孫　麗　劉春秀　李全亭首都醫(yī)科大學(xué)昌平教學(xué)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京102200

兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則的制訂及應(yīng)用評(píng)價(jià)

孫麗劉春秀李全亭
首都醫(yī)科大學(xué)昌平教學(xué)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京102200

目的建立Sysmex XS-800i血液分析儀適用于兒童血常規(guī)的復(fù)檢規(guī)則。方法參照國(guó)際血液學(xué)復(fù)檢專(zhuān)家組推薦的41條復(fù)檢規(guī)則和首都醫(yī)科大學(xué)昌平教學(xué)醫(yī)院檢驗(yàn)科（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我科”）現(xiàn)行的復(fù)檢規(guī)則，結(jié)合兒童的生理病理特點(diǎn)，參照血液分析儀異常報(bào)警信息，建立適合兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則。采用Sysmex XS-800i五分類(lèi)血液分析儀檢測(cè)623例標(biāo)本，同時(shí)進(jìn)行血涂片人工鏡檢，建立并評(píng)估兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則。選取230例標(biāo)本用于本復(fù)檢規(guī)則有效性驗(yàn)證。結(jié)果試行兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則復(fù)檢率為64.7%，假陽(yáng)性率為54.9%。假陽(yáng)性標(biāo)本占第1位的是異型淋巴。本研究應(yīng)用ROC曲線（受試者工作曲線）評(píng)估異型淋巴Q-Flags報(bào)警及OTHER的特異性及靈敏度，調(diào)整異型淋巴Q-Flags報(bào)警閾值為225，OTHER閾值為0.85，為復(fù)片臨界點(diǎn)。優(yōu)化后的兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則復(fù)檢率為31.4%，假陽(yáng)性率為20.4%，假陰性率為3.5%，且無(wú)血液惡性腫瘤漏診。驗(yàn)證優(yōu)化后的兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則的有效性，結(jié)果為復(fù)檢率為35.2%，假陽(yáng)性率為26.1%，假陰性率為4.8%，且無(wú)血液病漏檢。結(jié)論我科建立的兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則經(jīng)過(guò)評(píng)估和驗(yàn)證，證明適合兒童血常規(guī)復(fù)檢要求，既保證報(bào)告質(zhì)量，又提高了工作效率，為臨床診斷提供了快速有力的依據(jù)。

復(fù)檢規(guī)則；血細(xì)胞分析；兒童

［Abstract］Objective To establish proper review criteria for XS-800i automated hematology analyzer in children. Methods According to 41 rules of ISLH and XS-800i hematology analyzer current review rules of Department of Clinical Laboratory，Changping Teaching Hospital，Capital Medical University，based on children's physiological and pathological characteristics，proper review criteria for blood cell analysis in children were validated.623 blood specimens were detected by Sysmex XS-800i automated hematology analyzer，and were examined artificially under microscopy at the same time，the children's blood routine review criteria were established and evaluated.230 blood specimens were used for verification.Results The review rate of initial review criteria was 64.7%.The false positive rate was 54.9%. Atypical lymphocytes was mostly the cause in false positive samples.In the study，Q-Flags for atypical lymphocytes and specificity and sensitivity of OTHER were evaluated by ROC curve.The alarm threshold of Q-Flags for atypical lymphocytes was adjusted to 225 and OTHER was 0.85.After optimization，the re-examination rate was 31.4%，the false positive rate was 20.4%，the false negative rate was 3.5%and no diagnosis of malignant tumors was missed.Evaluation data of new review criteria showed that re-examination rate was 35.2%；the false positive rate was 26.1%；the false negative rate was 4.8%and no diagnosis of malignant tumors was missed.Conclusion Revise hematology review rule not only basically meets the re-examination rule characteristics in children but also improves work efficiency.It provides rapid and effective support for clinical diagnosis.

