徐慧勝　夏　云　楊淑芬.浙江省衢州市人民醫(yī)院麻醉科，浙江衢州34000；.浙江省衢州市柯城區(qū)婦幼保健院麻醉科，浙江衢州34000

不同定位方法用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床療效

徐慧勝1夏云2楊淑芬1
1.浙江省衢州市人民醫(yī)院麻醉科，浙江衢州324000；2.浙江省衢州市柯城區(qū)婦幼保健院麻醉科，浙江衢州324000

目的探討超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)和傳統(tǒng)解剖定位用于臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床療效。方法選取2015年6月～2016年3月浙江省衢州市人民醫(yī)院收治的180例擇期行臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為超聲引導(dǎo)組1組、超聲引導(dǎo)組2組、神經(jīng)刺激儀1組、神經(jīng)刺激儀2組、解剖定位1組與解剖定位2組，每組各30例。所有1組均采用0.375%羅哌卡因20 mL進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，所有2組均采用0.375%羅哌卡因30 mL進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。比較各組麻醉效果。結(jié)果超聲引導(dǎo)組麻醉操作時(shí)間和麻醉起效時(shí)間明顯短于其余各組（P＜0.01）；神經(jīng)刺激儀組的麻醉起效時(shí)間明顯短于相同劑量的解剖定位組（P＜0.01）；解剖定位1組麻醉起效時(shí)間明顯長(zhǎng)于解剖定位2組（P＜0.01）；超聲引導(dǎo)組阻滯成功率明顯高于其余各組（P＜0.01）；超聲引導(dǎo)組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率分別明顯低于相同劑量解剖定位組（P＜0.05），同時(shí)各定位方法1組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率均低于2組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論相較于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)和傳統(tǒng)解剖定位，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果更為明顯，麻醉起效更快，并發(fā)癥少；0.375%羅哌卡因推薦應(yīng)用劑量為20 mL。

超聲；神經(jīng)刺激儀；解剖定位；臂叢神經(jīng)阻滯

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of the ultrasound guided，nerve stimulator guided and traditional anatomic localization for brachial plexus block（BPB）.Methods One hundred and eighty patients undergoing elective BPB for upper limb surgery in Quzhou People's Hospital from June 2015 to March 2016 were selected and randomly divided into six groups by random number table：ultrasound guided group one and ultrasound guided group two，nerve stimulation instrument group one and nerve stimulation instrument group two，anatomic location group one and anatomic location group two，30 cases in each group.The 0.375%Ropivacaine dosage of group one and group two for BPB were 20 mL and 30 mL respectively.The anesthetic effects of the six groups were compared.Results The anesthesia operation time and onset time of the ultrasound-guided group was obviously shorter than that in the nerve stimulator group and the anatomic location group（P＜0.01）.And the onset time of the nerve stimulator group was shorter than those with the same dose of Ropivacaine of the anatomic location group（P＜0.01）.The onset time of group one was significantly longer than those of group two（P＜0.01）.The success rate of ultrasound guided group was significantly higher than those of the other groups（P＜0.01）.The incidence of anesthesia complications of the ultrasound guidance group was significantly lower than those with the same dose of Ropivacaine of the anatomic location group（P＜0.05）. The incidence of anesthesia complications of the group one was lower than those of the group two，but the difference was not statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The block effect of BPB guided by ultrasound is more obvious than nerve stimulator guided and traditional anatomic localization.Anesthesia works faster and has fewer complications. The clinic recommended dosage of 0.375%Ropivacaine was 20 mL.

［Key words］Ultrasound；Nerve stimulator；Anatomic location；Brachial plexus block

臂叢神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)的方法是體表定位后通過(guò)盲探來(lái)尋找異感，該方法往往因肥胖、解剖變異等導(dǎo)致標(biāo)志不清，部分患者難于配合，故神經(jīng)定位準(zhǔn)確性欠佳，因而阻滯成功率相對(duì)較低［1］。即使通過(guò)神經(jīng)刺激器輔助定位，也難以保證局麻藥物能均勻擴(kuò)散。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及高頻探頭的使用，于超聲下行臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。目前超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激器引導(dǎo)以及傳統(tǒng)解剖定位這三種定位方法用于臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床研究眾多，但多是兩兩比較［2-3］。本研究通過(guò)探究超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激器引導(dǎo)和傳統(tǒng)解剖定位下臂叢神經(jīng)阻滯效果，旨在為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年3月浙江省衢州市人民醫(yī)院收治的180例擇期行臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，所有患者均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾患、凝血功能障礙、心、肺、肝、腎功能不全，無(wú)局麻藥過(guò)敏史，進(jìn)針部位無(wú)破損或感染，無(wú)臂叢神經(jīng)缺陷或臂叢神經(jīng)阻滯禁忌。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成超聲引導(dǎo)組1組、超聲引導(dǎo)組2組、神經(jīng)刺激儀1組、神經(jīng)刺激儀2組、解剖定位1組與解剖定位2組，每組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法

