劉海亮，張瑞波，侯淵博，張超紅，陳愛俠

邊支球囊保護(hù)技術(shù)在冠狀動脈分叉病變介入治療中的效果分析

劉海亮，張瑞波，侯淵博，張超紅△，陳愛俠

目的比較簡單策略治療冠狀動脈分叉病變過程中邊支球囊保護(hù)技術(shù)與邊支導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)的臨床效果，為分叉病變治療策略的選擇提供參考。方法入選接受簡單策略治療的冠狀動脈分叉病變患者90例，分叉病變分型為Duke D或Duke F型，邊支血管直徑＞2.0 mm，有明顯血流動力學(xué)意義。按隨機數(shù)字表法分為邊支球囊保護(hù)組（48例）及邊支導(dǎo)絲組（42例），觀察2組手術(shù)成功率、邊支受累及并發(fā)癥情況，并對主要不良心血管事件（MACE）、病變血管再狹窄情況進(jìn)行隨訪。結(jié)果2組間患者臨床基線資料及分叉病變特點差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組主支血管經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（100.0%vs.97.6%，P＞0.05），邊支球囊保護(hù)組邊支無復(fù)流發(fā)生率（1.0%vs.19.0%）、邊支對吻率（4.2%vs.23.8%）、手術(shù)時間［（56.40±11.71）s vs.（72.60±10.62）s）］、曝光時間［（9.86± 1.82）s vs.（12.24±2.32）s］、對比劑用量［（90.54±15.26）mL vs.（118.16±18.64）mL）］均低于邊支導(dǎo)絲組（P＜0.05）。術(shù)后隨訪12個月，邊支球囊保護(hù)組MACE發(fā)生率低于邊支導(dǎo)絲組（16.7%vs.38.1%）。2組主支血管再狹窄率（2.1%vs. 4.8%）、最大狹窄程度［（19.24±4.43）%vs.（21.46±5.24）%］差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但邊支血管開口最大狹窄程度小于邊支導(dǎo)絲組［（51.20±4.52）%vs.（72.46±8.64）%，P＜0.01］。結(jié)論簡單策略治療冠狀動脈分叉病變過程中，應(yīng)用邊支球囊保護(hù)技術(shù)較邊支導(dǎo)絲技術(shù)具有并發(fā)癥少、手術(shù)時間及曝光時間短、造影劑用量少，MACE發(fā)生率低及對邊支血管開口狹窄程度影響小等優(yōu)點，是臨床實踐中治療冠狀動脈分叉病變有效、可行的方法。

冠心?。恍募」Ｋ?；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；心肌再灌注；心肌再灌注損傷；邊支球囊保護(hù)技術(shù)

冠狀動脈分叉病變約占冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┙?jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的16%［1］。冠狀動脈分叉病變PCI治療操作復(fù)雜，易出現(xiàn)圍手術(shù)期心血管事件，且術(shù)后靶血管重建比例較高，因此，分叉病變一直是PCI治療領(lǐng)域的難點和挑戰(zhàn)［2-3］。對于邊支供血范圍較小且開口狹窄程度較輕的分叉病變，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南更支持對主支實施單支架術(shù)，必要時再對邊支實施植入支架術(shù)，即必要性支架（provisional stenting）策略［2］。邊支球囊保護(hù)技術(shù)是一種基于單支架策略的邊支保護(hù)技術(shù)，通過邊支球囊改變斑塊性狀，起到保護(hù)邊支的作用，從而達(dá)到降低急性并發(fā)癥的目的，適用于分叉病變的治療。我院對90例冠狀動脈分叉病變患者在分叉病變的處理過程中采用不同的分支保護(hù)策略，觀察并比較兩者的有效性及安全性，旨在為臨床分叉病變的治療策略的選擇提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象2011年11月—2015年10月我院心內(nèi)科住院接受PCI治療的冠狀動脈分叉病變患者90例，男44例，女46例，年齡44～78歲，平均（58.4±13.6）歲。按隨機數(shù)字表法分為邊支球囊保護(hù)組（球囊組，48例）及邊支導(dǎo)絲組（導(dǎo)絲組，42例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）非左主干分叉病變。（2）主支血管目測直徑≥2.5 mm、有明顯血流動力學(xué)意義，邊支血管目測直徑≥2.0 mm且≤3.0 mm。（3）手術(shù)過程采取簡單策略或單支架策略。（4）患者有因冠狀動脈狹窄導(dǎo)致的心絞痛癥狀或缺血證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性閉塞病變及ST段抬高型心肌梗死急性期。（2）左主干分叉病變。（3）對分叉病變PCI前即擬定以非單支架策略患者。（4）有服用阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板聚集藥物禁忌證。（5）腦血管疾病急性期、腫瘤等。（6）預(yù)計存活時間＜12個月。（7）未簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方案患者術(shù)前1 d均頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，PCI術(shù)后阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1年。PCI術(shù)前靜脈100 U/kg給予肝素，手術(shù)時間超過1 h以上考慮再追加1 000 U。分叉病變患者均按簡單策略，采取主支行支架植入術(shù)，分支必要時再行支架植入術(shù)方案。冠狀動脈狹窄程度采用肉眼評估，以狹窄血管直徑減少的百分比表示。球囊選擇按照球囊直徑/參考血管直徑比0.9～1.0及肉眼估測病變長度進(jìn)行選擇。充分預(yù)擴張后對主支植入支架。主支植入支架后根據(jù)分支受累程度，如分支血流不受影響、分支病變狹窄程度＜50%，不予進(jìn)一步處理；如分支血流明顯受累、心肌梗死溶栓（TIMI）血流＜2級、分支病變狹窄程度＞50%以上，或出現(xiàn)夾層、閉塞等，根據(jù)情況行最終的對吻擴張或?qū)Ψ种兄Ъ苤踩胄g(shù)。

