樊　帆,劉曉涵,郭娜菲,葉文琴,胡　雁,張玲娟,盧根娣

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四肢骨折病人使用兩種針眼消毒方法臨床效果的Meta分析

樊帆,劉曉涵,郭娜菲,葉文琴,胡雁,張玲娟,盧根娣

[目的]比較兩種消毒方法對外固定架針孔消毒的效果,探討高效、安全、經(jīng)濟、方便的外固定架消毒方法。[方法]計算機檢索相關(guān)文獻,進行質(zhì)量評價后按一定標準篩選文獻,共納入6篇隨機對照試驗,采用RevMan5.0軟件處理,從針孔處感染率、疼痛病人作用和對護理工時的影響3個方面進行Meta分析。[結(jié)果]使用0.5%碘伏在降低針孔處感染率、緩解病人疼痛及降低護理工時方面效果較使用75%乙醇消毒骨折外固定病人針孔處效果好(P<0.05)。[結(jié)論]碘伏是一種更加安全、有效的外固定器術(shù)后針道消毒劑,能夠明顯降低針孔處感染率,降低病人的疼痛,減輕護士的工作量。

碘伏;乙醇;外固定;Meta分析

近年來,隨著微創(chuàng)治療骨折的推廣,以經(jīng)皮穿針外固定架固定為主的治療創(chuàng)傷骨折的方法被廣泛應(yīng)用于臨床,取得比較滿意的療效。但由此產(chǎn)生的針道滲液和感染、針道疼痛、針體松動等問題也越來越多地引起重視。治療期間始終存在著釘?shù)栏腥镜奈ｋU性。據(jù)報道,針道感染率國內(nèi)為6%～10%,甚至高達40%,國外為4%～51%。針道感染降低了針、骨界面的穩(wěn)定性,而針的不穩(wěn)定又加重針道感染,從而導致固定針的松動,影響治療效果。很多學者曾提出了許多防止針道感染的方法,但都沒有明確的結(jié)論證明何種方法更好。為預防感染,每日用75%乙醇消毒穿針處[1]。目前臨床上多用0．5%碘伏和75%乙醇消毒針道預防感染。碘伏與乙醇均屬中效消毒劑,乙醇消毒針孔存在一定的局限性,刺激性大,乙醇揮發(fā)快、穩(wěn)定性差,消除局部紅、腫、痛效果不理想。與乙醇相比較,碘伏具有無致敏性,對皮膚黏膜無刺激性及速效、穩(wěn)定性好等特點?，F(xiàn)階段對于這兩種消毒針道的方法尚處于小樣本的臨床研究階段,沒有大規(guī)模的臨床研究。所以,通過Cochrane系統(tǒng)評價分析有關(guān)針道消毒的隨機對照試驗(RCT)、類實驗和病例對照實驗,對0．5%碘伏和75%乙醇消毒針道的臨床效果進行評價,以指導臨床實踐,促進我國骨科醫(yī)護人員對針道消毒的了解和開展針道消毒相關(guān)的臨床研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1資料檢索通過計算機檢索電子資料庫,以“iodophor/iodine”“alcohol/ethanol/ ethylalcohol”“disinfection/ sterilize/degassing/disinfect/Sterilization/Sanitizer”“fracture/bone fracture/bone cataclasis/catagma”“infection/infect/ affect”“external fixation/llizarov/immobilization”“pin site care”檢索詞,檢索JBI，Cochrane協(xié)作網(wǎng)，SCI，PubMed，Ovid，Elsevier期刊全文數(shù)據(jù)庫;以“碘伏”“0.5%碘伏”“乙醇”“75%乙醇”“外固定”“骨折”“針眼”“感染”為檢索詞,檢索中文的中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed),萬方、中國知網(wǎng)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索文獻截止時間均從建庫至2014年6月。由3名研究者獨立閱讀文獻題目和摘要,如果初步符合納入標準,則進一步查找并閱讀全文,根據(jù)納入標準決定取舍;通過“滾雪球”方式,追查納入文獻的后附參考文獻。

