王美青　趙維珊　殷　飛　雷　鈞　孫　楊南京市胸科醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210029

羥考酮與地佐辛用于胸腔鏡術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)痛的比較

王美青趙維珊殷飛雷鈞孫楊▲
南京市胸科醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210029

目的探討單劑量羥考酮與地佐辛用于胸腔鏡手術(shù)術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。方法選擇2015年5月～2016年5月于南京市胸科醫(yī)院擇期行胸腔鏡手術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為羥考酮組（O組）和地佐辛組（D組），每組各30例。兩組分別于手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈推注0.1 mg/kg羥考酮或0.1 mg/kg地佐辛。觀察兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，以及拔管后5 min（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）的VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；觀察用藥前5 min、用藥即刻、用藥后5 min平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、術(shù)后躁動(dòng)、嗜睡、呼吸抑制及惡心嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但O組T1、T2、T3VAS評(píng)分較D組降低（P＜0.01）；O組T1時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于D組（P＜0.05）；O組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于D組（P＜0.01），兩組嗜睡、呼吸抑制和惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組用藥前5 min、用藥即刻及用藥后5 min MAP和HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論羥考酮用于胸腔鏡術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)痛安全有效，與地佐辛比較，其對(duì)內(nèi)臟痛的治療效果更佳且清醒鎮(zhèn)痛，明顯降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，不增加術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，并且不延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間。

胸腔鏡手術(shù)；羥考酮；地佐辛；術(shù)后鎮(zhèn)痛；蘇醒期

［Abstract］Objective To investigate the efficacy and safety in the thoracoscopic surgery for postoperative analgesia during the recovery time with a single dose of Oxycodone and Dezocine.Methods Sixty patients undergoing selective thoracoscopic surgery in Nanjing Chest Hospital from May 2015 to May 2016 were selected.These patients were randomly divided into Oxycodone group（group O）and Dezocine group（group D）by random number table，30 patients in each group.0.1 mg/kg Oxycodone or Dezocine were administered respectively in two groups.Awakening time after anesthesia，extubation time，the VAS score and Ramsay sedation score at 5 min，2 h，and 4 h after extubation were observed in two groups，meanwhile，the MAP and HR at 5 min before medication，medication immediately and 5 min after medication，as well as，the incidence of postoperative sleepiness，agitation，respiratory depression and postoperative nausea and vomiting（PONV）were recorded.Results Compared withgroup D，postoperative awakening time and extubation time of the group O were not significant difference（P＞0.05），but the VAS score at 5 min，2 h and 4 h after extubation were lower in group O（P＜0.01）；the Ramsay sedation score at 5 min of the group O was higher than that of the group D（P＜0.05），and the incidence of postoperative agitation was lower than that of the group D（P＜0.01）．There were no significant difference in the incidence of postoperative sleepiness，respiratory depression and PONV between two groups（P＞0.05）.The change of MAP and HR of medication immediately and 5 min before and after medication between two groups was not significant difference（P＞0.05）.Conclusion In contrast with Dezocine，Oxycodone for thoracoscopic postoperative analgesia in the recovery time is safe and effective，has better effect on visceral pain and awake analgesia，not only significantly reduce the incidence of postoperative agitation，does not increase the incidence of postoperative nausea and vomiting and other adverse reactions，but also does not prolong the postoperative awakening and extubation time.

［Key words］Thoracoscopic surgery；Oxycodone；Dezocine；Postoperative analgesia；Recovery time