1.3手術(shù)成功率及圍手術(shù)期心肌梗死定義據(jù)2001年美國心臟病學(xué)會（ACC）冠狀動脈介入治療指南中手術(shù)成功定義：PCI術(shù)后支架完全覆蓋靶病變部位，充分?jǐn)U張，管腔殘余狹窄＜20%，TIMI血流3級；單純經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）后管腔殘余狹窄＜50%，TIMI血流3級。據(jù)2012年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會期間發(fā)布的第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義，其中PCI相關(guān)的心肌梗死定義為心臟標(biāo)志物水平超過99%參考值上限的5倍。

1.4隨訪根據(jù)患者出現(xiàn)典型心絞痛癥狀、動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)ST-T動態(tài)改變或陽性負(fù)荷心肌缺血檢查可判定臨床心絞痛復(fù)發(fā)。主要不良心血管事件（MACE）定義為：心源性死亡，非致死性心肌梗死，或有靶病變再次血運重建（target lession revascularization，TLR）。所有入選患者均行門診和電話隨訪12個月，其中電話隨訪每月1次，心內(nèi)科門診每3個月1次。隨訪中，如患者有典型胸痛癥狀或缺血證據(jù)，行冠狀動脈造影（CAG）檢查。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床基線資料比較2組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1Comparison of baseline characteristics between two groups表1　2組患者基線資料比較

2.22組病變特點及介入治療參數(shù)比較2組靶血管分叉病變的分型，主支血管直徑、最大狹窄程度、靶病變長度，邊支血管直徑及開口狹窄程度等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3手術(shù)情況邊支球囊保護(hù)組主支血管病變均成功植入支架，邊支導(dǎo)絲組有1例患者在主支血管植入支架后殘余狹窄＞20%。PCI成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但邊支球囊保護(hù)組術(shù)中邊支的對吻擴張率、邊支無復(fù)流發(fā)生率較低；手術(shù)及曝光時間、對比劑用量均較邊支導(dǎo)絲組低（P＜0.05），見表3。2組均無邊支球囊破裂及邊支球囊、導(dǎo)絲截留或斷裂發(fā)生。所有患者術(shù)后住院期間無死亡和急性心肌梗死，均未出現(xiàn)需緊急外科手術(shù)治療的血管并發(fā)癥。

2.4隨訪情況2組隨訪期間均未發(fā)生心源性死亡，邊支球囊保護(hù)組MACE總體發(fā)生率低于邊支導(dǎo)絲組（P＜0.05），見表4。術(shù)后12個月冠狀動脈造影顯示：邊支球囊保護(hù)組邊支血管開口狹窄程度低于邊支導(dǎo)絲組（P＜0.05），但2組間主支血管再狹窄程度及再狹窄率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3　討論

