費　薇,趙　敏

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對肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦實施認知干預對其認知水平及妊娠結局的影響

費薇,趙敏

[目的]探究對肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦護理中引入認知干預后認知狀況和妊娠結局的變化。[方法]選取我院2013年4月—2015年6月收治的88例妊娠期伴發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦,利用隨機數(shù)字表法進行分組,分為研究組和對照組,每組44例；對照組開展常規(guī)護理干預,研究組則在對照組基礎上引入認知干預；記錄兩組孕婦于干預2周后的認知狀況,比較兩組孕婦在干預前及干預2周后的肝功能及妊娠結局情況。[結果]研究組孕婦干預2周后的認知狀況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組出現(xiàn)不良妊娠結局的發(fā)生率為20.5%(9/44),低于對照組的61.4%(27/44),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組孕婦干預前各項肝功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后研究組丙氨酸氨基轉移酶(ALT)及天門冬酸氨基轉移酶(AST)均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組總膽紅素(TBIL)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。[結論]認知干預應用于妊娠期伴發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦護理中,有助于改善其認知狀況及妊娠結局。

妊娠期;肝內(nèi)膽汁淤積癥;認知干預;認知狀況;妊娠結局

妊娠期是女性較為特殊的生命周期,因為該階段會導致女性體內(nèi)的生理狀況及激素水平異常,進而會引起機體出現(xiàn)一系列的臨床并發(fā)癥,其中膽汁淤積癥是臨床上較為常見的病癥,可對孕婦及胎兒的生命安全構成威脅[1]。一旦伴發(fā)膽汁淤積癥,孕婦出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃疸,該病對機體所產(chǎn)生的風險與病情嚴重程度密切相關[2]。鑒于該病對母嬰的危險性,國內(nèi)外專家學者已將其視為婦產(chǎn)科領域中的熱點研究課題[3]。目前,在臨床上針對本病的救治方案主要以對癥處理為主,但由于孕婦對該病缺乏系統(tǒng)及完善的認知體系,在自我照護過程中往往踐行著錯誤的行為習慣,這對妊娠結局會造成明顯的不利影響[4]。因此,如何采取科學、有效及合理的干預手段以糾正孕婦歪曲的認知體系,并導入正確的認知理念顯得極為關鍵[5]。因為只有幫助孕婦構建完整及正確的認知,才能使其在日常生活中踐行正確的行為習慣,規(guī)避不佳的行為,這是保證這類群體安全度過妊娠期的重要前提[6]。而既往的傳統(tǒng)護理模式更多的是注重就診對象的對癥干預,而忽視了其對醫(yī)療知識的內(nèi)在訴求,即使開展健康宣教,也僅僅只注重知識的被動性灌輸,而忽視了受者的個體化差異,這亦是導致孕婦無法有效改變既往錯誤認知的根源所在[7]。本研究旨在對膽汁淤積癥孕婦引入認知干預,并剖析這類干預策略所產(chǎn)生的護理效益?，F(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取我院2013年4月—2015年6月收治的88例妊娠期伴肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦,年齡19歲～45歲(29.1歲±3.2歲),孕周(30.4周±5.1周)。所有納入對象均經(jīng)血清膽酸測定及肝功能測定,再聯(lián)合其癥狀體征,確診為肝內(nèi)膽汁淤積癥,診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社出版的第7版《內(nèi)科學》中關于該病的診斷標準。納入標準:孕婦無其他心、肝、腎等重要軀體臟器疾患;無原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆;無認知功能障礙;無言語交流障礙;對本次調(diào)研內(nèi)容知悉并簽署同意書。利用隨機數(shù)字表法進行分組,分為研究組和對照組,每組44例。兩組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次及文化層次方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1　兩組孕婦基線資料比較

1.2方法

1.2.1對照組干預方法對照組孕婦開展常規(guī)護理干預:護士詳細講解孕期的注意事項,孕期注意休息,飲食給予高熱量、高蛋白、 高維生素、低脂肪和足量糖類;入院后常規(guī)間歇吸氧,每天3次,每次30 min;督促孕婦注意休息,取左側臥位以增加胎盤的血流量,改善胎兒宮內(nèi)缺氧的癥狀,增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

