●陳廣晶/本刊記者

進(jìn)入2016 年以來，醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)者對(duì)分級(jí)診療的重視程度不斷加深，但基層醫(yī)療資源不足、人才匱乏等問題也制約著基層醫(yī)療的發(fā)展。一直以來，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)似乎都是前途光明而路途坎坷，他們?cè)谡厢t(yī)療資源、促進(jìn)分級(jí)診療中能有哪些作為？能否乘上政策的東風(fēng)？

分級(jí)診療在基層落實(shí)需要多方支持

2016 年8 月19 ～20 日召開的全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書記把分級(jí)診療提到了五大基本醫(yī)療問題的首位。幾乎同時(shí)，“首屆好醫(yī)生集團(tuán)分級(jí)診療學(xué)科建設(shè)沙龍”在一個(gè)古典的茶室開幕了，部分醫(yī)療單位、醫(yī)生集團(tuán)和社會(huì)資本的代表在這里共同分享了他們?cè)凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”背景下整合醫(yī)療資源，加強(qiáng)縣域醫(yī)療建設(shè)，促進(jìn)分級(jí)診療中所做的探索和遇到的困難。

“好醫(yī)生”作為有16 年經(jīng)營歷史的繼續(xù)教育網(wǎng)站對(duì)于臨床醫(yī)生并不陌生，很多地方的衛(wèi)生計(jì)生委還將其當(dāng)作工作平臺(tái)來管理當(dāng)?shù)蒯t(yī)生。經(jīng)過多年發(fā)展，好醫(yī)生集團(tuán)的繼續(xù)教育平臺(tái)服務(wù)2 萬多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，450 萬醫(yī)護(hù)人員，網(wǎng)上管理系統(tǒng)協(xié)助1.5 萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理210 萬醫(yī)護(hù)人員，渠道服務(wù)全國80%以上的一級(jí)醫(yī)院、90%以上二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院、90%以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和40%左右社區(qū)診所。信息化平臺(tái)連接 7320 家基層醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生中心）、47596 家診所（村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生站）的36.6 萬名醫(yī)生和4960 萬名建檔居民，日均服務(wù)321 萬名患者、管理2912種疾病。在物聯(lián)網(wǎng)方面，好醫(yī)生集團(tuán)中標(biāo)超過11 個(gè)省的380 個(gè)縣的一體機(jī)物聯(lián)網(wǎng)及信息化平臺(tái)項(xiàng)目。

在實(shí)際工作中，好醫(yī)生集團(tuán)發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生計(jì)生委或醫(yī)院在醫(yī)療方面的整體訴求是多方面的，在分級(jí)診療中表現(xiàn)尤為突出。好醫(yī)生集團(tuán)董事長(zhǎng)宋應(yīng)同說：“現(xiàn)在國家非常重視分級(jí)診療工作。政治任務(wù)壓下來了，沒有技術(shù)手段，也沒有配套政策，有些地方從市里到省里都是照抄國務(wù)院的文件，根本沒有任何指導(dǎo)性，縣里需要自己制定可操作方案，而基層醫(yī)院往往并沒有這個(gè)能力。因此，在資金、設(shè)備、學(xué)術(shù)等方面，它們都特別需要支持，需要與上級(jí)醫(yī)院建立起‘上下聯(lián)動(dòng)’機(jī)制。”這對(duì)擁有大量醫(yī)療資源的好醫(yī)生集團(tuán)而言無疑是個(gè)商機(jī)。

提供持續(xù)對(duì)口支援的需求與難點(diǎn)