3.1冠狀動脈分叉病變的特點及處理策略冠狀動脈分叉病變指位于血管分叉部位、狹窄程度≥50%的病變，可同時或單獨累及主支和重要分支血管，由于其獨特的形態(tài)學(xué)特點，介入治療難度較大。目前冠狀動脈分叉病變處理策略主要包括簡單策略及復(fù)雜策略兩種。所謂簡單策略是指只對主支植入支架，僅在分支血管閉塞或其他情況下才對分支植入支架的單支架技術(shù)（也稱為必要時分支支架植入術(shù)）；而復(fù)雜支架策略是指主支、分支分別植入支架的雙支架技術(shù)。由于復(fù)雜支架策略與簡單策略在圍術(shù)期并發(fā)癥及心血管事件的發(fā)生率無明顯差異［1］，故目前簡單策略已經(jīng)被PCI治療者廣泛認(rèn)可并采用［2］。

3.2分叉病變的處理過程中對分支保護(hù)的臨床意義目前對于分叉病變的處理過程中對分支的保護(hù)主要有：拘禁導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)（jailed wire technique，JWT）、拘禁球囊保護(hù)技術(shù)（jailed balloon technique，JBT）、球囊-支架對吻技術(shù)（balloon-stent kissing technique，BASKT）。JWT是在主支植入支架時，留置導(dǎo)絲于邊支，謂之保護(hù)導(dǎo)絲。JWT更多體現(xiàn)在邊支閉塞后的補救性介入處理，而非預(yù)防邊支閉塞。一旦發(fā)生邊支急性閉塞，成功實施補救性介入處理的比例并不高。目前發(fā)現(xiàn)在實施必要性支架植入術(shù)過程中，即使使用導(dǎo)絲保護(hù)邊支，仍然有高達(dá)51%的患者由于斑塊移位、血管分叉角度的改變、血管嵴移位等原因而影響邊支血流［4］。即使成功對邊支實施球囊擴張或支架植入術(shù)，也可能破壞主支支架完整性，進(jìn)而增加主支TLR的風(fēng)險。研究表明，真分叉病變、斑塊不規(guī)則、預(yù)擴張小分支、術(shù)前主支血管、分支TIMI血流分級、術(shù)前主支遠(yuǎn)端的狹窄程度、術(shù)前分叉病變核心的狹窄程度、分叉病變角度、主支/分支直徑比值、主支支架植入前分支直徑狹窄程度是小分支血管閉塞的獨立預(yù)測因素［5-6］。也有學(xué)者提出，邊支急性閉塞與邊支導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)的應(yīng)用無相關(guān)性［7］。因此最大限度地預(yù)防邊支受累顯得至關(guān)重要。JBT早于2007年已經(jīng)發(fā)展并應(yīng)用于臨床，其能減輕主支支架釋放后所致的血管嵴移位及主支斑塊向邊支的移位，降低邊支受累及急性閉塞的風(fēng)險，進(jìn)而降低對吻后擴張以及邊支支架植入的概率。而即使在邊支血流嚴(yán)重受累、不得不進(jìn)行對吻球囊擴張或邊支支架植入時，由于邊支球囊擴張重建了足夠充裕的主支-邊支通道，導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入邊支血管的難度顯著降低，并且進(jìn)入假腔的風(fēng)險也降低，從而可提高邊支補救性介入的成功率，降低邊支閉塞及圍術(shù)期心肌梗死的風(fēng)險［2］。本研究顯示，邊支球囊保護(hù)技術(shù)與邊支導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)相比，在主支血管病變成功行PCI后，能降低邊支對吻擴張的比率及無復(fù)流發(fā)生率，縮短手術(shù)時間及曝光時間，并減少對比劑用量，與Singh等［8］和甘劍挺等［9］的結(jié)果一致。本研究不刻意追求邊支球囊近端超出支架近端，所有患者的邊支球囊均順利撤出，無損傷或截留。可能是因為血管壁為軟組織，有較大的彈性，主支支架釋放后若邊支存在無復(fù)流即予以擴張邊支球囊，從而形成一定的空間，然后再回抽球囊很容易退出。此外，主支支架植入后，若邊支血流無受損，即直接撤出邊支球囊，避免不必要的擴張，從而減少邊支血管夾層及血栓形成的概率，進(jìn)而降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。如果狹窄加重或閉塞，可以立即擴張預(yù)留的球囊，快速恢復(fù)血流，緩解缺血癥狀［10］。

Tab.2Comparison of the lesion and interventional therapy characteristics between two groups表2　2組病變特點及介入治療參數(shù)比較

Tab.3Comparison of intraoperative characteristics between two groups表3　2組患者術(shù)中情況比較

Tab.4Comparison of the MACES at the 12-month follow-up between two groups表4　2組患者隨訪12個月MACE情況比較例（%）

Tab.5Comparison of the lesions of coronary artery stenosis at the 12-month follow-up between two groups表5　2組患者隨訪12個月病變冠狀動脈狹窄情況

