蘇敏，楊楠，張志強(qiáng)，孫曉生

1.中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療肩手綜合征的療效及成本分析

蘇敏1，楊楠1，張志強(qiáng)1，孫曉生2

1.中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合卒中單元與普通病房對(duì)改善腦卒中后肩手綜合征患者的效果，并從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)兩者進(jìn)行成本-效果分析。方法：將200例患者隨機(jī)分為治療組（中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組）和對(duì)照組（普通病房組），各100例。治療組采用規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合卒中小組管理模式；對(duì)照組采用與治療組相似的治療方法，但缺乏個(gè)體化，治療模式不統(tǒng)一。比較2組患者治療1月后的臨床效果（肢體運(yùn)動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)功能、肩部水腫情況和日常生活活動(dòng)能力等）和成本分析（包括總住院日、住院醫(yī)藥費(fèi)、病人工資損失、陪護(hù)者工資損失、總費(fèi)用等）；統(tǒng)計(jì)2組治療1月的臨床效果。結(jié)果：治療后1、3、6月，2組Fuglmeyer量表上肢部分（FMA-UE）評(píng)分、Constant-Murley肩功能評(píng)分、改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），水腫評(píng)分較治療前降低，且治療組上述各時(shí)段評(píng)分改善均較對(duì)照組顯著（P＜0.05）?？傆行手委熃M為92.0%，對(duì)照組為82.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。成本-效果分析，2組間總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療腦卒中后肩手綜合征具有較好的臨床效果，而且醫(yī)療成本并沒(méi)有增加。

腦卒中；肩手綜合征；中西結(jié)合卒中單元；成本-效果分析

卒中正以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長(zhǎng)的治療費(fèi)用成為影響國(guó)計(jì)民生的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。腦卒中后肩手綜合征為腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病原因尚未完全明確，認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，較為公認(rèn)的機(jī)制是腦血管病急性發(fā)作影響到運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞，血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，從而出現(xiàn)水腫、疼痛，疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺(jué)神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮性刺激，造成血管運(yùn)動(dòng)性異常的惡性循環(huán)［2］。目前尚無(wú)特別有效的治療方法。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式分期治療腦卒中后肩手綜合征，取得了較好的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的“中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)合并中風(fēng)后肩痛。②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫(xiě)的《中國(guó)腦血管病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)。③肩手綜合征的診斷及分期參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡75歲以下；②繼發(fā)于腦血管疾病恢復(fù)期后；③符合肩手綜合征的診斷；④生命體征平穩(wěn)，神志清楚，有一定表達(dá)及溝通能力；⑤無(wú)全身嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；⑥知情同意者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)者；②四肢癱瘓者，病情惡化，出現(xiàn)新的梗死或出血者；③其它腦部器質(zhì)性病變，如腦腫瘤者；④嚴(yán)重精神疾病、癡呆或聾啞人，不能配合或拒絕針灸及運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法訓(xùn)練者；⑤合并其它嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病者。

1.4一般資料將本院2014年1月—2015年6月符合研究標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)科住院和門(mén)診患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組）和對(duì)照組（普通病房組）各100例。治療組男58例，女42例；腦梗死76例，腦出血24例；年齡50～70歲，平均63.8歲；病程21～75天，平均57.6天。對(duì)照組男55例，女45例；腦梗死73例，腦出血27例；年齡50～72歲，平均62.5歲；病程21～75天，平均56.6天。2組患者性別、腦卒中類型、年齡和病程等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1治療組參照神經(jīng)內(nèi)科腦梗死和腦出血西醫(yī)常規(guī)治療+康復(fù)治療+傳統(tǒng)中醫(yī)治療。中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療組包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、針灸醫(yī)生、職業(yè)康復(fù)治療師、言語(yǔ)康復(fù)治療師、吞咽康復(fù)治療師、推拿醫(yī)生、心理治療師和?？谱o(hù)士等，入院即由該小組對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估和討論，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫(xiě)的《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》和《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》制定個(gè)體化的康復(fù)治療方案，上級(jí)醫(yī)生與中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療小組每周查房至少1次。

2.1.1分期康復(fù)治療中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ期的康復(fù)治療：①針灸方法：毫火針治療［2］。②推拿治療，取穴：肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、肩井及阿是穴。操作方法：在無(wú)牽拉患肩的前提下施術(shù)。滾肩法：患者分別取仰臥位及健側(cè)臥位，施滾法于患肩前部、外側(cè)部以及患肩后部，至患者肩部皮膚略泛紅為止，分別約3 min。手法宜輕柔、無(wú)痛。點(diǎn)穴法：患者仰臥位，用點(diǎn)法由輕到重分別施術(shù)于患部肩髃、肩髎、肩貞、曲池、外關(guān)、合谷、阿是穴等，刺激強(qiáng)度以患者能忍受為宜，以輕刺激量為主，約3 min。③中藥熏洗，處方：透骨草、延胡索、歸尾、姜黃、川椒、海桐皮、威靈仙、乳香、沒(méi)藥、川牛膝、羌活、白芷、蘇木、五加皮、紅花、土茯苓各15 g，加水1500 mL，熏洗30 min。⑤物理因子治療：包括低溫療法、激光療法。⑥運(yùn)動(dòng)療法，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（Ⅰ、Ⅱ級(jí)），每次15～20 min。⑦纏指法：采用向心性纏繞腫脹手指。

