劉朝陽，楊彩哲，于亞靜，吳石白，王璐寧，王良宸，徐波，周秀芳，李小紅

(1 河北北方學(xué)院，河北張家口075000；2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院)

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2型糖尿病患者頸動脈與下肢動脈粥樣硬化危險因素比較

劉朝陽1,2，楊彩哲2，于亞靜2，吳石白2，王璐寧2，王良宸2，徐波2，周秀芳2，李小紅2

(1 河北北方學(xué)院，河北張家口075000；2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院)

目的探討導(dǎo)致2型糖尿病(T2DM)患者發(fā)生頸動脈和下肢動脈粥樣硬化(AS)病變危險因素的差異。方法 選擇T2DM患者275例，均行頸動脈和下肢動脈超聲篩查，根據(jù)頸動脈彩超結(jié)果分為頸動脈AS(CAS) 198例、無CAS 87例，根據(jù)下肢動脈彩超結(jié)果分為下肢動脈AS(LAS) 214例、無LAS 61例。抽取清晨空腹及餐后2 h靜脈血，測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、纖維蛋白原(FIB)等指標(biāo)，收集患者性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、BMI、吸煙情況、糖尿病合并癥(包括高血壓、冠心病、腦梗死)及糖尿病并發(fā)癥[包括糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病腎病(DN)、糖尿病足潰瘍(DF)]發(fā)生情況。比較有無CAS及LAS者的臨床病理特征，分析T2DM患者發(fā)生CAS及LAS的危險因素。結(jié)果 有CAS者的年齡、糖尿病病程、SBP、FIB、糖尿病各合并癥發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均高于無CAS者(P均<0.05)，DBP、TG水平均低于無CAS者(P均<0.05)。有LAS者的年齡、糖尿病病程、SBP、FIB、糖尿病合并癥發(fā)生率、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率均高于無LAS者(P均<0.05)。多元Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、糖尿病病程≥10年均是T2DM患者發(fā)生CAS及LAS有關(guān)(P均<0.05)，SBP升高、并發(fā)DPN與發(fā)生CAS有關(guān)(P均<0.05)，男性、并發(fā)DN與發(fā)生LAS有關(guān)(P均<0.05)。結(jié)論 年齡≥60歲、糖尿病病程≥10年均是T2DM患者發(fā)生CAS及LAS的危險因素，SBP升高、并發(fā)DPN是患者發(fā)生CAS的危險因素，男性、并發(fā)DN是患者發(fā)生LAS的危險因素。

2型糖尿?。粍用}粥樣硬化；頸動脈；下肢動脈；危險因素

外周動脈疾病是2型糖尿病(T2DM)患者的嚴重并發(fā)癥，是患者致殘、致死的重要原因[1]。外周動脈疾病的主要病因是動脈粥樣硬化(AS)，常并存多個部位大血管的病變。AS是心肌梗死、腦卒中等大血管事件發(fā)生的病理基礎(chǔ)。研究顯示，因冠心病、腦卒中或糖尿病等住院的患者中，約1/3存在多部位AS[2]。T2DM患者常同時合并頸動脈AS(CAS)及下肢動脈AS(LAS)病變，對患者預(yù)后具有明顯影響。頸動脈超聲是篩查AS病變的常用檢查方法，在臨床得到廣泛應(yīng)用[3,4]。但目前對導(dǎo)致T2DM患者發(fā)生CAS與LAS的危險因素差異尚不明確。2014年12月～2015年12 月，我們對T2DM患者CAS與LAS的病變特征進行分析，探討導(dǎo)致兩者發(fā)生的危險因素的差異。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取同期于我院住院的T2DM患者275例，男194例、女81例，年齡22～87(59.56±12.15)歲。均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)T2DM診斷標(biāo)準。以頸動脈或下肢動脈任何部位發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊即診斷為AS[5]。T2DM病程0.1～65(13.16±9.21)年。根據(jù)頸動脈彩超結(jié)果分為CAS 198例、無CAS 87例，根據(jù)下肢動脈彩超結(jié)果分為LAS 214例、無LAS 61例。排除標(biāo)準：伴有急、慢性感染者；繼發(fā)性糖尿病患者；妊娠期糖尿病患者；哺乳期婦女；惡性腫瘤患者；行外周動脈介入或手術(shù)治療者。

1.2資料收集收集患者空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂(包括TC、TG、LDL、HDL)、纖維蛋白原(FIB)等資料。收集患者性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、BMI、吸煙情況、糖尿病合并癥(包括高血壓、冠心病、腦梗死)及糖尿病并發(fā)癥[包括糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病腎病(DN)、糖尿病足潰瘍(DF)]發(fā)生情況資料。比較有無CAS及LAS者的臨床病理特征。

2　結(jié)果

2.1有無CAS及LAS者臨床病理特征比較詳見表1、2。

表1　有無CAS及LAS者年齡、病程、BMI、血壓、血糖及血脂比較

表2　有無CAS及LAS者吸煙、DM合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2T2DM患者發(fā)生CAS及LAS的危險因素年齡≥60歲、糖尿病病程≥10年均是T2DM患者發(fā)生CAS及LAS的危險因素，SBP升高、并發(fā)DPN是患者發(fā)生CAS的危險因素，男性、并發(fā)DN是患者發(fā)生LAS的危險因素。詳見表3、4。