［Key words］Blood cell analysis review criteria；Hematology analyzer；Children

隨著血液分析儀的普遍應(yīng)用，其對(duì)細(xì)胞形態(tài)識(shí)別能力不足的問(wèn)題，越來(lái)越受到關(guān)注［1-3］。為此，國(guó)際血液學(xué)復(fù)檢專(zhuān)家組推薦了41條自動(dòng)血細(xì)胞分析的復(fù)檢規(guī)則［4］，但實(shí)際工作中需要根據(jù)血液分析儀類(lèi)型及標(biāo)本特點(diǎn)進(jìn)行合理的篩選，從而制訂適合本科室的血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則［5-6］。迄今為止，針對(duì)兒童血常規(guī)的復(fù)檢規(guī)則國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。因此，本研究參照首都醫(yī)科大學(xué)昌平教學(xué)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）檢驗(yàn)科現(xiàn)行血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則，結(jié)合兒童疾病的特點(diǎn)，形成了適合兒童的血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則，并通過(guò)了臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1標(biāo)本來(lái)源隨機(jī)抽取2015年7～11月到我院就診的門(mén)診及住院患兒853份標(biāo)本，均為抗凝末梢全血標(biāo)本，年齡為1 h～14歲；其中，623例標(biāo)本用于復(fù)檢規(guī)則的建立；230例標(biāo)本用于復(fù)檢規(guī)則有效性驗(yàn)證。

1.1.2儀器與試劑Sysmex公司生產(chǎn)的XS-800i自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，以及原裝配套試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品。Olympus CH21顯微鏡購(gòu)自日本奧林巴斯光學(xué)工業(yè)株式會(huì)社，瑞氏-吉姆薩染液購(gòu)自貝索公司。

1.2方法

1.2.1儀器的校準(zhǔn)與質(zhì)控儀器每半年由廠家校準(zhǔn)，并進(jìn)行校準(zhǔn)驗(yàn)證；在校準(zhǔn)有效期內(nèi)參加原衛(wèi)生部及北京市室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果均合格。每日采用2個(gè)濃度水平質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，在控后開(kāi)始檢測(cè)。

1.2.2鏡檢方法每份標(biāo)本制備2張血涂片，瑞氏染液染色，由2名形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的中級(jí)職稱(chēng)人員按根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》和《白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)參考方法》［7-8］中制訂的血涂片檢測(cè)操作程序進(jìn)行鏡檢，每人計(jì)數(shù)200個(gè)白細(xì)胞，取其均值為分類(lèi)值。

1.2.3鏡檢陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)最終采用國(guó)內(nèi)血液學(xué)復(fù)檢專(zhuān)家小組統(tǒng)一的涂片鏡檢陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，鏡檢結(jié)果符合任何一項(xiàng)即為陽(yáng)性。

1.2.4復(fù)檢規(guī)則的制訂總體目標(biāo)：復(fù)檢率≈30%，假陽(yáng)性率＜20%，假陰性率＜5%。對(duì)試行復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)兒童血常規(guī)特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)則優(yōu)化及調(diào)整，并對(duì)優(yōu)化后復(fù)檢規(guī)則的有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

1.3數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用受試者工作ROC曲線，確定Q-Flags和OTHER判斷異型淋巴的最佳閾值。真陽(yáng)性指觸發(fā)任何一條復(fù)檢規(guī)則且涂片鏡檢為陽(yáng)性，假陽(yáng)性指觸發(fā)任何一條復(fù)檢規(guī)則且涂片鏡檢報(bào)為陰性，假陰性指未觸發(fā)任何一條復(fù)檢規(guī)則且涂片鏡檢報(bào)為陽(yáng)性，真陰性指未觸發(fā)任何一條復(fù)檢規(guī)則且涂片鏡檢為陰性。

2　結(jié)果

2.1兒科復(fù)檢規(guī)則試行版的評(píng)估結(jié)果

根據(jù)檢測(cè)儀器對(duì)有形細(xì)胞數(shù)量異常和形態(tài)異常的報(bào)警提示，以我院檢驗(yàn)科現(xiàn)行通用的血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則為試行復(fù)檢規(guī)則（表1）。其中，儀器Q-Flags報(bào)警提示的臨界值均設(shè)在100。低于100判為陰性，任何一項(xiàng)Q-Flags值在100～300判為陽(yáng)性報(bào)警。以鏡檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)試行的復(fù)檢規(guī)則，在623例門(mén)診及住院患兒血液標(biāo)本中，需涂片復(fù)檢的標(biāo)本為403例，復(fù)檢率為64.7%（403/623），假陽(yáng)性率54.9%（342/623），真陽(yáng)性率為9.8%（61/623），真陰性率33.2%（207/623），假陰性率為2.1%（13/623）。復(fù)檢率及假陽(yáng)性率過(guò)高，未達(dá)到制訂的目標(biāo)值。

