吳鳳云,石霞萍,莫振萍,陳麗明,成映明

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自護(hù)理論結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同模式在精神疾病病人社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用

吳鳳云,石霞萍,莫振萍,陳麗明,成映明

[目的]探討Orem自護(hù)理論結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同干預(yù)模式對(duì)穩(wěn)定期精神疾病病人回歸家庭后社區(qū)康復(fù)的影響。[方法]選擇某社區(qū)服務(wù)中心從2014年6月—2015年6月建立檔案的穩(wěn)定期精神病病人136例為研究對(duì)象,按照檔案號(hào)隨機(jī)分為試驗(yàn)組(68例)和對(duì)照組(68例)。對(duì)照組采用醫(yī)護(hù)電話回訪和上門訪視,試驗(yàn)組運(yùn)用Orem自護(hù)理論結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同模式進(jìn)行管理,為期12個(gè)月。在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月及12個(gè)月后分別采用重型精神疾病病人隨訪服務(wù)記錄表、日常生活能力量表、生存質(zhì)量簡表(WHOQOL-BREF)對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)估,并在6個(gè)月及12個(gè)月后收集復(fù)發(fā)率、再次住院率。[結(jié)果]干預(yù)6個(gè)月及12個(gè)月后試驗(yàn)組日常生活行為依從性、服藥依從性均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)； 試驗(yàn)組生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),試驗(yàn)組工具性日常生活能力得分均低于對(duì)照組(P<0.01);干預(yù)12個(gè)月后試驗(yàn)組軀體活動(dòng)能力得分低于對(duì)照組(P<0.01),試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率、再次住院率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]Orem自護(hù)理論結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同干預(yù)模式能明顯提高精神病病人社區(qū)康復(fù)的效果,較常規(guī)管理模式能更好恢復(fù)日常生活能力及家庭功能。

精神病;自護(hù)理論;醫(yī)護(hù)協(xié)同模式;社區(qū)康復(fù)

隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,精神醫(yī)學(xué)的第三次革新是社區(qū)精神衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的開展[1],運(yùn)用三級(jí)預(yù)防措施使精神疾病病人的社區(qū)治療、康復(fù)效果有了提高。目前精神疾病病人社區(qū)康復(fù)主要是醫(yī)生護(hù)士通過電話回訪單管模式或照護(hù)者陪同病人社區(qū)門診隨訪,且多強(qiáng)調(diào)治療性康復(fù),在如何幫助病人或家庭提高自我照護(hù)方面效果不理想。Orem自護(hù)理論護(hù)理模式可以增進(jìn)人們的自我管理認(rèn)知水平,建立正確的生活方式和行為能力,與傳統(tǒng)干預(yù)模式比較,該模式更有利于家庭功能的恢復(fù),降低外源性需求[2]。Orem自護(hù)理論護(hù)理模式在糖尿病、高血壓、腦卒中等慢性病病人護(hù)理中的應(yīng)用具有良好效果[3-5]。本中心從2014年6月—2015年6月運(yùn)用Orem自護(hù)理論結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同干預(yù)模式對(duì)136例穩(wěn)定期精神疾病病人及其家庭進(jìn)行綜合干預(yù)研究,探討該模式的效果。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象我中心在冊(cè)精神疾病病人共256例,其中精神分裂癥179例、情感性精神病36例、腦器質(zhì)性精神障礙3例、精神發(fā)育遲滯10 例、雙向情感障礙28例。本研究樣本在179例精神分裂癥病人中選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人共136例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合“陽性與陰性綜合征量表”評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),即住院時(shí)總分≥60分、出院時(shí)總分≤40分的精神疾病病人,回歸家庭后維持治療全部使用非典型抗精神病藥(除外氯氮平);②年齡18歲～59歲,均為本市戶籍,與家人一起生活且有人監(jiān)護(hù),有固定聯(lián)系電話,有家庭及社區(qū)基本資源支持;③病程>12個(gè)月;④經(jīng)?？浦委熀蟛∏榉€(wěn)定并由社區(qū)接管建立檔案維系后期康復(fù);⑤家屬及病人愿意配合并知情同意參加本護(hù)理模式。排除標(biāo)準(zhǔn):排除合并有嚴(yán)重軀體疾病病人[6]。136例病人按檔案號(hào)隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組68例,男24例,女44例,年齡18歲～59歲(39.68歲±12.47歲);試驗(yàn)組68例,男26例,女42例,年齡18歲～59歲(40.25歲±12.19歲)。兩組病人的年齡和性別組成經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1　兩組病人年齡和性別組成比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組護(hù)士按照精神疾病社區(qū)管理常規(guī)模式,采用《重型精神疾病病人隨訪服務(wù)記錄表》記錄內(nèi)容17個(gè)條目,主要是電話訪問和病人回社區(qū)門診復(fù)診2種形式,每季度至少1次,回訪過程中發(fā)現(xiàn)問題報(bào)告醫(yī)生處理并做好回訪記錄。為期12個(gè)月。