Ⅱ期的康復(fù)治療：①溫針療法，取穴：肩髃（溫針）、肩髎（溫針）、臂臑、外關(guān)、合谷、足三里、脾俞。每穴2柱，留針30 min。②推拿治療：滾肩法：操作方法同Ⅰ期；點(diǎn)穴法，取穴：肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷、阿是穴等；撥法：標(biāo)注好患肩部最疼痛的部位，用撥法由輕到重、由淺到深的撥動(dòng)，注意患者的反應(yīng)，盡量不產(chǎn)生劇烈疼痛，約3 min。③中藥薰洗，處方：川烏、延胡索、草烏各15 g，紅花、艾葉、當(dāng)歸、桂枝各30 g，羌活、乳香、沒(méi)藥、桑枝、紫蘇葉各20 g。加水1500 mL，熏洗30 min。④物理因子治療：包括肢體氣壓治療及激光療法。⑤神經(jīng)松動(dòng)術(shù)，每次15～20 min。

Ⅲ期的康復(fù)治療：此期是不可逆的終末階段，病側(cè)手完全失用，永久喪失運(yùn)動(dòng)。①電針療法，取穴：肩三針、肩髃、肩髎、關(guān)元、足三里、梁丘等，采用疏波，輔以電磁波照射肩部，留針30 min。②推拿治療：行肩法、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)法、搓揉法。③中藥熏洗療法，處方：黃芪150 g，川芎、赤芍、丹參、桃仁各50 g，紅花40 g，地龍、當(dāng)歸、全蝎、伸筋草各20 g。加水1500 mL，熏洗30 min。④上肢功能訓(xùn)練，每次15～20 min。

2.1.2中藥湯劑口服參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科協(xié)作組中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期診療方案”中的證候分型和方藥。風(fēng)痰瘀阻證予解語(yǔ)丹加減，氣虛血瘀證予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，肝腎虧虛證予左歸丸合地黃飲子加減。

2.2對(duì)照組參照神經(jīng)內(nèi)科腦梗死和腦出血處理常規(guī)治療+康復(fù)治療，但不進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療。

每種療法均每天治療1次，7次為1療程，共治療4療程。

3　觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察周期與時(shí)點(diǎn)觀察時(shí)點(diǎn)分別為治療1月時(shí)、隨訪治療結(jié)束后第3月和第6月。

3.2一般常規(guī)檢查治療前后每位患者進(jìn)行生命體征、血、尿、大便常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、血壓、心電圖檢查。

3.3觀察指標(biāo)分別采用Fugl-meyer量表上肢部分（FMA-UE）、Constant-Murley肩功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、水腫分級(jí)評(píng)分［3］和改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)定治療前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)功能、肩部水腫和日常生活活動(dòng)能力改善情況。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)中西醫(yī)結(jié)合卒中單元和普通病房在治療腦卒中后肩手綜合征進(jìn)行成本-效果分析。

3.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有統(tǒng)計(jì)采用SPSS19.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)達(dá)正常范圍，關(guān)節(jié)疼痛消失，無(wú)痛感，浮腫消失，無(wú)手的小肌肉萎縮，臨床癥狀積分下降90%以上。顯效：關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。關(guān)節(jié)疼痛減輕，浮腫基本消失，手的小肌肉萎縮不明顯，臨床癥狀積分下降60%～89%。有效：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，仍有浮腫，手的小肌肉萎縮無(wú)改善，臨床癥狀積分下降40%～59%。無(wú)效：疼痛與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同治療前，癥狀無(wú)改善，肌肉萎縮逐漸加重，臨床癥狀積分下降小于40%。

4.22組治療前后FMA-UE評(píng)分比較見(jiàn)表1。治療后1、3、6月，2組FMA-UE評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組上述各時(shí)段評(píng)分升高均較對(duì)照組顯著（P＜0.05）。

表1　2組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s）　分

表1　2組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s）　分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 100 100治療前11.58±5.53 10.75±5.17治療1月17.68±6.68①②12.57±5.38①治療3月24.77±6.25①②20.65±6.75①治療6月35.83±7.92①②29.62±6.75①

4.32組治療前后肩功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療后1、3、6月，2組肩功能評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組上述各時(shí)段評(píng)分升高均較對(duì)照組顯著（P＜0.05）。

