陳芳，李素梅，王煒，宮阿娟，胡俊程

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院，合肥230001)

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糖尿病足患者足部創(chuàng)面感染的病原菌分布及藥敏結(jié)果分析

陳芳，李素梅，王煒，宮阿娟，胡俊程

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院，合肥230001)

目的分析糖尿病足感染患者足部創(chuàng)面的病原菌分布及藥敏情況，指導(dǎo)臨床合理用藥。方法 選擇糖尿病足感染患者89例，對患者的足部創(chuàng)面采用無菌棉拭子旋轉(zhuǎn)取樣，進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗。結(jié)果 89例糖尿病足感染患者創(chuàng)面的分泌物中，有75例(84.27%)培養(yǎng)出病原菌，共培養(yǎng)出病原菌95株，其中革蘭陽性菌50株(52.63%)、革蘭陰性菌42株(42.21%)、真菌3株(3.16%)，單一菌感染56例、混合菌感染19例。藥敏結(jié)果示革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、慶大霉素較為敏感，對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素有一定的耐藥性；革蘭陰性菌對亞胺培南、厄胺培南、氨基糖苷類和第二、三代頭孢菌素及加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物較為敏感，對第一代頭孢菌素類耐藥性高。結(jié)論 糖尿病足感染患者足部創(chuàng)面病原菌主要為革蘭陽性菌，其次為革蘭陰性菌。革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、慶大霉素敏感，革蘭陰性菌對亞胺培南、厄胺培南、氨基糖苷類和第二、三代頭孢菌素及加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物較為敏感。

糖尿病足；感染；細(xì)菌；藥敏；抗菌藥物

糖尿病足是指因糖尿病伴發(fā)的神經(jīng)病變、血管病變、免疫受損或感染等導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)以下軟組織出現(xiàn)的潰瘍性病變，嚴(yán)重者可合并骨質(zhì)破壞。15%～25%的糖尿病患者可發(fā)生糖尿病足，若癥狀得不到控制易導(dǎo)致患者致殘甚至死亡，截肢率為17.31%，是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一[1～3]。治療糖尿病足的關(guān)鍵措施之一是及時應(yīng)用有效抗菌藥物，故在糖尿病足感染的治療中應(yīng)及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇有效抗菌藥物，以提高療效。我們對2010年1月～2015年5月我院收治的89例糖尿病足感染患者足部創(chuàng)面的病原菌分布及藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期于我院住院的糖尿病足感染患者89例，其中男56例、女33例，年齡21～84(61.45±12.98)歲，均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病病程(9.743±6.743)年，糖尿病足病程3 d～5個月?；颊呔橛凶悴科つw表面潰瘍，嚴(yán)重者同時合并軟組織膿腫、骨組織病變、足部局限性壞疽甚至全足壞疽。按Wagner病變分級[4]分為1級6例、2級32例、3級27例、4級22例和5級2例。

1.2菌株鑒定及藥敏試驗方法對患者的足部創(chuàng)面采用無菌棉拭子旋轉(zhuǎn)取樣，將所取標(biāo)本放入無菌試管中，即刻送檢。對所有標(biāo)本進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗。常規(guī)細(xì)菌陽性者行革蘭染色，并通過法國生物梅里埃公司Vitek系統(tǒng)進(jìn)一步進(jìn)行菌種鑒定，藥敏試驗采用紙片擴散法。檢測過程及結(jié)果判斷均嚴(yán)格參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2　結(jié)果

2.1病原菌分布89例糖尿病足患者潰瘍創(chuàng)面的分泌物中有75例(84.27%)培養(yǎng)出病原菌，共培養(yǎng)出病原菌95株，其中革蘭陽性菌50株(52.63%)、革蘭陰性菌42株(42.21%)、真菌3株(3.16%)。革蘭陽性菌主要為腸球菌13株(13.7%)、金黃色葡萄球菌9株(9.5%)、溶血性葡萄糖菌7株(7.4%)、表皮葡萄球菌5株(5.3%)、鏈球菌5株(5.3%)，其他包括山羊葡萄糖球菌、模仿葡萄糖球菌、沃氏葡萄糖球菌、路鄧葡萄糖球菌、玫瑰色微球菌、丹毒絲菌屬等。革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌11株(11.6%)、肺炎克雷伯菌6株(6.3%)、變形桿菌屬5株(5.3%)、腸桿菌屬4株(4.2%)、摩根摩根菌4株(4.2%)，其他包括假單胞菌屬、假鼻疽伯克霍爾德菌、沙雷菌屬、棒狀桿菌屬、弗氏檸檬酸桿菌、香味黃桿菌。真菌為白色假絲酵母菌2株(2.1%)、絲狀真菌1株(1.1%)。89例患者中單一菌感染56例(74.7%)，混合菌感染19例(25.3%)。

