王君艷　穆新華　白栓成.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古包頭04040；.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭0400；.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭04040

持續(xù)泵入瑞芬太尼對甲狀腺患者生命體征及腦電雙頻指數(shù)值的影響

王君艷1穆新華2白栓成3
1.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古包頭014040；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭014010；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭014040

目的探討頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合不同劑量的瑞芬太尼在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果及最適宜的用藥濃度。方法選擇2013年7月～2014年10月在包頭市中心醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)的患者120例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為四組：A組［瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min）+頸叢神經(jīng)阻滯］、B組［瑞芬太尼0.08 μg/（kg·min）+頸叢神經(jīng)阻滯］、C組［瑞芬太尼0.10 μg/（kg·min）+頸叢神經(jīng)阻滯］和D組（空白對照，單純頸叢神經(jīng)阻滯），每組30例。記錄四組患者入手術(shù)室后安靜平臥10 min（T1）、頸叢神經(jīng)阻滯后1 min（T2）、切皮時（T3）、分離甲狀腺上下極時（T4）、縫皮時（T5）和術(shù)畢（T6）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。測定T1、T4、T6時間點的腦電雙頻指數(shù)（BIS）及進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分。記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價術(shù)后滿意度。結(jié)果與D組比較，A、B、C組發(fā)生疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)較低，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；與D組比較，A、B、C組的術(shù)后滿意度均較高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與D組比較，A、B、C組T2、T3、T4、T5時間點MAP降低，T2、T3、T4、T5時間點心率降低，C組T2、T3、T4、T5時間點SpO2降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與T1時點比較，A、B、C組T3、T4、T5的MAP升高，A、B組T3、T4、T5的HR增快，D組T2、T3、T4、T5的MAP升高，HR增快，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A、B、C組T1、T4、T6BIS值與D組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。C組鎮(zhèn)靜指數(shù)Ramsay評分明顯高于A、B組和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合不同劑量瑞芬太尼均能滿足甲狀腺手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)痛，與丙泊酚聯(lián)合，發(fā)揮協(xié)同作用，對血流動力學(xué)影響較單純頸叢神經(jīng)阻滯小，對維持麻醉期間生命體征的平穩(wěn)有幫助，但其對呼吸的抑制作用隨劑量的增加而明顯。

頸叢神經(jīng)阻滯；瑞芬太尼；腦電雙頻指數(shù)；Ramsay評分；甲狀腺手術(shù)

［Abstract］Objective To discuss the effect of different doses of Remifentanil combined with cervical plexus block in thyroid surgery and to explore the appropriate dose of Remifentanil.Methods One hundred and twenty patients from July 2013 to October 2014 in Baotou Central Hospital scheduled for thyroid surgery were divided into 4 groups by random number table：group A［0.05 μg/（kg·min）Remifentanil］，group B［0.08 μg/（kg·min）Remifentanil］，group C［0.1 μg/（kg·min）Remifentanil］and group D（blank control），each group with 30 cases.All the patient were given the cervical plexus block.The mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）and pulse oxygen saturation（SpO2）were recorded at 10 min after the patient came into the operating room（T1），1 min after cervical plexus nerve block（T2），cut the skin（T3），separation of the thyroid gland on or off the pole（T4），sewing leather（T5）and end of the surgery（T6）.The value of bispectral index（BIS）and Ramsay sedation scores were detected at T1，T4and T6.The adverse reactions and the satisfaction postoperative were collected.Results The occurrence of adverse reaction such as pain，nausea and vomiting in group A，B，C was lower compared with the group D，the difference was statistically significant（P＜0.01），the degree of satisfaction in group A，B，C was higher compared with the group D，the differences were statistically significant（P＜0.01）；Compared with the group D，MAP of the group A，B，C was reduced at T2，T3，T4，T5，andthe HR was reduced at T2，T3，T4，SpO2of the group C was lower at T5，T2，T3，T4，T5，the differences were statistically significant（P＜0.05）；compared with T1，MAP of the group A，B，C was increased at T3，T4，T5，HR of the group A and B was increased at T3，T4，T5，MAP and HR of the group D were increased at T2，T3，T4and T5，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The value of BIS in group A，B，C had statistically significant difference compared with group D at T1，T4and T6（P＜0.05）.The Ramsay score in group C was markedly higher than those in the group A，B and group D，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Different doses of remifentanil Combined with cervical plexus block can meet analgesia and sedation in thytoid surgery.Moreover，the impact on hemodynamic is small compared with the simple cervical plexus block.It can help maintain stable vital signs during anesthesia.The effect of inhibition of respiration is significantly increasing along with the dose rises.