1.2.2研究組干預方法研究組孕婦在對照組基礎上引入認知干預:①個體化認知狀況評估。護士全面收集孕婦的個體化資料信息,內(nèi)容囊括學歷教育、家庭背景、對新知識的掌握能力及性格特征,并在上述資料的基礎上全面整合剖析孕婦的認知水平,為后續(xù)的干預措施的擬訂提供依據(jù)。②多媒體輔助認知干預。護士采取一對一宣教策略,在開展認知干預前要求孕婦自行闡述自己對膽汁淤積癥的認識,在其講述的過程中,護士及時做好記錄,進而了解孕婦的錯誤認知。待明確其固有的錯誤認知后,護士采取手繪動畫的方式呈現(xiàn)疾病的動態(tài)進展,邊講解邊詢問孕婦實時的內(nèi)化情況,同時采取誘導式發(fā)問檢測孕婦領會程度。在初步向孕婦灌輸相關知識后,再通過幻燈片PPT結合Flash軟件制作出的科技動畫片,以通俗易懂的語言向其介紹該病的系統(tǒng)知識體系,以及在日常生活中自己需關注的事宜。在授課過程中,護士要求每位孕婦均記錄本次學習的知識點,授課結束后,護士再逐一核查孕婦在本堂課中的筆試是否記錄完整,對不完整者,應再次以口語闡述的方式重復其遺漏的知識點。待孕婦補齊所有的筆記后,給孕婦10 min的時間予以溫習,之后要求其復述本堂課中所學習的各項知識點。在孕婦復述的過程中,護士應扮演一名傾聽者的角色,全程僅需給予必要的點頭示意及微笑,不可給予言語提示。孕婦闡述結束后,護士應及時告知孕婦其遺漏及理解有誤的知識點,并要求孕婦再次予以特別備注。次日,護士要求孕婦再次就昨日的知識點予以回顧及復述,按照同樣的方式,護士在傾聽后,糾正孕婦遺漏及錯誤的知識點,每次復述時間控制在20 min,每天1次。③音樂輔助認知干預。根據(jù)孕婦喜愛的音樂類別選擇歌曲,歌曲性質(zhì)以純樂器演奏的純音樂為主。指導孕婦取平臥位,為其營造一個安靜的環(huán)境,讓孕婦全身放松,仔細地聆聽音符的律動。在聽的過程中,將左手置于腹部,右手置于胸部,囑其用力吸氣,自己感受左手上抬至最高點后,再屏氣2 s,再經(jīng)口緩慢呼氣,其中吸氣與呼氣時間比控制在1∶1,待孕婦訓練10 min后,囑其休息5 min。此時,由專人充當畫外音的角色,引導孕婦進入冥想階段,即想象自己身處廣闊的大自然中,感受周邊一切生靈的氣息,包括風聲、雨聲、鳥鳴音、沙漠、草原等。待孕婦完全進入想象畫面后,護士以通俗易懂的語言再次向孕婦介紹膽汁淤積癥系統(tǒng)的知識體系,介紹時間控制在15 min。

1.2.3觀察項目①兩組孕婦均于干預2周后接受認知狀況調(diào)查,將其自覺采取預防行為的程度進行等級劃分。每天預防：每日主動采取宣教內(nèi)容中的預防措施;偶爾預防：只偶爾會采取宣教內(nèi)容中的預防措施;完全不預防：在日常生活中根本不會自覺開展任何預防措施。②記錄兩組孕婦妊娠結局轉歸情況,包括胎兒早產(chǎn)、窒息、羊水糞污染及產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血例數(shù)等。③記錄兩組孕婦在干預前及干預2周后的肝功能指標情況,包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉移酶(AST)及總膽紅素(TBIL)。