1.2.2試驗(yàn)組在對(duì)照組護(hù)理措施基礎(chǔ)上,運(yùn)用Orem自護(hù)理論結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同干預(yù)模式。為期12個(gè)月。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1協(xié)同模式本團(tuán)隊(duì)由醫(yī)、護(hù)、技三部分工作人員組成,醫(yī)生負(fù)責(zé)藥物治療;康復(fù)理療師負(fù)責(zé)心理干預(yù)及行為矯正;護(hù)士負(fù)責(zé)自理評(píng)估、電話回訪;醫(yī)護(hù)或醫(yī)護(hù)技一起上門訪視。管理人員負(fù)責(zé)該護(hù)理工作模式的監(jiān)督與評(píng)價(jià)。團(tuán)隊(duì)成員均接受了相關(guān)培訓(xùn)。

1.2.2.2運(yùn)用Orem自理模式設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理系統(tǒng)，以達(dá)到干預(yù)對(duì)象在指導(dǎo)下自己能獨(dú)立完成正常生活為目標(biāo)①需求評(píng)估,實(shí)施部分補(bǔ)償系統(tǒng):護(hù)士對(duì)精神病病人及家庭成員及其照顧者一般情況及自護(hù)需求進(jìn)行評(píng)估,包括安全用藥、飲食、睡眠、個(gè)人基本生活料理、參與家庭日常事務(wù)的能力及主動(dòng)性;社會(huì)功能領(lǐng)域和個(gè)體心理方面情況;病人及家庭成員面對(duì)生活環(huán)境的挑戰(zhàn)信念和處理各種壓力事件的能力,評(píng)估結(jié)果分為部分補(bǔ)償?shù)?以督促料理個(gè)人日常生活為目標(biāo),提供自理生活護(hù)理示范,重點(diǎn)是實(shí)踐指導(dǎo),對(duì)個(gè)人日常自理生活項(xiàng)目內(nèi)容進(jìn)行具體指導(dǎo),并督促認(rèn)真完成,每月電話回訪2次,上門訪視1次,每次15 min～30 min 現(xiàn)場練習(xí)評(píng)價(jià)效果。②輔助教育系統(tǒng):醫(yī)護(hù)共同參與家庭座談會(huì)每月1次,每次15 min～30 min,內(nèi)容包括日常生活自理能力項(xiàng)目與要求、良好衛(wèi)生習(xí)慣的重要性及具體要求、科普知識(shí)等;醫(yī)師給予藥物治療指導(dǎo)、治療的效果評(píng)價(jià)、心理干預(yù),目的是情商重建;護(hù)士向病人及家屬提供的信息主要是個(gè)人衛(wèi)生實(shí)踐操作過程,睡眠與按時(shí)起床的安排,幫助做飯、洗衣、購物等相關(guān)內(nèi)容的幻燈片讓其觀看,并按具體情況與接受能力,給予個(gè)別輔導(dǎo),對(duì)積極主動(dòng)參與者給予表揚(yáng),提高積極性,以達(dá)到能在指導(dǎo)下自己完成生活為目標(biāo);指導(dǎo)有能力的病人聯(lián)系轄區(qū)居委管理人員推薦參加社會(huì)活動(dòng)、入職等工作,定期到病人參與的場所評(píng)價(jià)完成情況,前6個(gè)月每月到現(xiàn)場訪視1次,以后改為2個(gè)月1次,目標(biāo)是從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與,懂得減輕家庭負(fù)擔(dān)的重要,讓病人用說出來的方式表達(dá)情緒,強(qiáng)調(diào)家屬配合尊重病人,避免急躁厭煩心理,用以情勝情的方法循序漸進(jìn)地掌握生活技能、提高工作能力,用激勵(lì)機(jī)制在病人取得點(diǎn)滴進(jìn)步時(shí)給予表揚(yáng),增強(qiáng)其自信心。