［Key words］Cervical plexus block；Remifentanil；Bispectral index；Ramsay score；Thyroid surgery

甲狀腺在解剖結(jié)構(gòu)上外鄰迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)干，后鄰喉返神經(jīng)，易受迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)支配。甲狀腺疾病的外科治療主要包括甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)、甲狀腺癌根治術(shù)等［1-5］，即便頸叢阻滯完善，切皮時無疼痛感，當(dāng)手術(shù)剝離甲狀腺或甲狀腺瘤時，特別是處理甲狀腺上、下極或牽拉氣管時，患者都會感到疼痛不適，嚴(yán)重時影響術(shù)者操作及患者安全。對于臨床實踐中最常見的甲狀腺腺瘤和甲狀腺結(jié)節(jié)，頸叢神經(jīng)阻滯仍然具有顯著的臨床價值［6］。研究證實，頸叢神經(jīng)阻滯是甲狀腺手術(shù)麻醉中常用的一種安全的麻醉方法，麻醉效果確切可靠，且麻醉費用低［7-9］。單獨使用頸神經(jīng)叢阻滯不能提供完善的阻滯效果，如何輔助靜脈藥物，減少應(yīng)激對患者的傷害，提高手術(shù)安全性是麻醉醫(yī)師面臨的問題。

1　對象與方法

1.1對象

本研究選擇2013年7月～2014年10月在包頭市中心醫(yī)院接受甲狀腺切除術(shù)治療的患者120例，男49例，女71例；年齡18～65歲，體重45～75 kg。剔除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞65歲；合并糖尿病、嚴(yán)重高血壓、心臟病、急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進；體重指數(shù)＞30 kg/m2；嚴(yán)重神經(jīng)精神疾患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為四組：A組，瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：080807）0.05 μg/（kg·min）+頸叢神經(jīng)阻滯；B組，瑞芬太尼0.08 μg/（kg·min）+頸叢神經(jīng)阻滯；C組，瑞芬太尼0.10 μg/（kg·min）+頸叢神經(jīng)阻滯；D組，空白對照，單純頸叢神經(jīng)阻滯；每組各30例。入手術(shù)室后即開放下肢靜脈通路，隨后靶控輸注（TCI）瑞芬太尼，A組：瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈輸注，B組：瑞芬太尼0.08 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈輸注，C組：瑞芬太尼0.10 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈輸注，D組：等量生理鹽水?；颊甙察o平臥10 min為第1個時間觀察點，記為T1，隨后進行頸叢神經(jīng)阻滯，用C4橫突法阻滯患側(cè)深叢及雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)，方法是以胸鎖乳突肌后緣中點為進針點，針尖觸及C4橫突后，回抽無血液及腦脊液后深叢注入利布合劑（2%利多卡因+0.75%布比卡因）4 mL，淺叢雙側(cè)各10 mL。神經(jīng)阻滯操作后1 min記為第2個時間觀察點T2，5 min后常規(guī)靜注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：0908202）25～50 mg，切皮時記為T3、分離甲狀腺上下極時記為T4、縫皮時記為T5、術(shù)畢記為T6。待患者出院后電話隨訪，調(diào)查患者對術(shù)中麻醉是否滿意，記錄滿意或不滿意人數(shù)，計算滿意度（滿意度=每組滿意人數(shù)/每組總?cè)藬?shù)）。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者6個時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），記錄T1、T4、T6的腦電雙頻指數(shù)（BIS）及Ramsay評分指標(biāo)，觀察患者術(shù)前、術(shù)中及用藥后疼痛、惡心、嘔吐的發(fā)生情況，出現(xiàn)任何一項記為不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1四組患者一般情況、滿意度與不良反應(yīng)比較

