敬　潔，黃萌萌

?

手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建

敬潔，黃萌萌

[目的]初步構(gòu)建一套科學(xué)、客觀、適用的手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系,為實現(xiàn)管理質(zhì)量持續(xù)改進提供借鑒。[方法]以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為理論基礎(chǔ),通過文獻研究、小組訪談、德爾菲專家咨詢等科學(xué)方法初步編制手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系框架,采用德爾菲專家咨詢法進行兩輪專家咨詢確定指標及各指標權(quán)重分值,最終構(gòu)建手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系。[結(jié)果]構(gòu)建的手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系包括一級指標3項、二級指標9項、三級指標30項,專家咨詢代表性和可信度高。[結(jié)論]構(gòu)建的手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系具有較高的可靠性和科學(xué)性,為手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價提供科學(xué)、客觀的依據(jù)。

手術(shù)室;醫(yī)院感染管理;質(zhì)量評價;評價指標

手術(shù)室是外科手術(shù)和急危重癥搶救治療基地,是集多個學(xué)科、多個專業(yè)的人員于同一平臺工作的復(fù)雜場所,其護理管理質(zhì)量與水平直接影響手術(shù)病人安全。手術(shù)室醫(yī)院感染管理是手術(shù)室護理管理的重要工作內(nèi)容,實施科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院感染管理是確保手術(shù)質(zhì)量和病人預(yù)后的基礎(chǔ)與根本[1]。隨著持續(xù)質(zhì)量改進的深入開展,如何科學(xué)、全面、客觀地評價手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量并持續(xù)改進成為手術(shù)室護理管理工作的重點與難點?！敖Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式由美國著名學(xué)者Avedis Donabedian于20世紀60年代末期提出,目前被廣泛應(yīng)用于護理質(zhì)量評價中,是國內(nèi)外建立質(zhì)量評價指標的主要理論基礎(chǔ)[2-3]。“結(jié)構(gòu)”為護理環(huán)境屬性,是指醫(yī)療機構(gòu)中的組織、人員要素和計劃制定；“過程”描述的是如何將結(jié)構(gòu)屬性運用到實踐中,強調(diào)實踐的整個過程；“結(jié)果”即為過程所帶來的結(jié)局表現(xiàn),如病人的健康狀況、健康管理行為以及滿意度等。本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為理論基礎(chǔ),運用科學(xué)的研究方法構(gòu)建手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系,旨在為管理者提供有效的手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價依據(jù),實現(xiàn)管理質(zhì)量持續(xù)改進。

1　研究方法

1.1研究方案成立課題研究小組,共7名成員。研究小組采用文獻分析、理論研究及質(zhì)性訪談法,以三維質(zhì)量評價模式為指導(dǎo),以確保手術(shù)病人安全為核心,初步編制手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系框架。采用Delphi專家咨詢法進行兩輪咨詢并請專家對指標權(quán)重賦值。經(jīng)過咨詢、反饋和修改,使專家意見趨于一致,最終構(gòu)建手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系。

1.2初步編制手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系框架在分析與總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上,結(jié)合國家衛(wèi)生行政部門相關(guān)政策和規(guī)范,采用方便抽樣法,選擇成都市三級綜合醫(yī)院護理部主任1名、外科主任1名、醫(yī)院感染管理辦公室主任2名、手術(shù)室護士長4名以及成都市疾病預(yù)防控制中心主任1名進行訪談。訪談對象年齡為(41.69±11.28)歲,工作年限(20.81±14.11)年,77.78%具有本科及以上學(xué)歷,88.89%具有高級職稱。訪談內(nèi)容以引導(dǎo)被訪談?wù)叻治鍪中g(shù)室護理管理工作內(nèi)容、質(zhì)量標準,手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作范疇、重點以及難點,手術(shù)室醫(yī)院感染管理對策以及管理成效等。同時,結(jié)合“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式研究結(jié)果,初步編制手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系框架。