表1　兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則（試行）

2.2優(yōu)化兒童血細(xì)胞分析復(fù)檢規(guī)則

2.2.1降低復(fù)檢率及假陽(yáng)性率由于復(fù)檢率和假陽(yáng)性率過(guò)高，超出臨床實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力，造成工作效率低下，結(jié)果回報(bào)時(shí)間延遲。而降低復(fù)檢率主要通過(guò)降低假陽(yáng)性率來(lái)實(shí)現(xiàn)。本研究分析觸發(fā)假陽(yáng)性規(guī)則主要有①異型淋巴為51.5%（176/342）；②原始細(xì)胞為10.5%（36/342）；③未成熟粒細(xì)胞（IG）為7.8%（27/342）。其中，假陽(yáng)性率占第1位的是異型淋巴。Sysmex xs-800i異型淋巴報(bào)警主要是異型淋巴Q-Flags報(bào)警及OTHER值。本研究應(yīng)用ROC曲線，評(píng)估異型淋巴QFlags報(bào)警及OTHER的特異性及靈敏度。見(jiàn)表2、3。根據(jù)ROC曲線調(diào)整“異型淋巴”Q-Flags報(bào)警閾值為225，OTHER閾值為0.85，為復(fù)片臨界點(diǎn)。

2.2.2減少假陰性率及血液病漏診本研究觸發(fā)假陽(yáng)性規(guī)則第2位和第3位分別為原始細(xì)胞及IG，由于血液病、惡性腫瘤患者血液分析中易出現(xiàn)此類(lèi)報(bào)警，故不能刪除原始細(xì)胞、IG報(bào)警，易造成假陰性率升高及血液病等惡性疾病的漏診。

2.2.3白細(xì)胞分類(lèi)復(fù)檢規(guī)則的改變兒童白細(xì)胞分類(lèi)的復(fù)檢規(guī)則采用百分比而非絕對(duì)值，以減少不同年齡段白細(xì)胞參考范圍不同而對(duì)計(jì)數(shù)的影響，同時(shí)考慮兒童時(shí)期白細(xì)胞分類(lèi)存在生理性交叉，所以將淋巴細(xì)胞百分比根據(jù)不同年齡段設(shè)置不同的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)。

表2　用ROC曲線評(píng)價(jià)異淋Q-Flags報(bào)警值的準(zhǔn)確性

表3　用ROC曲線評(píng)價(jià)OTHER值判斷異淋的準(zhǔn)確性

2.2.4優(yōu)化后的23條兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則通過(guò)對(duì)試行復(fù)檢規(guī)則的評(píng)估與優(yōu)化，修訂條款包括將“異型淋巴”Q-Flags報(bào)警閾值調(diào)整為225，OTHER閾值調(diào)整為0.85。白細(xì)胞分類(lèi)的復(fù)檢規(guī)則采用百分比，淋巴細(xì)胞百分比根據(jù)不同年齡段設(shè)置不同的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表4。

2.3優(yōu)化后復(fù)檢規(guī)則的評(píng)估

623例血液標(biāo)本應(yīng)用優(yōu)化后的兒科血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則，需涂片復(fù)檢的標(biāo)本為196例，復(fù)檢率為31.4%（196/623），假陽(yáng)性率為20.4%（127/623），假陰性率為3.5%（22/623），且無(wú)血液惡性腫瘤漏診，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.4驗(yàn)證兒童血細(xì)胞分析復(fù)檢規(guī)則

為驗(yàn)證制訂的23條兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則，采用門(mén)診和住院標(biāo)本共230例進(jìn)行常規(guī)分析（包括疑似血液病標(biāo)本），結(jié)果顯示，復(fù)檢率為35.2%（81/230），假陽(yáng)性率為26.1%（60/230），假陰性率為4.8%（11/230），且無(wú)血液病漏檢。