四組患者一般情況，年齡、性別、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與D組比較，A、B、C組疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；與D組比較，A、B、C組術(shù)后滿意度均較高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2四組患者各時間點MAP、HR、SPO2比較

與D組比較，A、B、C組T2、T3、T4、T5時間點MAP降低，T2、T3、T4、T5時間點心率降低，C組T2、T3、T4、T5時間點SpO2降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與T1時點比較，A、B、C組T3、T4、T5的MAP升高，A、B組T3、T4、T5的HR增快，D組T2、T3、T4、T5的MAP升高、HR增快，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1　四組患者一般資料、滿意度及不良反應(yīng)比較

表2　四組患者各時間點MAP、HR、SPO2比較（x±s）

2.3四組患者各時間點BIS值的比較

T1、T4、T6時間點A、B、C組BIS值與D組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），C組下降最為明顯。見表3。

2.4四組患者鎮(zhèn)靜指數(shù)Ramsay評分指標(biāo)比較

C組鎮(zhèn)靜指數(shù)Ramsay評分明顯高于A、B組和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3　四組患者各時間點BIS值的比較（x±s）

表4　四組患者各時間點Ramsay評分比較（x±s）

3　討論

對于手術(shù)范圍較小的淺表腺瘤等可選用頸叢神經(jīng)阻滯，通過配合小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥既能達到滿意的麻醉效果，術(shù)后恢復(fù)快，又可使患者在術(shù)中保持清醒，隨時了解發(fā)音情況，深受術(shù)者歡迎［10-11］。從解剖結(jié)構(gòu)上看，甲狀腺上極受來自于迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)支配，外鄰迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)干，后鄰喉返神經(jīng)，因此，即使頸叢阻滯完善，切皮時無疼痛感，當(dāng)手術(shù)剝離甲狀腺或甲狀腺瘤時，特別是處理甲狀腺上、下極或牽拉氣管時，患者都會感到疼痛不適。因此，需要靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，傳統(tǒng)的方法是使用氟哌利多加哌替啶或芬太尼，雖有一定的效果，但并不理想。