1.2納入與排除標準納入的研究必須同時符合以下4方面條件(PICO原則):①研究對象(population，P)為四肢閉合性骨折,無菌條件下施行外固定架術(shù),固定鋼針未拔除者。每個外固定架術(shù)后病人骨折斷端的針孔作為兩種消毒劑處理前后的觀測研究對象。②國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)0.5%碘伏(intervention，I)和75%乙醇(comparison，C)針道消毒的所有隨機對照試驗。③結(jié)局測量指標(outcome，O)，去除外固定器時針眼及其周邊皮膚是否有感染。參照皮膚感染診斷標準,具有下例臨床表現(xiàn)之一即可診斷為針眼感染，針眼有膿性分泌物；病人針眼局部疼痛或壓痛,局部紅腫或發(fā)熱。病原學診斷是在臨床診斷基礎(chǔ)上感染部位的引流物或抽吸物細菌培養(yǎng)陽性。④觀察組(0.5%碘伏組)與對照組(75%乙醇組)均接受常規(guī)治療和規(guī)范管理,在年齡、性別、基礎(chǔ)病情、應(yīng)用外固定器技術(shù)等方面具有可比性。排除存在以下情況的研究:①研究對象牽引針固定處皮膚有紅腫、傷口或者瘺管;嚴重營養(yǎng)不良、病情危重和語言溝通能力不良；②無明確分組人數(shù);③通過各種渠道未獲得全文,僅有摘要者(因其提供的信息與數(shù)據(jù)不全);④原始研究中的統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù),本研究無法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用者。

1.3質(zhì)量評價和資料提取由3名評價員以互盲的形式獨立對文獻進行納入和排除、提取資料,并按澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)提出的評價原則進行質(zhì)量評價。文獻質(zhì)量的證據(jù)等級分為A級、B級、C級。A級推薦:來源于Ⅰ類證據(jù)；證據(jù)極有效,可強烈推薦給所有臨床人員。B級推薦:來源于Ⅱ類、Ⅲ類證據(jù)；證據(jù)中度有效,可考慮應(yīng)用。C級推薦:來源于Ⅳ類證據(jù)；證據(jù)在特定條件下有效,應(yīng)用時應(yīng)謹慎[2]。

對納入的文獻獨立進行質(zhì)量評價，其中納入的6篇文獻為隨機對照試驗研究,采用JBI對隨機對照試驗真實性評價10條原則逐條評價,得出相應(yīng)的評價結(jié)果和證據(jù)等級,3人討論解決分歧。資料提取包括研究的基本情況,即觀察組與對照組的樣本量、干預措施、干預時間、具體結(jié)果等。

1．4統(tǒng)計學分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0分析軟件,將資料進行定量綜合。文獻使用相同測量工具,采用加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)分析。所有分析均計算95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)。通過χ2檢驗確定各試驗間異質(zhì)性。當P>0．1,I2<50%,認為各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;如果P<0．1,I2≥50%,認為存在異質(zhì)性時,采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,若無法判斷異質(zhì)性,則放棄Meta分析,采用描述性研究。分類變量用比值比(OR)作為效應(yīng)量表示,并將給出95%CI。以P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2．1文獻基本特征共檢索出中文相關(guān)文獻11篇、外文文獻6篇,逐條查閱全文或閱讀摘要,篩選排除與本系統(tǒng)評價不相符的實驗、未設(shè)對照或相同資料重復發(fā)表,最終納入符合標準6篇,均為中文文獻,并按澳大利亞JBI提出的評價原則進行質(zhì)量評價納入文獻基本情況，見表1。

表1　納入文獻基本情況

2.2文獻質(zhì)量在被納入的6篇RCT的評價結(jié)果均為Ⅱ-b,證據(jù)等級為B。在6個研究中描述了應(yīng)用0.5%碘伏和75%乙醇處理外固定架在拆除時的感染情況,共納入觀察組402例、對照組394例。對納入文獻進行Meta分析,并繪制倒漏斗圖(funnel plot),顯示對稱,未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。見圖1。

2.3研究結(jié)果

2.3.1對外固定針眼處感染率發(fā)生情況的作用所納入的6篇RCT,均為B級推薦,均以外固定器拔除時是否發(fā)生感染作為結(jié)局變量之一。Meta分析顯示,觀察組與對照組總的樣本量為796例，由于各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義(P=0.70，I2=0%)，可認為納入的研究之間是同質(zhì)的,采用固定效應(yīng)模型。外固定

圖1　兩種消毒劑對感染率影響的漏斗圖

針眼處感染率發(fā)生情況：觀察組為5.7%，對照組為14.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義,使用0.5%碘伏消毒可明顯降低外固定針眼處的感染率。見圖2。

圖2　兩種消毒劑對針孔處感染率影響的Meta分析結(jié)果

2.3.2對疼痛緩解的作用3項研究[3,6-7]對骨折外固定病人的疼痛進行評價,其中兩項研究[3,6]使用視覺模擬評分作為結(jié)局變量,對兩項研究進行Meta分析,合并總樣本量為361例,由于兩研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義(I2=0%，P=0.35),應(yīng)用固定效應(yīng)模型,結(jié)果表明使用0.5%碘伏對骨折外固定針眼處消毒可降低疼痛,差異有統(tǒng)計學意義(P<0．01)。見圖3。