胸腔鏡手術(shù)雖屬于微創(chuàng)，但其術(shù)后疼痛仍屬于中重度疼痛，尤其是炎性液體和胸腔引流管刺激膈肌、胸膜和肺都會(huì)引起術(shù)后疼痛，以及雙腔支氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管的刺激都會(huì)增加術(shù)后疼痛和不適［1］。羥考酮激動(dòng)μ、κ雙阿片受體，由于其κ受體激動(dòng)作用，對(duì)內(nèi)臟痛較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑有更好鎮(zhèn)痛效果，用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［2-5］。地佐辛主要激動(dòng)κ受體并拮抗μ受體，在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)降低患者術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，且不產(chǎn)生依賴(lài)性［6］，臨床應(yīng)用非常廣泛。有研究認(rèn)為，鹽酸羥考酮可用于婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于地佐辛［7］，但要注意惡心的發(fā)生［8］。二者均為術(shù)后中重度疼痛的常用藥物，且均有各自?xún)?yōu)勢(shì)，但少有研究對(duì)二者進(jìn)行比較，因此本研究選擇兩藥對(duì)照，探討二者在胸腔鏡術(shù)后蘇醒期的鎮(zhèn)痛效果及惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)的差異，以指導(dǎo)胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床用藥。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年5月～2016年5月于南京市胸科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）擇期行胸腔鏡手術(shù)的60例患者為研究對(duì)象，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，體重45～80 kg，均有自主行為能力，對(duì)術(shù)后隨訪(fǎng)能良好配合。排除術(shù)前存在明顯循環(huán)、呼吸、肝腎及凝血功能異常者，排除阿片類(lèi)藥物成癮或精神疾病史以及術(shù)前存在慢性疼痛性疾病的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為羥考酮組（O組）和地佐辛組（D組），每組各30例。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法

所有患者禁食、禁飲8 h。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開(kāi)放上肢外周靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉溶液，常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（IBP）、心電圖（ECG）和經(jīng)皮脈氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。所有患者均行全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg、芬太尼6～7 μg/kg，雙腔支氣管導(dǎo)管插管，纖維支氣管鏡定位，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。單肺通氣時(shí)呼吸機(jī)設(shè)定：潮氣量5～6 mL/kg（單肺通氣時(shí)小潮氣量的肺保護(hù)策略），呼吸頻率14～20次/min，術(shù)中PETCO2維持在40～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（單肺通氣時(shí)允許性高碳酸血癥的肺保護(hù)策略）。麻醉維持：靜脈微量泵持續(xù)輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）、阿曲庫(kù)銨0.3～0.6 mg/（kg·h）。兩組術(shù)中BIS值均維持在40～60，并于手術(shù)結(jié)束前30 min停止肌松藥泵注，術(shù)畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。所有患者均于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈推注托烷司瓊4 mg。術(shù)后予舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.4 mg/kg+托烷司瓊6 mg+生理鹽水配至100 mL行靜脈自控鎮(zhèn)痛。兩組分別于手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射鹽酸羥考酮注射液［萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：BE923］0.1 mg/kg和地佐辛注射液（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：16030841）0.1 mg/kg。待患者自主呼吸恢復(fù)后，給予新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松，待患者蘇醒，對(duì)指令有反應(yīng)，呼吸頻率＞12次/min，潮氣量≥7 mL/kg，并有吞咽反射后拔除雙腔支氣管導(dǎo)管。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間（停麻醉藥至呼叫患者睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間（停麻醉藥至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間）；觀察拔管后5 min（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）的VAS疼痛評(píng)分（0分為無(wú)痛；10分為最劇烈的疼痛），以及以上3個(gè)時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［9-10］（1分為清醒，不安靜，煩躁；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，但能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)；6分為深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒）。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。記錄患者用藥前5 min、用藥即刻和用藥后5 min的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）以及術(shù)后躁動(dòng)、呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的基本狀況比較

兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者給藥前后MAP和HR比較

用藥前5 min、用藥即刻及用藥后5 min MAP和HR的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2；兩組蘇醒和拔管時(shí)間相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1　兩組患者的基本狀況比較

表2　兩組患者用藥前后MAP和HR的比較（x±s）

表3　兩組患者蘇醒和拔管時(shí)間比較（min，x±s）

2.3兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

與D組比較，O組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組T1時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，x±s）

2.4兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

與D組比較，O組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其余不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5　兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類(lèi)受體包括μ、κ、δ、σ、ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體［11］，它們分布于不同區(qū)域，主要包括腦和脊髓。腦內(nèi)不同部位阿片受體可能與阿片類(lèi)藥物不同作用有關(guān)，例如孤束附近可能和惡心嘔吐、呼吸抑制等有關(guān)，而藍(lán)斑附近則可能和依賴(lài)性有關(guān)。激動(dòng)μ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，同時(shí)也會(huì)引起呼吸抑制和依賴(lài)性；激動(dòng)κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳等［12-14］，幾乎不產(chǎn)生呼吸抑制作用。羥考酮是一種新型強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，為μ、κ雙受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間可持續(xù)4 h，又由于其κ受體激動(dòng)作用，對(duì)內(nèi)臟痛較之單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果［13-18］。地佐辛是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體并拮抗μ受體，半衰期為2.2～2.8 h，能夠有效緩解術(shù)后疼痛。其主要通過(guò)激動(dòng)大腦、腦干和脊髓中κ受體產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用和輕度鎮(zhèn)靜，同時(shí)拮抗μ受體，抑制術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐的發(fā)生［19］。