傳統(tǒng)的麻醉輔助方式是由麻醉醫(yī)師單次或反復(fù)注射一定劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，但因地西泮、咪達唑侖等藥物的給藥方式無法隨時調(diào)整或維持恒定的血藥濃度，且由于患者個體差異，易造成用藥過量或不足。瑞芬太尼為超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強，起效快，副作用小，代謝時不受肝腎功能影響，能夠及時減輕傷口疼痛［12-13］，與芬太尼比較，用于麻醉誘導(dǎo)及維持時能更好地抑制心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，值得臨床推廣應(yīng)用［14-16］。瑞芬太尼是完全的μ受體激動劑，臨床上其效價與芬太尼相似，為阿芬太尼的15～30倍［17］，在人體內(nèi)1 min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，長期或反復(fù)輸注，其代謝速度無變化、體內(nèi)無蓄積，是“快通道”麻醉必不可少的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物［18］。瑞芬太尼不可避免地存在一些缺點，諸如使用者會出現(xiàn)惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制和低血壓等不良反應(yīng)癥狀，并且瑞芬太尼心血管抑制效應(yīng)有劑量的依賴性，一次性的使用量過大或者持續(xù)輸注的速度過快，患者血壓和心率可能會出現(xiàn)異常的反應(yīng)，而本研究因有頸叢神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛作用，用量相對小，故不會產(chǎn)生此種不良反應(yīng)。由于瑞芬太尼起效快，作用時間短，消除快，代謝不受肝、腎功能的影響，且能夠使患者處于意識清醒而無痛覺的狀態(tài)，明顯增強了患者的合作程度，降低了手術(shù)中副損傷的風(fēng)險，增加了安全性。已有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.10 μg/（kg·min）30 min用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時，58%～78%的患者達到了滿意的鎮(zhèn)痛效果［19-20］。術(shù)后鎮(zhèn)痛要求減輕術(shù)后疼痛，對呼吸循環(huán)幾乎無影響，不良反應(yīng)發(fā)生率低，故瑞芬太尼劑量0.05～0.10 μg/（kg·min）可以認(rèn)為是相對安全劑量。另外，本研究采用BIS來判斷術(shù)中麻醉深度情況，與麻醉中的鎮(zhèn)靜、催眠效果關(guān)系密切，該值會隨麻醉加深或變淺呈順序變化，一般在麻醉恢復(fù)期，BIS是逐步升高，反映鎮(zhèn)靜過程與恢復(fù)期鎮(zhèn)靜深度的漸變，是一個監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的較好的指標(biāo)。本研究中的阿片類藥物瑞芬太尼雖然不能直接引起B(yǎng)IS的變化，但其可抑制傷害性刺激所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，減弱或消除喚醒功能，且隨著劑量的增加，減弱功能增強。結(jié)果顯示，三組BIS值在第一個觀察時間點、分離甲狀腺上下極、術(shù)畢與D組比較，差異顯著。四組鎮(zhèn)靜指數(shù)Ramsay評分指標(biāo)比較，差異顯著，提示頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合不同劑量瑞芬太尼均能滿足甲狀腺手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)痛，與丙泊酚聯(lián)合，發(fā)揮協(xié)同作用，對血流動力學(xué)影響較單純頸叢神經(jīng)阻滯小，對維持麻醉期間生命體征的平穩(wěn)有幫助，在嚴(yán)密監(jiān)測下是平穩(wěn)及安全的，但其對呼吸的抑制作用隨劑量的增加而明顯。

由于頸叢麻醉沒有氣管插管的保障，麻醉過深容易引起呼吸抑制，麻醉深度的監(jiān)測尤為重要。BIS作為神經(jīng)電生理指標(biāo)，研究證實與鎮(zhèn)靜程度之間有良好的相關(guān)性，能反映大腦皮層的功能狀況，是目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為較為客觀的鎮(zhèn)靜監(jiān)測指標(biāo)，可用于評判鎮(zhèn)靜深度和意識狀態(tài)，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜用藥，控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量等［12］。本研究中患者皆常規(guī)面罩吸氧，同時有BIS監(jiān)測，故有效地避免了低氧血癥的發(fā)生?？傊?，持續(xù)輸注小劑量的瑞芬太尼，能有效抑制頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)的牽拉反應(yīng)，對維持麻醉期間生命體征的平穩(wěn)有幫助，安全性更高，效果更佳。

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Effect of continuous pump infusion of remifentanil on vital signs and BIS values in patients with thyroid

WANG Junyan1MU Xinhua2BAI Shuancheng3
1.Department of ICU，Baotou Central Hospital，Inner Mongolia Autonomous Region，Baotou014040，China；2.Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Inner Mongolia Autonomous Region，Baotou014010，China；3.Department of Anesthesiology，Baotou Central Hospital，Inner Mongolia Autonomous Region，Baotou014040，China

R614

A

1673-7210（2016）09（a）-0088-05

2016-05-20本文編輯：趙魯楓）

王君艷（1971-），女，碩士，主任醫(yī)師；研究方向：麻醉與危重癥。

白栓成（1970-），男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事麻醉與危重癥工作。