1.3Delphi專家咨詢

1.3.1選擇函詢專家本研究借助四川省護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會主任委員單位和四川省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心的平臺,按照自愿原則,選擇省內(nèi)東南西北以及成都地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院護理部主任、手術(shù)室護士長和四川省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心專家為函詢專家。入選標準:①在醫(yī)院護理管理、手術(shù)室護理管理以及醫(yī)院感染管理領(lǐng)域工作至少15年,掌握醫(yī)院感染管理和手術(shù)室護理管理相關(guān)理論知識,熟悉手術(shù)室醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī),具備豐富的醫(yī)院感染管理實踐經(jīng)驗；②職稱為副高級及以上；③學(xué)歷為專科及以上；④對本研究具有較高的積極性。研究小組共邀請到15名函詢專家,年齡(46.60±7.33)歲,工作年限(25.60±5.40)年。其中,碩士2名,本科9名,?？?名；主任護師9名,副主任護師6名。

1.3.2擬定函詢表本函詢表包括調(diào)查說明信、專家基本信息及調(diào)查問卷3部分。其中,調(diào)查問卷主要內(nèi)容為手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系框架,包括一級指標3項、二級指標11項、三級指標35項。請函詢專家分別對各級指標的重要程度按Likert 5級評分法評分:“非常重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”分別計5分～1分。同時請專家進行指標權(quán)重賦值,對一級指標進行所占百分比的權(quán)重賦值,對二級、三級指標按照Likert 5級評分法評分進行權(quán)重的賦值；此外,還請專家對不合理的描述方式和內(nèi)容進行修改。

1.3.3函詢實施方法本研究共進行了兩輪專家咨詢,采用郵寄和電子郵件形式。在收到第1輪函詢表后,對同時滿足重要性賦值均數(shù)≥4.0、變異系數(shù)(CV)≤0.25的條目予以保留,請專家對各級指標進行重要程度評判。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果以及專家意見,對部分條目進行刪除、合并、修改,接著實施第2輪專家函詢。兩輪函詢結(jié)束后,對各條目內(nèi)容以及權(quán)重賦值進行數(shù)據(jù)處理。

2　結(jié)果

2.1專家積極系數(shù)專家積極系數(shù)是指專家對研究的關(guān)心、合作程度。本研究進行了兩輪專家咨詢,函詢表的有效回收率分別為93.33%和100.00%,提出建議的專家比率分別為86.67%和53.33%。

2.2專家意見權(quán)威程度專家意見權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,是專家對各個指標的判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和對各個指標的熟悉程度系數(shù)(Cs)的反映。Cr=(Ca+Cs)/2。兩輪函詢中專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.873和0.899。見表1。

表1　專家意見權(quán)威系數(shù)表

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度變異系數(shù)反映所有專家對每一條目的協(xié)調(diào)程度,變異系數(shù)越小,表示專家意見協(xié)調(diào)程度越高,專家意見越統(tǒng)一。本研究中,第1輪函詢結(jié)果顯示變異系數(shù)>0.1的二級、三級指標較多,占指標條目總數(shù)量的23%,在對指標進行調(diào)整并完善后,進行第2輪函詢,結(jié)果顯示二級、三級指標的變異系數(shù)為0.023 7～0.142 5,專家意見協(xié)調(diào)程度較高,意見統(tǒng)一。

2.4專家函詢的主要修改建議第1輪專家函詢后, 刪除了1個選擇率低于70%的二級指標和3個與之相對應(yīng)的三級指標；另將2個二級指標合并為1個,與之相對應(yīng)的三級指標也由6個合并為3個；修改了2個二級指標和4個三級指標的表述方式,第1輪函詢后得到3個一級指標、9個二級指標、29個三級指標的框架內(nèi)容。第2輪專家函詢,均對第1輪修改后的指標內(nèi)容無異議,但專家建議新增1個與手衛(wèi)生專項監(jiān)測結(jié)果相關(guān)的三級指標。

2.5形成手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系經(jīng)過兩輪專家函審,將最初擬定的手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系框架修改完善為基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式的手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系,包括3個一級指標、9個二級指標和30個三級指標。3個一級指標的權(quán)重系數(shù)分別為:22.3%、58.7%和19.0%。手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標及權(quán)重見表2。

