Affiliated Wuxi People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 214023 China)

無錫市衛(wèi)生局適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目,編號(hào):T201404。

楊成芬,主管護(hù)師,本科,單位:214023,南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.026

1009-6493(2016)10A-3540-04

2015-11-27;

2016-09-05)

引用信息楊成芬.敘事療法在前置胎盤孕婦期待治療期的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30(10A)：3540-3543.