在隨訪12個月發(fā)現(xiàn)，邊支球囊保護(hù)組MACE發(fā)生率低于邊支導(dǎo)絲組；同時冠狀動脈造影顯示，邊支球囊保護(hù)組邊支血管開口狹窄程度要明顯低于邊支導(dǎo)絲組，但2組間主支血管再狹窄率、最大狹窄程度均相似，與Singh等［8］研究結(jié)果不完全一致，推測與本研究樣本量較小及隨訪時間較短有關(guān)。Singh［8］、Depta［11］等研究還表明，JBT不但可以改善手術(shù)即刻效果，還可以減少MACE發(fā)生率，改善長期預(yù)后。

3.3本研究的結(jié)論及局限性綜上所述，簡單策略治療分叉病變過程中，應(yīng)用邊支球囊保護(hù)技術(shù)對比邊支導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)，并發(fā)癥較少，減少了手術(shù)時間、曝光時間、造影劑用量，且術(shù)后隨訪表明MACE發(fā)生率及對邊支血管開口狹窄程度影響低，是臨床實踐中治療冠狀動脈分叉病變有效、可行的方法。本研究局限性在于研究樣本量較小，隨訪時間較短，且為單中心研究，對偏倚的控制存在著一定的局限性。今后應(yīng)進(jìn)一步擴大樣本量，延長隨訪時間，設(shè)計進(jìn)行多中心的前瞻性研究，進(jìn)一步明確該方法的有效性及安全性，為分叉病變的介入治療提供參考。

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（2016-03-04收稿2016-06-25修回）

（本文編輯李鵬）

Study of the clinical effects of jailed-balloon protection technique for the treatment of bifurcation lesions of percutaneous coronary intervention

LIU Hailiang，ZHANG Ruibo，HOU Yuanbo，ZHANG Chaohong△，CHEN Aixia
Department of Cardiology，Huanghe Hospital in Sanmenxia，Henan 472000，China△

E-mail：hhyyzch@126.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of treating bifurcation lessions with jailed-balloon technique in simple strategy.MethodsNinety patients with bifurcation lessions（Duke D or F type）who received the side branch protection technique with simple strategy were involved in a single center retrospective analysis.Patients were randomly divided into jailedballoon protection group（n=48）and jailed guidewire group（n=42）.The process operating，procedural success of percutaneous coronary intervention（PCI）and percutaneous transluminal coronary angioplasty（PTCA），complications and the results of followup were investigated.ResultsThe clinical baseline date and the bifurcation lesions were not significant different between jailedballoon group and jailed guidewire group（P＞0.05）.The procedural success rate of PCI was 100%in jailed-balloon group and 97.6%in jailed guidewire group，no significance difference user between two groups（P＞0.05）.The perioperative complications（the rate of no reflow）was lower in jailed-balloon group than those of jailed guidewire group（1.0%vs.19.0%，P＜0.05）.The procedural success rate of PTCA were lower in jailed-balloon group than that of jailed guidewire group（4.2%vs.23.8%，P＜0.01）. The total operation time［（56.40±11.71）s vs.（72.60±10.62）s］，exposing time［（9.86±1.82）s vs.（12.24±2.32）s］or amount of used contrast agent［（90.54±15.26）mL vs.（118.16±18.64）mL］were significantly lower in jailed-balloon group compared with those of jailed guidewire group（P＜0.05）.At the 12-month follow-up，the MACE was lower in the jailed-balloon group than that of jailed guidewire group（16.7%vs.38.1%，P＜0.05）.The restenotic rate（2.1%vs.4.8%，P＞0.05）and the maximum restenotic level（19.24%vs.21.46%，P＞0.05）in the main branch were not significant different between jailed-balloon group and jailed guidewire group.But the maximum restenotic level in the opening of side branch was lower in jailed-balloon group than that of jailed guidewire group（51.2%vs.72.46%，P＜0.01）.ConclusionThe jailed-balloon technique reduces the operation complications，exposure time and amount of contrast agent，and also saves surgical consumables.The procedure of branch with simple strategy is safe and effective in treatment of bifurcation lesions.

coronary disease；myocardial infarction；angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；myocardial reperfusion；myocardial reperfusion injury；jailed balloon technique

R541.4

A

10.11958/20160088

三門峽，黃河三門峽醫(yī)院心血管內(nèi)科（郵編472000）

劉海亮（1981），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病與臨床研究

E-mail:hhyyzch@126.com