6組患者均采取肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者入室后開(kāi)放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀?；颊呷⊙雠P位，充分暴露患側(cè)頸部［4］，本研究180例患者所有麻醉過(guò)程均為1名主治醫(yī)師配合1名副主任醫(yī)師完成。

超聲引導(dǎo)組：采用美國(guó)通用公司GE Healthcare LOGIQe多普勒超聲儀，探頭頻率為5～10 MHz。術(shù)中根據(jù)前斜角肌、中斜角肌、胸鎖乳突肌顯像調(diào)整探頭角度與掃描深度，直至獲取清晰的臂叢神經(jīng)圖像。定位成功后，將穿刺針引導(dǎo)刺入斜角肌間隙，于超聲監(jiān)視下確定最佳針尖位置，隨即注射局麻藥（0.375%羅哌卡因），調(diào)整針尖位置至所有神經(jīng)均被局麻藥浸潤(rùn)為止。超聲引導(dǎo)1組注入20 mL局麻藥，超聲引導(dǎo)2組注入30 mL局麻藥。

神經(jīng)刺激儀組：應(yīng)用Stimuplex HNS12 B/BRAUN神經(jīng)刺激儀進(jìn)行定位，術(shù)中于前、中斜角肌肌間溝處進(jìn)針，設(shè)置刺激強(qiáng)度為1.0 mA，頻率為2 Hz，當(dāng)刺激針針尖接近神經(jīng)叢時(shí)，可見(jiàn)該神經(jīng)所支配的肌肉呈節(jié)律性收縮并產(chǎn)生肌顫，隨后將刺激電流強(qiáng)度逐步調(diào)低，如在0.3～0.5 mA最低電流強(qiáng)度的刺激下仍可見(jiàn)明顯肌顫，即可明確刺激針針尖位置與神經(jīng)最為接近，即定位準(zhǔn)確，隨即注入局麻藥。神經(jīng)刺激儀1組注入20 mL局麻藥，神經(jīng)刺激儀2組注入30 mL局麻藥。

解剖定位組：醫(yī)師摸清體表定位標(biāo)志，即前、中斜角肌間隙后，于患側(cè)前中斜角肌間溝與C5水平位置進(jìn)針，略微向腳側(cè)推進(jìn)至存在異感或觸到橫突后停止進(jìn)針。回抽無(wú)腦脊液或血液后，推入局麻藥。解剖定位1組推入20 mL局麻藥，解剖定位2組推入30 mL局麻藥。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

觀察各組患者的麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉效果以及麻醉并發(fā)癥等。麻醉操作時(shí)間是指自穿刺針接觸皮膚直至注藥完畢所用時(shí)間。麻醉起效時(shí)間是指注藥完畢直至刺痛消失所用時(shí)間。麻醉效果評(píng)估［5］，優(yōu)：手術(shù)過(guò)程中完全無(wú)痛；良：手術(shù)時(shí)有輕微疼痛，需輔助使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；差：手術(shù)時(shí)疼痛劇烈，需追加神經(jīng)阻滯或改用全身麻醉方可完成手術(shù)操作。以麻醉優(yōu)和良者判定為阻滯成功。麻醉并發(fā)癥包括Horner綜合征、誤入血管、血腫、局麻藥中毒、氣胸、神經(jīng)損傷等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較

6組患者均成功完成臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)，中途無(wú)患者退出本研究，無(wú)脫落和剔除患者，6組患者性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　6組患者基線資料比較（x±s）

2.2 6組麻醉操作時(shí)間和麻醉起效時(shí)間比較

超聲引導(dǎo)組的麻醉操作時(shí)間和麻醉起效時(shí)間最短，神經(jīng)刺激儀組次之，解剖定位組最長(zhǎng)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；各定位方法1組麻醉起效時(shí)間均明顯長(zhǎng)于2組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2　6組麻醉操作時(shí)間和麻醉起效時(shí)間比較（min，x±s）

2.3 6組麻醉效果比較

超聲引導(dǎo)1組阻滯成功率明顯高于神經(jīng)刺激儀1組與解剖定位1組（P＜0.01）；超聲引導(dǎo)2組阻滯成功率明顯高于解剖定位2組（P＜0.01）；神經(jīng)刺激儀與解剖定位組1組阻滯成功率均分別低于2組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　6組麻醉效果比較（例）