1.2.3評(píng)價(jià)方法及工具在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月及12個(gè)月后分別用重型精神病病人隨訪服務(wù)記錄表、日常生活量表、生存能力量表、生存質(zhì)量量表簡表(WHOQOL-BREF)對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)估，并在干預(yù)6個(gè)月及12個(gè)月后收集病人的復(fù)發(fā)率和再次住院率。①重型精神疾病病人隨訪服務(wù)記錄表，統(tǒng)計(jì)病人接受護(hù)理后的日常生活行為依從性、服藥依從性、復(fù)發(fā)率、再次住院率。②日常生活能力量表(ADL)，包括軀體生活自理能力和工具性日常生活能力2個(gè)方面14項(xiàng),所有項(xiàng)目分4級(jí)評(píng)定,總分低于16分為完全正常,≥16分表示有不同程度的功能下降[7]。③WHOQOL-BREF，每個(gè)條目采用5級(jí)計(jì)分，計(jì)1分～5分，其中反向條目計(jì)5分～1分。包括生理領(lǐng)域7個(gè)條目,其中有2個(gè)反向條目，總分15分～27分;心理領(lǐng)域6個(gè)條目,其中有1個(gè)反向條目，總分10分～26分;社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域3個(gè)條目,總分3分～15分;環(huán)境領(lǐng)域8個(gè)條目,總分8分～40分,得分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組病人干預(yù)前后日常生活行為、服藥依從性、同期復(fù)發(fā)率、再次住院率比較采用χ2檢驗(yàn),兩組病人日常生活能力量表得分比較、同期生存質(zhì)量評(píng)分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組病人日常生活行為和服藥依從性比較(見表2)

表2　兩組精神疾病病人干預(yù)前后日常生活行為、服藥依從性比較　例(%)

2.2干預(yù)前后兩組病人日常生活能力得分比較(見表3)

表3　兩組精神疾病病人干預(yù)前后日常生活能力量表得分比較±s)　分

2.3兩組病人干預(yù)前后同期生存質(zhì)量評(píng)分比較(見表4)

表4　兩組精神疾病病人干預(yù)前后同期生存質(zhì)量4個(gè)領(lǐng)域評(píng)分比較±s)　分

2.4兩組病人干預(yù)后同期復(fù)發(fā)率和再次住院率比較(見表5)