圖3　兩種消毒劑對疼痛影響的Meta分析結(jié)果

1項研究[7]對骨折外固定病人的舒適度進行評分,將舒適度作為結(jié)局變量,結(jié)果表明使用0.5%碘伏和使用75%乙醇對骨折外固定針眼處消毒之間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),使用0.5%碘伏消毒外固定針眼處可明顯提高骨折病人的舒適度。

2.3.3對病人護理工時的影響1項研究[6]比較2種護理方法的工時,以每一個工時為5 min計算作為結(jié)局變量。結(jié)果兩組對骨折外固定針眼處消毒之間比較,觀察組護理工時率為5.8%,對照組護理工時率為28.7%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),表明使用0.5%碘伏消毒外固定針眼處可明顯減少護理工時,減輕護士的工作量。

3　討論

3.10.5%碘伏消毒對骨折外固定針孔處感染率的作用牽引針眼感染是骨牽引治療中常見并發(fā)癥。針眼處有分泌物未清除,或牽引針松動,左右滑動易導致感染。因此,防止牽引偏移、滑動,保持牽引針眼干燥、清潔,定時消毒牽引針眼是有效預防感染的方法。臨床上為防止這種并發(fā)癥的發(fā)生,傳統(tǒng)方法是每天用75%乙醇消毒針眼2次[1]。乙醇的刺激性大,每天消毒2次,浪費了時間,增加了護理工作量,長時間應(yīng)用病人難以接受,對黏膜有刺激性,故可引起病人疼痛等不適感[6]。

0.5%碘伏是碘與作為載體的表面活性劑的絡(luò)合物,適用于有血液、膿液和分泌物的創(chuàng)面消毒,對黏膜無刺激性,還有清潔作用,具有速效、穩(wěn)定性好的特點,既降低了針道處的感染率,同時節(jié)約了護理工時。有研究顯示：碘伏對外固定器有腐蝕作用[9],但目前臨床骨牽引使用的克氏針、斯氏針及顱骨牽引弓等均為不銹鋼制品,具有抗腐蝕性強的特點,應(yīng)用碘伏消毒牽引針眼是較安全的[10]。碘既有碘酊的即時殺菌作用,又可緩慢釋放碘分子,產(chǎn)生持續(xù)作用[11],就能起到持續(xù)消毒殺菌的作用。

通過對納入的6篇文獻的分析結(jié)果顯示：應(yīng)用75%乙醇消毒的病人在拔除針孔時的感染率為14.2%,而應(yīng)用0.5%碘伏進行消毒的感染率為5.7%,因此可采用0.5%碘伏對外固定架針孔進行消毒。

3.2存在的問題和展望我國的相關(guān)研究尚處于小樣本的臨床研究階段,沒有大規(guī)模的臨床研究,且為單中心研究,沒有具體說明如何進行隨機研究，沒有交代分配方案是否隱藏，沒有報告樣本含量的計算,沒有詳細報告樣本的失訪和退出人數(shù)及原因。因而,建議應(yīng)該提高關(guān)于碘伏對外固定針孔處消毒研究的質(zhì)量,設(shè)計和進行高質(zhì)量的RCT研究。

4　小結(jié)

碘伏的刺激性遠遠低于乙醇,尤其在外固定術(shù)后,具有防止針道感染的作用。Meta分析顯示：與目前臨床上常用的乙醇相比,碘伏是一種更加安全、有效的外固定器術(shù)后針道消毒劑,能夠明顯降低針孔處感染率,降低病人的疼痛,減輕護士的工作量。

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(本文編輯孫玉梅)

Meta analysis of clinical application effect of two pinhole disinfection methods in limb fracture patients

Fan Fan,Liu Xiaohan,Guo Nafei,et al

(Sun Yat-Sen Memorial Hospital Sun Yat-Sen University,Guangdong 510120 China)

樊帆,碩士研究生在讀，單位: 510120,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院；劉曉涵、盧根娣單位:200433,中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院；郭娜菲、葉文琴(通訊作者)、張玲娟單位:200433,中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院；胡雁單位：200032，復旦大學護理學院。

R473.6

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.018

1009-6493(2016)10A-3517-04

2015-01-09;

2016-03-20)

引用信息樊帆，劉曉涵，郭娜菲，等.四肢骨折病人使用兩種針眼消毒方法臨床效果的Meta分析[J].護理研究,2016,30(10A):3517-3520.