3　討論

全自動(dòng)血液分析儀雖有良好的分析性能，但由于細(xì)胞形態(tài)的多樣性和復(fù)雜性，使儀器無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別各種細(xì)胞［10-12］。為了解決這種局限性，需要根據(jù)儀器的類(lèi)型和標(biāo)本特點(diǎn)制訂相應(yīng)的復(fù)檢規(guī)則［13-14］。兒童血細(xì)胞具有特殊的生理變化和病理變化，將成人的復(fù)檢規(guī)則用于兒童血常規(guī)，易出現(xiàn)復(fù)檢率及假陽(yáng)性率過(guò)高，影響工作效率，延長(zhǎng)報(bào)告回報(bào)時(shí)間，影響患兒的診療。所以，應(yīng)根據(jù)兒科疾病診療的特點(diǎn)制訂適合兒童血常規(guī)的復(fù)檢規(guī)則。

表4　優(yōu)化后的23條兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則

我院檢驗(yàn)科制訂的試行兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則中假陽(yáng)性標(biāo)本占第1位的是異型淋巴，為51.5%（176/ 342）。異型淋巴對(duì)于患兒疾病的判斷和治療有重要的作用［15-16］。兒科醫(yī)師尤其關(guān)注異型淋巴的變化。Sysmex xs-800i采用半導(dǎo)體激光流式細(xì)胞分析技術(shù)，結(jié)合電阻抗法和核酸染色技術(shù)進(jìn)行血細(xì)胞檢測(cè)［17-18］。在形成的二維散點(diǎn)圖上，異型淋巴細(xì)胞位于正常淋巴細(xì)胞上方，形成一個(gè)向上的拖尾形狀。由于異型淋巴細(xì)胞的體積、顆粒及染色質(zhì)與大淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞近似，儀器在鑒別此類(lèi)細(xì)胞形態(tài)上存在困難，導(dǎo)致異型淋巴的報(bào)警敏感性高，而特異性低［19-20］。而提示異淋報(bào)警主要是OTHER值及異淋Q-Flags報(bào)警。本研究應(yīng)用ROC曲線圖，選取Youden指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大點(diǎn)為截點(diǎn)，尋求復(fù)片的最佳閾值。調(diào)整“異型淋巴”Q-Flags報(bào)警復(fù)檢閾值為225，OTHER值的復(fù)檢閾值為0.85。優(yōu)化后假陽(yáng)性率下降至20.4%及26.1%，且假陰性率為3.5%及4.8%，無(wú)血液病漏檢。表明調(diào)整異淋報(bào)警初篩閾值，降低了假陽(yáng)性率，能更有針對(duì)性的涂片鏡檢，提高診斷的準(zhǔn)確性。

國(guó)際血液學(xué)復(fù)審協(xié)作組認(rèn)為保證患者檢測(cè)結(jié)果安全性的最大可接受的假陰性率＜5.0%，且具有診斷意義的重要參數(shù)不能出現(xiàn)假陰性。本研究發(fā)現(xiàn)雖然原始細(xì)胞、IG的報(bào)警假陽(yáng)性率也較高，分別為10.5%（36/342）和7.8%（27/342），但由于血液病、惡性腫瘤患兒易出現(xiàn)此類(lèi)報(bào)警，故不能刪除原始細(xì)胞、IG報(bào)警，否則易造成血液病等惡性疾病的漏診。本研究?jī)?yōu)化后復(fù)檢規(guī)則假陰性率分別為為3.5%及4.8%，均小于5.0%，且均無(wú)血液病及惡性腫瘤細(xì)胞漏診。

綜上所述，兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則需要根據(jù)兒童的特殊性及所使用的血液分析儀的性能特點(diǎn)而制訂，同時(shí)著重關(guān)注兒科醫(yī)師所關(guān)心的異型淋巴及血液病的問(wèn)題。本研究?jī)?yōu)化后的兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則經(jīng)過(guò)評(píng)估和驗(yàn)證，證明適合兒童血常規(guī)復(fù)檢要求，既保證報(bào)告質(zhì)量，又提高了工作效率，為臨床診斷提供快速有力的依據(jù)。

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Establishment and evaluation of blood cell analysis review criteria in children

SUN LiLIU ChunxiuLI Quanting
Department of Clinical Laboratory，Changping Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing102200，China

R446

A

1673-7210（2016）09（a）-0146-04

2016-06-02本文編輯：程銘）