2.2病原菌藥敏試驗結(jié)果革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、慶大霉素、左氧氟沙星高度敏感，對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素有一定的耐藥性，其中在21株葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)對青霉素G有敏感性，在所有革蘭陽性菌中也未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的細(xì)菌。革蘭陰性菌對亞胺培南、厄胺培南、氨基糖苷類和第二、三代頭孢菌素及加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物較為敏感，對第一代頭孢菌素類耐藥性高，其中大腸埃希菌對常用抗生素多重耐藥。見表1、2。

表1　糖尿病足潰瘍患者足部創(chuàng)面革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率(%)

注：“-”表示未對該抗菌藥物進(jìn)行藥敏分析。

表2　糖尿病足潰瘍患者足部創(chuàng)面革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率(%)

注：“-”表示未對該抗菌藥物進(jìn)行藥敏分析。

3　討論

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，約60%的非創(chuàng)傷性下肢截肢是因糖尿病足所致[5]。糖尿病足患者以老年人居多，且大多數(shù)病程長、血糖控制較差、免疫功能低下，而且合并周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變及心血管、腎、眼底病變。糖尿病足潰瘍極易出現(xiàn)潰瘍并合并感染。王愛紅等調(diào)查研究顯示，67.9%的糖尿病足病患者伴足部感染[6]。研究發(fā)現(xiàn)，感染的存在可進(jìn)一步加重糖尿病足患者的病情，且隨著Wagner分級的增加，足部創(chuàng)面重度感染的比例顯著增多；隨感染程度的增加，患者預(yù)后變差[7]。治療糖尿病足主要依靠綜合療法，除了控制血糖水平外，還需改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及清創(chuàng)換藥、控制感染治療等。

控制感染對于糖尿病足的病情轉(zhuǎn)歸有重要作用。糖尿病足的治療往往是在未知病原菌的情況下，先根據(jù)臨床經(jīng)驗用藥，一般使用廣譜抗生素。而對患者創(chuàng)面的膿性分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以確定有無新的病原菌定植，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，對于防止抗菌藥物濫用及耐藥菌株的出現(xiàn)、防止病情進(jìn)一步進(jìn)展具有重要意義。因此，準(zhǔn)確了解創(chuàng)面的病原菌菌譜及確定有效的抗菌藥物，對于糖尿病足的治療具有積極意義[8]。 糖尿病足感染的病原菌多以革蘭陽性菌多見，但近年來革蘭陰性菌感染有增多趨勢[9,10]。本研究結(jié)果顯示，革蘭陽性菌造成的糖尿病足潰瘍感染比例略高于革蘭陰性菌，革蘭陽性菌主要是葡萄球菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬，其中以金黃色葡萄糖球菌最多；革蘭陰性菌感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌屬、腸桿菌屬常見。本研究結(jié)果顯示，真菌檢出率為3.16%，可能與長期不規(guī)范的抗菌藥物濫用致菌群失調(diào)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，混合菌感染占25.3%，可能與糖尿病足潰瘍感染時機體免疫功能下降，導(dǎo)致條件致病菌感染增加有關(guān)[11]，提示用藥時應(yīng)注意聯(lián)合用藥。表皮葡萄糖球菌通常是醫(yī)院獲得性感染，80%以上的醫(yī)院獲得性感染是由耐甲氧西林細(xì)菌所致，包括金黃色葡萄球菌和產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的表皮葡萄球菌。

糖尿病足感染患者的預(yù)后與感染程度有一定相關(guān)性，故積極控制感染有利于防止病變進(jìn)一步惡化[12,13]。細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性可能隨時發(fā)生變化，故應(yīng)多次對創(chuàng)面的膿性分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析，適時合理選擇敏感性高的抗菌藥物，防止濫用抗菌藥物和減少耐藥性產(chǎn)生。本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、慶大霉素、左氧氟沙星高度敏感，對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素有一定的耐藥性，在21株葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)對青霉素G有敏感性，其中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的細(xì)菌，提示在有革蘭陽性菌感染存在時，特別是多重耐藥菌時，可首先考慮使用以上抗生素。本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌對亞胺培南、厄胺培南、氨基糖苷類和第二、三代頭孢菌素和加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物較為敏感，提示對于革蘭陰性菌應(yīng)首先考慮使用對其敏感性極高的亞胺培南、厄胺培南、氨基糖苷類和第二、三代頭孢菌素和加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌的耐藥性有增多趨勢并呈多重耐藥，考慮與大腸埃希菌中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌增多有關(guān)，這些細(xì)菌對青霉素耐藥，但藥敏試驗顯示其對阿莫西林、環(huán)丙沙星、甲氧芐啶類抗菌藥物敏感，因而可以應(yīng)用以上藥物進(jìn)行治療。

綜上所述，糖尿病足感染患者病原菌主要為革蘭陽性菌，其次為革蘭陰性菌。革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、慶大霉素敏感，革蘭陰性菌對亞胺培南、厄胺培南、氨基糖苷類和第二、三代頭孢菌素及加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物較為敏感。

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