表5　兩組精神疾病病人干預(yù)后

3　討論

3.1Orem自護(hù)理論結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同干預(yù)模式可改善社區(qū)精神病病人日常生活行為和自覺服藥行為精神病病人住院期間的事務(wù)基本被動(dòng)完成,且住院時(shí)間越長依賴性越強(qiáng),生活刻板、被動(dòng)[8]?；貧w社區(qū)后培養(yǎng)主動(dòng)生活行為和延續(xù)治療尤為緊迫,本模式對(duì)住院期間關(guān)注較少的主動(dòng)生活行為方面效果更顯著,而對(duì)藥物治療方面有差異,但效果不如生活行為方面的改變差異顯著,特別干預(yù)時(shí)間越長,行為效果越顯著;常規(guī)電話隨診是目前絕大部分病人采用的就診方式,雖然對(duì)維持治療有幫助,但有很大的局限性。鄔東紅等[9]研究表明:Orem自護(hù)理論可加快老年精神病病人癥狀的改善,降低生活功能缺陷的程度。本研究采用Orem自護(hù)理論結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同干預(yù)模式對(duì)精神病病人社區(qū)康復(fù)模式突破了傳統(tǒng)康復(fù)的局限,病人經(jīng)過住院治療獲得臨床痊愈或近愈才出院并納入研究,病人自知力有所恢復(fù),再經(jīng)過嚴(yán)格的知情同意干預(yù)和自護(hù)管理,端正了病人與家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)自理生活的態(tài)度,由康復(fù)團(tuán)隊(duì)的主管醫(yī)師和護(hù)師等負(fù)責(zé)干預(yù),通過面對(duì)面的接觸,容易建立信任關(guān)系,更易溝通;同時(shí)熟悉病人及家庭情況,具體問題、具體干預(yù),避免了只聽不見的盲目性。采取醫(yī)護(hù)患三方互動(dòng)模式,重視病人和家屬意見,尤其是病人的內(nèi)心感受,大大提高了病人日常生活能力,提高依從性,保證社區(qū)康復(fù)的有序和有效。

3.2Orem自護(hù)理論結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同干預(yù)模式可有效控制社區(qū)精神病病人復(fù)發(fā)由于精神分裂癥病因尚未完全闡明,目前尚缺少根治技術(shù),這意味著經(jīng)過住院系統(tǒng)治療獲得臨床痊愈后,病人仍需長期乃至終身的后續(xù)治療。出院后的維持治療尤其重要,院外治療是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié),許多因素影響著維持治療的進(jìn)行,病人及其家屬對(duì)精神分裂癥缺少正確的認(rèn)知,得不到連續(xù)有效的專業(yè)指導(dǎo),是導(dǎo)致維持治療失敗最主要的原因[10]。從表4可見：試驗(yàn)組病人管理后復(fù)發(fā)率、再次住院率比對(duì)照組降低。Orem自理模式結(jié)合專業(yè)醫(yī)護(hù)的協(xié)同干預(yù),此互動(dòng)方式重視病人和家屬意見以及他們的內(nèi)心感受,控制和規(guī)避不良刺激,大大提高了病人的自信心。本模式對(duì)精神病人、家屬正確教育,家屬或照護(hù)者糾正對(duì)精神病人的偏見和錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),為社區(qū)康復(fù)創(chuàng)造較好的家庭環(huán)境,降低不良刺激導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。

