湯偉偉　馬小平　朱　利　黃美華　張真真　成　臣　萬貴平1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京210028；3.江蘇省中醫(yī)藥研究院婦產(chǎn)科，江蘇南京210028

補(bǔ)腎活血湯對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的影響

湯偉偉1，2，3馬小平2，3朱利2，3黃美華2，3張真真2，3成臣2，3萬貴平2，3
1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京210028；3.江蘇省中醫(yī)藥研究院婦產(chǎn)科，江蘇南京210028

目的觀察補(bǔ)腎活血湯對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的影響。方法選取2014年5月～2015年8月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，因不孕行宮腹腔鏡聯(lián)合治療，經(jīng)腹腔鏡術(shù)中所見及術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥，同時(shí)宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜無異常的患者54例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各27例。治療組術(shù)后連續(xù)服用補(bǔ)腎活血湯3個(gè)月經(jīng)周期，對(duì)照組術(shù)后不予藥物口服。比較兩組子宮內(nèi)膜厚度、類型、子宮動(dòng)脈血流參數(shù)及子宮內(nèi)膜中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)情況，并隨訪半年妊娠率。結(jié)果治療后治療組子宮內(nèi)膜厚度明顯高于對(duì)照組，而子宮動(dòng)脈血流參數(shù)搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組子宮內(nèi)膜類型以A、B型為主，而對(duì)照組子宮內(nèi)膜類型以B型為主，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組VEGF表達(dá)水平較對(duì)照組強(qiáng)（P＜0.05）。隨訪半年，治療組妊娠率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論補(bǔ)腎活血湯可改善子宮內(nèi)膜的類型及血流分布情況，增加子宮內(nèi)膜厚度及VEGF的表達(dá)，提高子宮內(nèi)膜容受性。

補(bǔ)腎活血湯；子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥；子宮內(nèi)膜容受性

［Abstract］Objective To observe the effect of Bushen Huoxue Decoction on endometrial receptivity of patients with endometriosis-induced infertility.Methods Fifty-four patients treated in Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Nanjing University of Chinese Medicine from May 2014 to August 2015 were selected，who took hysteroscopy-laparoscopy because of infertility，diagnosed as endometriosis by surgical findings of laparoscope and postoperative pathology，with endometrium without abnormal by hysteroscope.The patients were randomly divided into the treatment group and control group，with 27 cases in each group.The treatment group received continuous treatment of Bushen Huoxue Decoction for 3 menstrual cycles，the control group was not treated with any drugs after operation. The conditions of endometrial thickness，classification，blood flow parameters and the expression of vascular endothelial growth factor（VEGF）in endometrium of the two groups were compared，and the pregnancy rates were followed-up for half year.Results After treatment，the endometrial thickness in the treatment group were significantly higher than those of control group，while pulsatility index and resistant index of blood flow parameters were significantly lower than those of control group（P＜0.05）.The endometrial classifications were mainly type A and B in the treatment group and type B in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Theexpression of VEGF in the treatment group was stronger than that of control group（P＜0.05）.Followed-up for half year，the pregnancy rate of treatment group was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Bushen Huoxue Decoction can improve the endometrial classification and blood flow distribution，increase the endometrial thickness and the expression of VEGF，enhance endometrial receptivity.

［Key words］Bushen Huoxue Decoction；Endometriosis；Infertility；Endometrial receptivity

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）由于盆腔微環(huán)境、免疫功能、卵巢功能的改變，40%～50%的患者合并不孕，為非EMT人群的20倍［1-3］。EMT不孕患者行體外受精-胚胎移植時(shí)胚胎移植率高達(dá)85%，但妊娠率僅20%左右［4］，表明EMT患者子宮內(nèi)膜存在影響胚胎著床的諸多不利因素［5-6］。研究發(fā)現(xiàn)，致使EMT患者不孕的重要原因是子宮內(nèi)膜容受性下降［7-8］。補(bǔ)腎活血湯（Bushen Huoxue Decoction）為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）院內(nèi)方，可改善卵巢血供，促進(jìn)排卵，增強(qiáng)黃體功能，同時(shí)具有改善腹腔液微環(huán)境、促進(jìn)卵子受精及早期胚胎發(fā)育的作用，臨床治療不孕癥效果確切［9-12］，但能否改善EMT相關(guān)性不孕患者子宮內(nèi)膜容受性及作用機(jī)制有待進(jìn)一步探究。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年5月～2015年8月在我院婦科就診，因不孕行宮腹腔鏡聯(lián)合治療，經(jīng)腹腔鏡術(shù)中所見及術(shù)后病理證實(shí)為EMT，同時(shí)宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜無異常的54例作為研究對(duì)象，年齡（28.89±3.14）歲，不孕年限（2.53±0.69）年。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各27例。兩組患者在年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)激素水平等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

治療組：術(shù)后非月經(jīng)期予以補(bǔ)腎活血湯口服治療。方藥組成以菟絲子10 g、肉蓯蓉10 g、當(dāng)歸10 g、川芎6 g、山藥15 g、柴胡6 g、白芍15 g、生地10 g。湯劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。對(duì)照組：術(shù)后不予藥物口服，觀察3個(gè)月經(jīng)周期。

表1　兩組一般資料比較（x±s）

1.3觀察指標(biāo)