2.4 6組麻醉并發(fā)癥情況比較

各組均未發(fā)生氣胸及神經(jīng)損傷。超聲引導(dǎo)1組、超聲引導(dǎo)2組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%、3.33%，分別明顯低于解剖定位1組、解剖定位2組（P＜0.05）；超聲引導(dǎo)1組及解剖定位1組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率均低于超聲引導(dǎo)2組及解剖定位2組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3　討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉以往多采取解剖定位，存在較大的盲目性［6-8］。神經(jīng)刺激儀也是目前常用的穿刺定位方法，其定位更為準(zhǔn)確、客觀，準(zhǔn)確性及安全性相對(duì)于傳統(tǒng)解剖定位更高［9-11］。然而由于神經(jīng)刺激針可對(duì)周圍血管神經(jīng)造成損傷，故可增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。此外神經(jīng)刺激儀在接近神經(jīng)干時(shí)多需反復(fù)進(jìn)行試探，可引起患者緊張和不適感，也可能會(huì)影響手術(shù)麻醉效果。

表4　6組麻醉并發(fā)癥情況比較（例）

近年來(lái)，超聲定位因具有實(shí)時(shí)、可視、成功率高等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯中［14-15］。經(jīng)超聲診斷儀掃描后能明確穿刺部位血管、神經(jīng)、肌肉和周圍組織之間的位置關(guān)系，并可于超聲監(jiān)測(cè)下對(duì)穿刺針的角度與深度進(jìn)行調(diào)整，提高臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的安全性。超聲也可對(duì)局麻藥物在神經(jīng)分支的擴(kuò)散與浸潤(rùn)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，更直接全面地了解局麻藥擴(kuò)散范圍，麻醉阻滯成功率高，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率較低［16-17］。王蕾［18］發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉起效更快，麻醉效果更好，麻醉不良反應(yīng)及并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)解剖定位穿刺。劉峰等［19］發(fā)現(xiàn)超聲定位組的麻醉起效及恢復(fù)室停留時(shí)間均顯著短于神經(jīng)刺激器組，術(shù)中輔助用藥量也顯著減少，術(shù)中麻醉效果更優(yōu)，而血管損傷發(fā)生率更低。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)組的麻醉操作時(shí)間和麻醉起效時(shí)間最短，神經(jīng)刺激儀組次之，解剖定位組最長(zhǎng)，可見(jiàn)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯操作起來(lái)更為簡(jiǎn)便，同時(shí)相同麻醉劑量下，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯能明顯縮短麻醉起效時(shí)間。此外各定位方法1組麻醉起效時(shí)間均明顯長(zhǎng)于2組，提示隨著局麻藥劑量增加可縮短麻醉起效時(shí)間。超聲引導(dǎo)組阻滯成功率明顯高于解剖定位組，且相對(duì)于神經(jīng)刺激器，超聲引導(dǎo)下阻滯成功率也有上升，但由于受到樣本數(shù)量限制，這兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這主要由于超聲定位可對(duì)臂叢神經(jīng)局部解剖結(jié)構(gòu)以及針尖的確切位置給予清晰顯示，等同于直視下完成阻滯操作，可有效避免因肥胖、解剖變異等因素導(dǎo)致的定位不準(zhǔn)確［20］。此外本研究結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)組的并發(fā)癥最少，神經(jīng)刺激次之，而傳統(tǒng)解剖定位引起的并發(fā)癥最多，這說(shuō)明超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的安全性更高。各定位方法1組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率均低于2組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能由樣本量較小所致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的阻滯效果明顯優(yōu)于神經(jīng)刺激儀與解剖定位，0.375%羅哌卡因推薦應(yīng)用劑量為20 mL。然而本研究樣本量較小，并未對(duì)所有患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，兩組患者的遠(yuǎn)期效果及不良反應(yīng)并未統(tǒng)計(jì)，故仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行進(jìn)一步探究。

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Clinical effect of different positioning methods for brachial plexus block

XU Huisheng1XIA Yun2YANG Shufen1
1.Department of Anesthesiology，Quzhou People's Hospital，Zhejiang Province，Quzhou324000，China；2.Department of Anesthesiology，Kecheng District Maternal and Child Health Care of Quzhou，Zhejiang Province，Quzhou324000，China

R614.4

A

1673-7210（2016）09（a）-0084-04

2016-06-02本文編輯：任念）

浙江省衢州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015C1007728）。