胸腔鏡手術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但其術(shù)后疼痛仍屬于中重度疼痛，尤其是炎性液體和胸腔引流管刺激膈肌、胸膜和肺都會(huì)引起術(shù)后疼痛，以及雙腔支氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管的刺激都會(huì)增加術(shù)后疼痛和不適［1］，且與開(kāi)胸手術(shù)不同，該疼痛以?xún)?nèi)臟痛為主。而羥考酮與地佐辛均為常用的新型術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，且二者用于術(shù)后中重度急性疼痛均有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。羥考酮激動(dòng)μ、κ雙阿片受體，其藥理作用部位主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，對(duì)內(nèi)臟痛更有效［7］，但也有研究發(fā)現(xiàn)同等效價(jià)的羥考酮呼吸抑制作用強(qiáng)于芬太尼［20］。而地佐辛主要激動(dòng)κ受體并拮抗μ受體，在有效鎮(zhèn)痛同時(shí)減少患者術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，且不產(chǎn)生依賴(lài)性［6］，臨床應(yīng)用非常廣泛［21-22］。在靜脈給藥時(shí)，嗎啡的鎮(zhèn)痛效能是羥考酮的1.5倍或者相當(dāng)［23］。另有報(bào)道在急性傷害性疼痛中，靜脈注射地佐辛10 mg與嗎啡10 mg等效，且不良反應(yīng)少［24］，但關(guān)于二者在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的比較研究較少，因此本研究選擇0.1 mg/kg的羥考酮和地佐辛在胸腔鏡手術(shù)中術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)作比較。

本研究中O組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分較低，鎮(zhèn)痛效果更好的主要原因可能是由于地佐辛對(duì)μ受體有一定拮抗作用，對(duì)鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用均有封頂效應(yīng)［17-18］，而胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后疼痛又以?xún)?nèi)臟痛為主，羥考酮顯示出了其獨(dú)特的內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)［25-27］。由于羥考酮組良好的內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后因各種導(dǎo)管刺激，包括氣管導(dǎo)管，胸腔引流管以及術(shù)后男性患者的導(dǎo)尿管刺激而導(dǎo)致的躁動(dòng)大大減少。O組患者術(shù)后5 min Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分相對(duì)較高，這也與本研究觀察到的O組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率和程度較輕相一致。

理論上而言，地佐辛對(duì)μ受體具有拮抗作用，呼吸抑制作用輕，而羥考酮作為μ、κ雙受體激動(dòng)劑，激動(dòng)μ受體可產(chǎn)生一定的呼吸抑制，但本試驗(yàn)兩組間拔管時(shí)間和蘇醒后呼吸抑制的發(fā)生率均無(wú)明顯差異，一是可能因?yàn)樵撛囼?yàn)樣本量較小，二是可能由于地佐辛較羥考酮鎮(zhèn)痛作用稍弱，患者因炎性液體和胸腔引流管對(duì)膈肌、胸膜和肺的刺激引起的疼痛而使潮氣量下降，從而產(chǎn)生一定的呼吸抑制，而使兩組患者拔管時(shí)間和蘇醒后呼吸抑制發(fā)生率無(wú)明顯差異。

綜上所述，羥考酮用于胸腔鏡術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)痛安全有效，較地佐辛而言，其對(duì)內(nèi)臟痛效果更佳且清醒鎮(zhèn)痛，明顯降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，不增加術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，且不延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間。

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Comparison of postoperative analgesia in the recovery time undergoing the thoracoscopic surgery between Oxycodone and Dezocine

WANG MeiqingZHAO WeishanYIN FeiLEI JunSUN Yang▲
Department of Anesthesiology，Nanjing Chest Hospital，Jiangsu Province，Nanjing210029，China

R614.2

A

1673-7210（2016）09（a）-0092-04

2016-06-05本文編輯：任念）