3　討論

3.1專家的代表性和函詢結(jié)果的可靠性分析本研究采用質(zhì)性研究方法,邀請外科醫(yī)師、醫(yī)院和手術(shù)室護理管理者以及醫(yī)院感染管理人員進行深入訪談,訪談對象具有與手術(shù)室醫(yī)院感染管理相關(guān)的工作背景和專業(yè)背景,具有良好的代表性。并且,在手術(shù)室醫(yī)院感染管理實踐中,訪談對象均身處手術(shù)室工作環(huán)境中,承擔手術(shù)室感染管理與質(zhì)量監(jiān)督、評價工作,對手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作內(nèi)容、管理要求以及手術(shù)室醫(yī)院感染工作的重要性、必要性和管理風(fēng)險有著全面而深入的理解,能客觀地從不同層面、不同角度描述手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量要求。此外,本研究嚴格按照Delphi法的具體步驟和相關(guān)要求進行兩輪專家函詢,函詢表的有效回收率分別為93.33%和100.00%,提出建議的專家比率分別為86.67%和53.33%,說明專家積極性較高,反映了專家對本研究的支持與參與。兩輪函詢中專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.873和0.899,顯示本研究具有較好的權(quán)威性,為函詢結(jié)果的可靠性提供了保證。該評價體系中,二級、三級指標的變異系數(shù)為0.0237～0.142 5,說明專家意見協(xié)調(diào)程度較高,意見一致。

3.2手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標的有效性分析本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為理論依據(jù)構(gòu)建的手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準,該指標體系涵蓋了結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量3個維度,這與類似研究的結(jié)果相一致[5-6]。研究結(jié)果呈現(xiàn)的一級評價指標涵蓋了手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作的全過程,能夠有效地保證醫(yī)院感染管理工作順利實施并進行有效評價。一級指標權(quán)重設(shè)置中,過程質(zhì)量評價權(quán)重達到58.7%,表明醫(yī)院感染管理的過程質(zhì)量評價對于手術(shù)室護理安全管理來說尤為重要,過程質(zhì)量評價是提高質(zhì)量、確保安全的關(guān)鍵,越來越受到管理者的重視。而結(jié)構(gòu)和結(jié)果質(zhì)量評價指標的權(quán)重分別為22.3%和19.0%,提示結(jié)構(gòu)和結(jié)果指標與過程指標相輔相成,結(jié)構(gòu)質(zhì)量是過程管理得以順利實施的根本,起到基本的保障作用；結(jié)果質(zhì)量是過程管理成效的具體體現(xiàn),反映了過程管理質(zhì)量的優(yōu)劣,能為過程管理質(zhì)量持續(xù)改進提供依據(jù)。

劉敏杰等[7]的研究結(jié)果表明：結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價指標包括環(huán)境、人員、制度、職責(zé)等；過程質(zhì)量評價指標包括工作開展狀況與細節(jié)、工作實施過程中潛在風(fēng)險控制措施、工作開展過程中面臨的具體問題以及相應(yīng)的解決辦法等；結(jié)果質(zhì)量評價的目的是評價該項工作的實施是否成功,其評價指標包括主觀和客觀兩方面。本研究二級指標中,組織管理和制度職責(zé)是結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價的具體要素；環(huán)境、人員、儀器設(shè)備、手術(shù)用物、醫(yī)療廢物管理是過程質(zhì)量評價的具體要素；常規(guī)監(jiān)測內(nèi)容包括空氣、物體表面等,以及對手衛(wèi)生的專項監(jiān)測恰好是手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量的結(jié)果體現(xiàn)。本研究二級指標所呈現(xiàn)的條目內(nèi)容與相關(guān)研究[7-8]結(jié)果一致。

從三級指標權(quán)重來看,“有健全的手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)工作制度”是結(jié)構(gòu)指標中權(quán)重較大的條目,提示制度建設(shè)是手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ),是“以制度管事、以制度管人”的具體表現(xiàn)；在過程指標中權(quán)重系數(shù)位于前3位的三級條目分別是“對手術(shù)室工作人員進行院感相關(guān)知識培訓(xùn)”“配備維持圍術(shù)期病人體溫的基本儀器與設(shè)備”“外來醫(yī)療器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處置”,可見順利開展手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作人員培訓(xùn)是基礎(chǔ)。近年來,國家衛(wèi)生行政部門出臺了多部與手術(shù)室感染管理相關(guān)的法規(guī)和規(guī)范,加強知識培訓(xùn),用專業(yè)知識指導(dǎo)管理實踐尤為重要。此外,為控制與預(yù)防手術(shù)部位感染,對圍術(shù)期低體溫的管理日益受到重視,配備完善的體溫監(jiān)測儀器設(shè)備并實時監(jiān)測能及時準確提供術(shù)中體溫變化狀況,以便醫(yī)護人員對術(shù)中低體溫進行及時處置。有研究表明,外來器械引發(fā)手術(shù)部位感染的因素,亟須規(guī)范管理,該條目也成為手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量的重要評價指標[9]。