3.3Orem自護(hù)理論結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同干預(yù)模式可改善精神病病人及家庭的生存質(zhì)量新型抗精神病藥物的廣泛應(yīng)用,精神疾病的治療效果明顯提高,然而面臨社會(huì)支持不足、社會(huì)歧視等問題,其生存質(zhì)量值得關(guān)注。彭純清等[11]研究表明:社區(qū)康復(fù)治療能明顯提高精神病病人的健康狀況和生活質(zhì)量,降低肇事率,政府和社會(huì)要進(jìn)一步重視精神病病人的社區(qū)康復(fù)需求,建立相應(yīng)的社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu),使精神病病人能獲得社區(qū)綜合性康復(fù),恢復(fù)正常的生活和工作技能,從而達(dá)到回歸社會(huì)的目的。本模式的優(yōu)點(diǎn)是病人康復(fù)期間得到社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)力量的支持,經(jīng)過12個(gè)月的持續(xù)干預(yù),兩組病人及家庭生存質(zhì)量評(píng)分比較顯示,試驗(yàn)組干預(yù)前生存質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)6個(gè)月及12個(gè)月時(shí),試驗(yàn)組在4個(gè)領(lǐng)域得分均顯著高于對(duì)照組,特別在生理功能和心理方面效果更顯著,可能是因?yàn)樯鐣?huì)支持越多的病人生存質(zhì)量越好[12]。本模式改變了社區(qū)居民對(duì)精神疾病病人的認(rèn)識(shí),但病人剛回歸家庭時(shí)病后出現(xiàn)的“社會(huì)適應(yīng)不良”和“幼稚化”言行仍會(huì)招致社會(huì)歧視[13]。本研究正是重新定位精神疾病病人居家康復(fù)的價(jià)值,以家庭為單位、以縮短病人與社區(qū)之間距離為主要目的,關(guān)注精神疾病病人及其家庭的生存質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道連續(xù)家訪服務(wù)對(duì)精神病病人生活質(zhì)量改善有顯著的促進(jìn)作用[14]。本研究提出自護(hù)補(bǔ)償結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同模式對(duì)家庭成員進(jìn)行面對(duì)面有針對(duì)性的全面教育和心理輔助,關(guān)注他們的生活和價(jià)值以及目標(biāo)、期望相關(guān)的事項(xiàng),營造和諧的家庭氛圍,提高康復(fù)效果和整體生存質(zhì)量,減輕了家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯孫玉梅)

Self-care theory with collaborative care model applied in community-based rehabillitation of patients with mental illness

Wu Fengyun,Shi Xiaping,Mo Zhenping,et al

(Liurong Street Community Health Service Center in Yuexiu District of Guangzhou City Guangzhou City,Guangdong 510180 China)

Objective:To probe into the influence of Orem self-care theory combined with collaborative care intervention model on community-based rehabilitation of mental illness patients in stable stage when they returned family.Methods:A total of 136 mental illness patients in stable stage from June 2014 to June 2015 in a community service center were randomly divided into experimental group and control group 68 cases in each.The patients in control group was treated with telephone interviews and home health care visits,and the patients in experimental group were treated with Orem self-care theory combined with collaborative care model for management for a period of 12 months.The patients of two groups were evaluated at the time before intervention,6 months and 12 months after intervention by using the Follow up service for patients with severe mental illness,Activities of Daily Living Score(ADL),and WHO Quality of Life BREF(WHOQOL-BREF),and recurrence rate and rehospitalization rates were collected after 6 months and 12 months.Results:After 6 months and 12 months of intervention,the patients’ daily life activities compliance and medication compliance in experimental group were better than those in control group(P<0.05 orP<0.01);the patients in experimental group had higher QOL scores(P<0.05 orP<0.01);the instrumental activities of daily living score in experimental group was lower than that in control group(P<0.01);after 12 months of intervention,the physical activity score in experimental group was lower than that in control group(P<0.01),and the recurrence rate and the re-hospitalization rate were all lower than those in control group(P>0.05).Conclusion:Orem self-care theory combined with collaborative care intervention model could significantly improve mental illness patients’ community rehabilitation effects compared with conventional management model,and it could help mental illness patients to have a better recovery of daily activities and family function.

psychosis;self-care theory;collaborative care model;community-based rehabilitation

廣州市越秀區(qū)科技攻關(guān)與成果推廣項(xiàng)目,編號(hào):2015-WS-001。

吳鳳云,主管護(hù)師,本科,單位:510180,廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;石霞萍、莫振萍、陳麗明、成映明單位:510180,廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

R473.2

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.012

1009-6493(2016)10A-3495-04

2016-02-04;

2016-09-05)

引用信息吳鳳云，石霞萍，莫振萍，等.自護(hù)理論結(jié)合醫(yī)護(hù)協(xié)同模式在精神疾病病人社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30(10A)：3495-3498.