表3　T2DM患者發(fā)生CAS的危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4　T2DM患者發(fā)生LAS的危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

糖尿病是AS發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，參與AS的形成過程。早期檢出及有效干預(yù)AS，對于防治心、腦、腎等重要器官的繼發(fā)性損害具有重要意義。T2DM是AS的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者發(fā)生AS多為多發(fā)，且CAS、LAS的發(fā)生率顯著高于非T2DM患者。T2DM患者CAS及LAS是發(fā)生腦梗死及缺血性下肢動脈疾病的重要致病因素。因此，為最大程度地減少T2DM患者大血管病變的發(fā)生和發(fā)展，應(yīng)在早期予以重視并積極篩查AS病變。

CAS被認為是全身動脈AS的標(biāo)志。研究證實，糖尿病會加速CAS病變的發(fā)生、發(fā)展。T2DM患者CAS是腦卒中的重要致病因素，CAS性狹窄或閉塞是導(dǎo)致缺血性腦血管病變的重要危險因素[5]。據(jù)國外學(xué)者統(tǒng)計，20%的腦卒中患者存在頸部大動脈重度狹窄[6]。

CAS是糖尿病性下肢血管病變的重要組成部分，表現(xiàn)為下肢動脈狹窄和閉塞，常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈，主要病因為AS。糖尿病患者發(fā)生LAS的風(fēng)險是非糖尿病患者的2倍。在我國，50歲以上者LAS的發(fā)生率達6.90%～23.80%[7]。糖尿病合并LAS不僅是DF發(fā)生的危險因素，還是導(dǎo)致DF患者截肢的重要原因[8]。LAS的早期診斷對于預(yù)防DF等危險終點事件非常重要，尤其是對于無癥狀的患者，可有效預(yù)防肢體急性缺血事件[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，有CAS及LAS的T2DM患者年齡、糖尿病病程、SBP、FIB、糖尿病合并癥(高血壓、冠心病、腦梗死)、糖尿病并發(fā)癥(DPN、DN、DR)患病率均高于無AS者，提示對于老年、糖尿病病程長、SBP高、FIB高、合并癥和并發(fā)癥多發(fā)的T2DM患者應(yīng)注意篩查AS病變。

年齡是動脈粥樣硬化病變的獨立、不可控因素。隨著年齡的增加，動脈出現(xiàn)生理性退變，內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，脂質(zhì)沉積于動脈內(nèi)膜，使內(nèi)膜中層變厚形成斑塊。隨著病程的延長，導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張功能障礙，進一步加劇了AS病變的發(fā)生、發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，有CAS及LAS者的年齡均高于無AS者，且年齡≥60歲、糖尿病病程≥10年均是發(fā)生CAS及LAS的危險因素，提示對于老年、糖尿病病程較長的患者要注意篩查動脈情況。

良好的血壓控制能顯著減少糖尿病大動脈血管粥樣硬化的發(fā)生。長期的高血壓水平可使動脈內(nèi)皮功能異常，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強，使血管內(nèi)皮對脂蛋白的通透性增加，白細胞的黏附作用增強，導(dǎo)致AS形成。研究證實，糖尿病合并高血壓患者發(fā)生CAS病變的概率是不伴有高血壓患者的5倍[10]。在T2DM患者中，若將血壓的控制目標(biāo)適當(dāng)降低，在亞臨床AS的階段，可逆轉(zhuǎn)動脈內(nèi)膜的增厚，延緩AS的進展，顯著減少心腦血管疾病等不良事件發(fā)生[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，有CAS及LAS者的SBP均高于無AS者，且SBP升高是CAS的危險因素，提示SBP升高會加速動脈AS病變的進展。

性別對老年糖尿病大動脈AS危險性差異不顯著，可能與致AS的脂質(zhì)表型有關(guān)[12]。既往研究認為，女性雌激素對大血管有保護作用，但隨著年齡的增長，女性體內(nèi)雌激素會發(fā)生變化，絕經(jīng)后雌激素對T2DM患者大血管病變的保護作用消失，AS的發(fā)生風(fēng)險增加。本研究發(fā)現(xiàn)，男性是T2DM患者發(fā)生LAS的危險因素。

DN、DPN是糖尿病常見的微血管病變。研究發(fā)現(xiàn)，DPN是T2DM亞臨床AS的致病因素，DN是亞臨床AS的獨立危險因素[13,14]。本研究發(fā)現(xiàn)，有CAS及LAS者并發(fā)DPN、DN的發(fā)生率均高于無AS者，且并發(fā)DPN是CAS發(fā)生的危險因素，并發(fā)DN是LAS發(fā)生的危險因素，提示對于合并DPN的患者應(yīng)側(cè)重篩查頸動脈，而對合并DN的患者應(yīng)側(cè)重篩查下肢動脈。

綜上所述，對于病程≥10年、年齡≥60歲的T2DM患者，即使無明顯臨床癥狀，也要篩查AS病變；對合并高血壓、特別是SBP水平高且并發(fā)DPN患者，應(yīng)重點篩查頸動脈；對男性、并發(fā)DN患者要重點篩查下肢動脈，以及時、準確地篩查AS病變，早期預(yù)防，合理干預(yù)，積極控制危險因素。

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楊彩哲(E-mail: yangcaizhe2008@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.30.018

R587.2

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1002-266X(2016)30-0057-03

2016-01-27)