3.3建立手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系的意義近年來,國家衛(wèi)生行政管理部門相繼出臺《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃(2012—2015年)》《綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》等管理規(guī)范與工作要求,其中涉及了大量與手術(shù)室醫(yī)院感染管理相關(guān)的內(nèi)容與標準,足以說明衛(wèi)生行政部門對手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作的重視程度。手術(shù)室是醫(yī)院手術(shù)治療的重要場所,手術(shù)室護理管理工作是確保手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié),作為手術(shù)室護理管理的重要工作,手術(shù)室醫(yī)院感染管理涉及面廣、專業(yè)性強,新形勢、新要求對手術(shù)室醫(yī)院感染管理帶來了新的挑戰(zhàn),對其進行持續(xù)不斷的監(jiān)控管理與持續(xù)改進迫在眉睫。建立手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系,可在一定程度上提高管理質(zhì)量評價的科學(xué)性、規(guī)范性,避免長期以來憑經(jīng)驗、憑印象的不合理現(xiàn)象,實現(xiàn)手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價科學(xué)化、精細化、數(shù)據(jù)化,達到管理質(zhì)量持續(xù)改進。

[1]金福順,趙翠蘭,張毓玲,等.手術(shù)室醫(yī)院感染管理探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(4):423-424.

[2]Lindgren M,Andersson IS.The Karen instruments for measuring quality of nursing care:construct validity and internal consistency[J].Int J Qual Health Care,2011,23(3):292-301.

[3]郭熙泱,周衛(wèi).采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)評價ICU護理質(zhì)量的研究[J].中國護理管理,2011,11(8):61-62.

[4]曾光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:1.

[5]Qu H,Shewchuk RM,Chen YY,etal.Evaluating the quality of acute rehabilitation care for patients with spinal cord injury:an extended Donabedian model[J].Qual Manag Health Care,2010,19(1):47-61.

[6]Liu SW,Singer SJ,Sun BC,etal.A conceptual model for assessing quality of care for patients boarding in the emergency department:structure-process-outcome[J].Acad Emerg Med,2011,18(4):430-435.

[7]劉敏杰,張?zhí)m鳳,葉赟,等.結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式在護理質(zhì)量評價中的應(yīng)用進展[J].中華護理雜志,2013,48(4):371-374.

[8]劉慶蘭,唐競學(xué).潔凈手術(shù)室感染控制與管理研究進展[J].護士進修雜志,2014,29(9):787-789.

[9]趙體玉,曾莉莉,羅艷霞.PDCA循環(huán)法在手術(shù)室外來器械追溯系統(tǒng)管理中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2013,28(10):47-48.

(本文編輯孫玉梅)

Construction of hospital infection control quality evaluation system for operating room

Jing Jie,Huang Mengmeng

(Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital,Sichuan 610072 China)

Objective:To initially construct a set of scientific,objective and applicable hospital infection control quality evaluation system for operating room,so as to provide

for quality continuous improvement.Methods:Donabedian model:“structure”,“process” and “outcomes” as the theoretical basis was used to build the framework of the hospital infection control quality evaluation system for operating room through literature studies,group interviews,and the Delphi method.After two rounds of expert consultation,the indexes and each indexes weight value were determined,ultimately to build the operating room of hospital infection control quality evaluation system.Results:The constructed quality evaluation system included 3 primary indicators,9 secondary indicators,and 30 tertiary indicators,with high representation and reliability in expert advice.Conclusion:The final constructed hospital infection control quality evaluation system for operating room had high reliability and was scientific,and it provided scientific and objective basis for the hospital infection control quality evaluation for operating room.

operating room;hospital infection control;quality evaluation;evaluation index

國家臨床重點?？祈椖?編號:30504010082。

敬潔,主管護師,本科,單位:610072,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院；黃萌萌單位:610072,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院。

R197.323

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.014

1009-6493(2016)10A-3503-05

2016-06-20;

2016-09-12)

引用信息敬潔，黃萌萌.手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建[J].護理研究，2016，30(10A)：3503-3507.