表2　2組治療前后肩功能評(píng)分比較（±s）　　分

表2　2組治療前后肩功能評(píng)分比較（±s）　　分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 100 100治療前53.72±6.63 52.65±6.71治療1月后60.38±6.72①②58.28±5.37①治療3月后70.82±6.83①②65.75±6.12①治療6月后85.05±7.86①②78.53±6.75①

4.42組治療前后肩部水腫評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療后1、3、6月，2組肩部水腫評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組上述各時(shí)段評(píng)分降低均較對(duì)照組顯著（P＜0.05）。

表3　2組治療前后肩部水腫評(píng)分比較（±s）　　分

表3　2組治療前后肩部水腫評(píng)分比較（±s）　　分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 100 100治療前3.55±1.27 3.67±1.53治療1月后3.05±0.41①②3.28±1.08①治療3月后2.98±0.35①②2.73±1.12①治療6月后1.85±0.26①②2.05±0.95①

4.52組治療前后MBI評(píng)分比較見(jiàn)表4。治療后1、3、6月，2組MBI評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組上述各時(shí)段評(píng)分升高均較對(duì)照組顯著（P＜0.05）。

表4　2組治療前后MBI評(píng)分比較（±s）　　分

表4　2組治療前后MBI評(píng)分比較（±s）　　分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 100 100治療前45.53±5.68 45.87±5.32治療1月后55.63±5.25①②52.89±5.87①治療3月后69.92±6.77①②65.72±6.95①治療6月后77.68±6.86①②72.35±6.25①

4.62組臨床療效比較見(jiàn)表5?？傆行手委熃M為92.0%，對(duì)照組為82.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5　2組臨床療效比較　例

4.72組成本-效果分析見(jiàn)表6。上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：治療組（總費(fèi)用/FMA增加）-對(duì)照組（總費(fèi)用/FMA增加）=上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分每增加1分所花費(fèi)的費(fèi)用，即（1 423 396.45/ 1386）-（1 420 890.45/1057）=-317.29元/分，表明相較于對(duì)照組，治療組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分每增加1分，少花費(fèi)317.29元。改良巴氏指數(shù)評(píng)分：治療組（總費(fèi)用/MBI增加）-對(duì)照組（總費(fèi)用/MBI增加）=改良巴氏指數(shù)評(píng)分每增加1分所花費(fèi)的費(fèi)用，即（1 423 396.45/1120）-（1 420 890.45/785）= -539.16元/分，表明相較于對(duì)照組，治療組患者的改良巴氏指數(shù)評(píng)分每增加1分，少花費(fèi)539.16元。結(jié)果顯示，2組間總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6　2組成本-效果分析

4.8安全性觀察2組患者治療前后生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。

5　討論

腦卒中后肩手綜合征又稱卒中后反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征或復(fù)雜局部疼痛綜合征類型I，是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥，致殘率高，康復(fù)難度大，常發(fā)生在腦卒中后1～3月，而且疼痛多伴隨整個(gè)病程。腦卒中后肩手綜合癥關(guān)鍵在于盡早分期實(shí)行干預(yù)治療［4］。

目前治療腦卒中最科學(xué)、最有效的管理模式是卒中單元，能夠減少卒中患者病死率和致殘率，提高患者的生存率和長(zhǎng)期生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治，和卒中單元的理念一致，而且中醫(yī)藥在治療腦卒中方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。將中醫(yī)針灸、中藥、推拿等中醫(yī)治療措施融入到卒中單元中，為腦卒中患者提供一個(gè)融合中西醫(yī)特色一體的綜合治療。

中西醫(yī)結(jié)合卒中單元將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，藥物治療與康復(fù)治療并重，在臨床治療的同時(shí)，注重心理疏導(dǎo)，將現(xiàn)代康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)相結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，與傳統(tǒng)普通病房治療相比，大大提高了腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)治療效果，但醫(yī)療成本并沒(méi)有增加，值得進(jìn)一步研究。

［1］國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心.中國(guó)卒中中心建設(shè)指南［J］.中國(guó)卒中雜志，2015，10（6）：499-507.

［2］蘇敏，何希俊.火針療法治療腦卒中后肩手綜合征的療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（22）：5048-5050.

［3］王茂斌.偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療［M］.北京：華夏出版社，1990：226-231.

［4］Notcutt WG.Early mangement of complex regional pain syndrome is crucial［J］.BMJ，2014，349：4704.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R743.3

A

0256-7415（2016）09-0072-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.033

2016-05-21

廣東省中醫(yī)藥局立項(xiàng)資助項(xiàng)目（20141285）

蘇敏（1975-），女，副主任中醫(yī)師，研究方向：針灸臨床。

孫曉生，E-mail：sunxiaosheng@gzucm.edu.cn。