2　結果

2.1兩組孕婦干預2周后認知狀況比較研究組孕婦干預2周后的認知狀況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組孕婦干預2周后認知狀況比較　例

2.2兩組孕婦妊娠不良結局的發(fā)生率比較(見表3)

表3　兩組孕婦妊娠不良結局的發(fā)生率比較

2.3兩組孕婦干預前后肝功能指標比較兩組孕婦干預前各項肝功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后研究組ALT及AST值均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組TBIL值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　兩組孕婦干預前后肝功能指標比較

3　討論

肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠女性常見的中晚期并發(fā)癥,其在臨床上常表現(xiàn)為皮膚瘙癢及輕度黃疸綜合征,更有甚者,淤積的膽汁會進入胎盤組織,從而使得滋養(yǎng)層細胞及絨毛間質(zhì)發(fā)生水腫,最終可引起胎盤血供受阻,不利于胎兒在母體內(nèi)發(fā)育狀況[8]。據(jù)文獻指出,該病癥會引起孕婦剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)兒發(fā)生率增加[9],而伴隨著優(yōu)生優(yōu)育理念逐步為廣大居民所提倡,如何使這類孕婦平安地度過圍產(chǎn)期已成為家屬及產(chǎn)婦自身強烈的心理訴求。一項現(xiàn)況調(diào)查顯示,對膽汁淤積癥了解的孕婦所占比例較低,僅為12.5%[10],由于其對疾病的陌生感及存在的固有歪曲認知會進一步指導產(chǎn)婦踐行著不良的行為習慣,從而導致病情惡化,不利于孕婦及胎兒的妊娠轉歸。在改善孕婦認知方面,傳統(tǒng)的健康宣教的目的旨在向其講解有關疾病系統(tǒng)的知識體系及自我防護措施,但由于護士未充分調(diào)動自身主觀能動性,往往采取團體性宣教及填鴨式知識灌輸,而忽視了孕婦間彼此是獨立的個體,其對新知識的理解能力及掌握能力均存在一定程度的差異[11]。故此,有學者在分析傳統(tǒng)宣教模式所存在弊端的基礎上,提出了認知干預模式。這類模式實則是在強調(diào)孕婦個體化的干預理念,它融合了心理學技巧,從孕婦便于接受的理解方式及內(nèi)化形式予以著手,從而利于認知的內(nèi)化及積極行為習慣的付諸實踐。