黃體中后期（月經(jīng)周期第20～24天或排卵后6～8天）采用高分辨率經(jīng)陰道多普勒超聲，經(jīng)子宮矢狀切面測(cè)量雙層子宮內(nèi)膜厚度；根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［13-14］，將子宮內(nèi)膜的回聲類型分為3型：①三線型（A型）；②高回聲型（B型）；③等回聲型（C型）。同時(shí)測(cè)定子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）。宮腹腔鏡聯(lián)合檢查時(shí)在宮腔鏡直視下行內(nèi)膜活檢，鉗取內(nèi)膜組織約2 mg；術(shù)后3個(gè)月采用一次性宮腔取樣器行內(nèi)膜活檢，免疫組化檢測(cè)子宮內(nèi)膜中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)情況。VEGF陽性部位為棕黃色顆粒樣著色，每份圖像選取10×40高倍視野5個(gè)區(qū)域，每個(gè)視野計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞，計(jì)數(shù)陽性細(xì)胞數(shù)占總細(xì)胞數(shù)的百分比：＜5%為陰性（-）、5%～＜25%為弱陽性（+）、25%～＜50%為中等陽性（++）、≥50%為強(qiáng)陽性（+++）。統(tǒng)計(jì)隨訪半年妊娠率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組子宮內(nèi)膜厚度、類型及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較

治療后，治療組子宮內(nèi)膜厚度顯著高于對(duì)照組，而子宮動(dòng)脈血流參數(shù)PI、RI值顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組子宮內(nèi)膜類型以A、B型為主，而對(duì)照組子宮內(nèi)膜類型以B型為主，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組子宮內(nèi)膜類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組子宮內(nèi)膜中VEGF表達(dá)情況比較

VEGF主要表達(dá)于子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)。治療組VEGF表達(dá)較對(duì)照組強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.33，P＜0.05）。見圖1（封三）、表3。

2.3兩組妊娠率比較

術(shù)后隨訪半年，治療組15例妊娠，妊娠率為55.56%（15/27），對(duì)照組6例妊娠，妊娠率為22.22%（6/27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組子宮內(nèi)膜厚度、類型及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較

表3　兩組子宮內(nèi)膜中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)情況［n（%）］

3　討論

研究發(fā)現(xiàn)，致使EMT患者不孕的重要原因是子宮內(nèi)膜容受性下降［15］。因此，提高子宮內(nèi)膜容受性對(duì)提高妊娠率非常重要［16］。目前已有的激素治療無法針對(duì)改善EMT患者子宮內(nèi)膜容受性，副作用明顯，難以堅(jiān)持用藥；手術(shù)治療受適應(yīng)證的限制，臨床開展受限［17］。目前尚缺乏有效改善EMT患者子宮內(nèi)膜容受性的措施。

近年來，中醫(yī)藥改善子宮內(nèi)膜容受性的文獻(xiàn)多有報(bào)道，成為改善EMT患者子宮內(nèi)膜容受性的優(yōu)良藥物類型，依據(jù)中醫(yī)“腎主生殖”理論，“溫腎助陽、活血化瘀”是中醫(yī)改善子宮內(nèi)膜容受性的基本方法［18］。補(bǔ)腎活血湯是我院經(jīng)驗(yàn)方，該方以補(bǔ)腎養(yǎng)精、滋培根本為主，養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)為輔，佐以疏肝健脾，諸藥合用，共奏補(bǔ)腎活血、調(diào)經(jīng)助孕之功效。但該方能否改善EMT患者子宮內(nèi)膜容受性尚不清楚，有待進(jìn)一步探究。

曾品鴻等［14］認(rèn)為適合著床的理想內(nèi)膜厚度是8～10 mm，A型內(nèi)膜是子宮內(nèi)膜容受最佳形態(tài)。本研究中患者經(jīng)宮腔鏡檢查后，子宮內(nèi)膜厚度較前增加，經(jīng)補(bǔ)腎活血湯治療后子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)一步增加，A型內(nèi)膜百分比增加，而子宮動(dòng)脈PI、RI值均降低，與覃桂榮等［19］報(bào)道的宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)傷可以改善子宮內(nèi)膜容受性相符，而聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)腎活血湯效果更佳。

研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜下血流越豐富，子宮內(nèi)膜容受性越好［20］。本研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血湯可以提高子宮動(dòng)脈血流灌注，但子宮動(dòng)脈血流的改善，是否能夠改善子宮內(nèi)膜下血流灌注尚不明確，VEGF是促進(jìn)子宮內(nèi)膜下血管新生、建立豐富毛細(xì)血管網(wǎng)的有效因子，其表達(dá)水平可直接反映子宮內(nèi)膜下血流情況，為此本研究觀察了子宮內(nèi)膜中VEGF的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血湯治療后VEGF表達(dá)明顯增加，提示補(bǔ)腎活血湯可以有效促進(jìn)血管新生改善子宮內(nèi)膜容受性。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期半年的隨訪，補(bǔ)腎活血湯治療后，妊娠率明顯提高，充分肯定了補(bǔ)腎活血湯對(duì)提高子宮內(nèi)膜容受性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Influence of Bushen Huoxue Decoction on endometrial receptivity of patients with endometriosis-induced infertility

TANG Weiwei1，2，3MA Xiaoping2，3ZHU Li2，3HUANG Meihua2，3ZHANG Zhenzhen2，3CHENG Chen2，3WAN Guiping2，3
1.The First Clinical Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Province，Nanjing210023，China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Province，Nanjing210028，China；3.Department of Obstetrics and Gynecology，Jiangsu Academy of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu Province，Nanjing210028，China

R711.71

A

1673-7210（2016）09（a）-0122-04

2016-03-20本文編輯：任念）

江蘇省基礎(chǔ)研究計(jì)劃（自然科學(xué)基金）——面上研究項(xiàng)目（BK20131457）；中國中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院院級(jí)課題（JSBN1304、JSBY1309）；楊桂云江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目。

湯偉偉（1984-），女，碩士研究生，從事子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕的中醫(yī)藥研究。

萬貴平（1964-），男，碩士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師；研究方向：子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)藥研究。