本研究結果顯示：在干預2周后的認知狀況,研究組每天預防的人數(shù)要多于對照組,這表明認知干預有助于改善其認知行為。究其原因,主要在于個體化信息資料的收集及音樂、多媒體輔助認知干預的有效落實。首先,通過收集孕婦的生活背景、學歷層次及性格特征,能幫助護士掌握孕婦的第一手資料,有助于為后續(xù)各項干預措施的個體化落實提供證據(jù)支持,能保證干預舉措達到事半功倍的成效。其次,通過多媒體輔助認知干預,能借助現(xiàn)代高新科技的輔助支持,將原本枯燥無味的醫(yī)學知識予以立體化呈現(xiàn),幫助孕婦產(chǎn)生感性認識,從而使毫無醫(yī)學背景的孕婦對本病能形成大體的知識構架。隨著孕婦對醫(yī)療背景知識有了一定的知識儲備后,護士則以口語化的表述再次向孕婦介紹疾病的進展過程及自我防護手段,這能達到二次學習及鞏固知識點的目的。另外,護士再鼓勵孕婦回顧相關知識點,這相當于是3次強化學習,在其復述的過程中,實則是孕婦將自己掌握的知識經(jīng)過邏輯整合后以自己的語言進行表述,這對其相關知識點的深層次內(nèi)化及吸收有著重大的促進作用。此外,由于醫(yī)患之間的醫(yī)療知識存在不對等性,而孕婦在自己理解過程中難免會存在歪曲認知,故此,在孕婦表述的同時,護士應對孕婦所存在的歪曲認知予以記錄,并整理成冊,讓孕婦反復記憶、理解及消化,從而糾正其思維定式。最后,在本研究中引入了音樂輔助認知干預,律動的樂符能使耳膜上的感受器震動,并將其轉換為大腦所接受的聲波形式,經(jīng)過神經(jīng)傳導系統(tǒng)進入大腦中樞,通過整合剖析后促使人體產(chǎn)生組織胺,這類物質(zhì)可使人體產(chǎn)生欣悅感。伴隨著人體欣悅感的出現(xiàn),在一定程度上可減輕其內(nèi)心焦慮及抑郁情緒,從而使其身心狀態(tài)得以有效放松,利于注意力的轉移,使其心無旁騖,這為知識的灌輸創(chuàng)造了一個極佳的生理條件。在該生理狀況下,再通過指導孕婦開展腹式呼吸,能進一步平穩(wěn)其應激狀況,這能為音樂冥想指導的開展奠定基礎,待孕婦意念已完全步入冥想狀態(tài)后,護士則用通俗易懂的語言向孕婦進行灌輸,達到較佳的宣教成效。有文獻指出：機體在完全放松的情境下,對新知識的理解力及掌握程度是最高的,因為在該狀態(tài)下,人的學習能力最佳[12]。通過上述3項干預措施的落實,研究組孕婦及新生兒妊娠結局均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。主要是由于認知干預能提高孕婦的行為認知意識,從而使其自覺規(guī)避不當?shù)男袨榱晳T,主動踐行積極、正確的行為方式,這有利于調(diào)動孕婦的主觀能動性,使其從容應對妊娠。 另外,通過比較兩組肝功能客觀指標,結果亦顯示,研究組孕婦的各項肝功能指標優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),這也表明了認知干預有助于改善孕婦的妊娠轉歸。

4　小結

綜上所述,對肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦引入認知干預,有助于改善孕婦的認知功能,且能改善其妊娠結局及肝功能狀況,值得在各大醫(yī)院中進一步推廣。

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of cognitive intervention on cognitive level and pregnancy outcome of pregnant women associated with intrahepatic cholestasis

Fei Wei,Zhao Min

(Wuxi Maternity and Child Health Care Hospital,Jiangsu 214001 China)

Objective:To explore the influence of cognitive intervention on cognitive level and pregnancy outcome of pregnant women associated with intrahepatic cholestasis.Methods:A total of 88 pregnant women associated with intrahepatic cholestasis in this hospital from April 2013 to June 2015 were randomly divided into experimental group and control group,44 cases in each.The patients in control group were treated with routine nursing intervention,in addition,the patients in experimental group were treated with cognitive intervention.The cognition status of both groups of patients were recorded at the end of the second week after intervention;compared liver function and pregnancy outcome two groups before and after intervention.Results:After 2 weeks of intervention,the cognitive status of patients between experimental group was higher than that in control group,the difference was statistically significant(P<0.05).In experimental group the incidence of adverse pregnancy outcomes was 20.5%(9/44),lower than 61.4%(27/44) in control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Before the intervention,the liver function index had no significant difference between two groups,while after the intervention,alanine aminotransferase(ALT) and aspartate aminotransferase(AST) of patients in experimental group were statistically significant lower than those in control group(P<0.05);total bilirubin(TBIL) between two groups had no significant difference(P>0.05).Conclusion:Cognitive intervention applied for pregnant women with intrahepatic cholestasis could help to improve their cognitive status and pregnancy outcomes.

pregnancy;intrahepatic cholestasis;cognitive intervention;cognition status;pregnancy outcome

國家自然科學基金資助項目,編號:81100437。

費薇,護師,本科,單位:214001,無錫市婦幼保健院;趙敏單位：214001，無錫市婦幼保健院。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.013

1009-6493(2016)10A-3499-04

2015-09-22;

2016-07-11)

引用信息費薇，趙敏.對肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦實施認知干預對其認知水平及妊娠結局的影響[J].護理研究,2016,30(10A):3499-3502.