中日友好醫(yī)院腫瘤科醫(yī)師劉猛說，我國最近的腫瘤登記記錄是2012 年的一項(xiàng)涉及3 億人口的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可以反映出我國腫瘤發(fā)病的總體情況。專業(yè)人士根據(jù)這項(xiàng)數(shù)據(jù)推算，2015 年我國癌癥新發(fā)病例429 萬人，死亡人數(shù)達(dá)到281.4 萬人，相當(dāng)于每天新增腫瘤病例1200 例，每天有7500 人死于癌癥；增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯。惡性腫瘤已經(jīng)成了第一殺手，農(nóng)村因病致貧、因病返貧的情況很多。劉猛說，分析國家政策不難發(fā)現(xiàn)，無論是《“十二五”科學(xué)發(fā)展綱要》還是習(xí)總書記關(guān)于“沒有全民健康，就沒有全面小康”的論調(diào)，都指出國家層面在醫(yī)改中要求醫(yī)療資源下沉。但我國農(nóng)村腫瘤發(fā)病、篩查、防治等情況的記錄卻仍然是空白。

在這一背景下，中日友好醫(yī)院腫瘤科參與了“十二五”國家科技支撐計(jì)劃“農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)鍵技術(shù)的研究與示范”項(xiàng)目的子項(xiàng)目——“腫瘤篩查與防治專業(yè)系統(tǒng)集成與應(yīng)用示范研究”。該項(xiàng)目從2012 年開始，到2014 年底結(jié)束，針對(duì)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、醫(yī)務(wù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不夠完善、人群科普程度較低等情況，中日友好醫(yī)院摒棄了大醫(yī)院靶向藥治療、PET-CT 等大型設(shè)備，將成熟的技術(shù)和方法進(jìn)行改良，既不違背《臨床診療指南》的要求又能滿足當(dāng)?shù)氐男枨?，?jīng)過驗(yàn)證形成套餐在基層進(jìn)行推廣。依托項(xiàng)目，他們完成了三大類腫瘤預(yù)防關(guān)鍵技術(shù)證實(shí)研究，包括：基層適宜化療方案SOP（7 個(gè)病種18 個(gè)方案）；放化療不良反應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合治療SOP（10 種）；中醫(yī)外治腫瘤并發(fā)癥SOP（10 項(xiàng)）。完成農(nóng)村腫瘤防治關(guān)鍵方案技術(shù)推廣，共幫扶10 家醫(yī)院建立了腫瘤?？?，相關(guān)腫瘤防治關(guān)鍵技術(shù)在23 家基層醫(yī)院進(jìn)行了推廣。形成了常見腫瘤協(xié)定處方20 個(gè)，迅速提升了基層醫(yī)院中醫(yī)腫瘤臨床水平。

“2014 年底，課題結(jié)題了，項(xiàng)目驗(yàn)收了，對(duì)口支援也告一段落了。接下來怎么辦？”劉猛說。這項(xiàng)工作結(jié)束了，但又好像遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有結(jié)束。中日友好醫(yī)院腫瘤科的相關(guān)負(fù)責(zé)人開始思考，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腫瘤科這時(shí)候才剛剛起步，設(shè)備買了、人員基本配備，但是還需要持續(xù)的幫扶，才能真正步入正軌。而且在項(xiàng)目實(shí)施過程中，形成了這么多好的經(jīng)驗(yàn)，也應(yīng)該分享出去。但是要想推廣這些經(jīng)驗(yàn)，就得不到國家基金支持了，沒有資金支持怎么辦？

社會(huì)資本在政策中尋找發(fā)展空間

基于前期市場(chǎng)調(diào)查，“好醫(yī)生”開始構(gòu)建“健康城市生態(tài)圈”，融合了包括投資在內(nèi)的多方面資源，以健康服務(wù)平臺(tái)、醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)、區(qū)域公共衛(wèi)生平臺(tái)、保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)、電商服務(wù)平臺(tái)為推手，以家庭醫(yī)生、分級(jí)診療、學(xué)科建設(shè)為抓手，促進(jìn)區(qū)域健康醫(yī)療能力、服務(wù)的提升。學(xué)科建設(shè)是一個(gè)重要的突破口。

宋應(yīng)同表示，學(xué)科建設(shè)工作都是高度契合國家的醫(yī)改政策展開的。2014 年，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕48 號(hào)），提出實(shí)施第一階段500 家縣醫(yī)院的重點(diǎn)建設(shè)，河北省就有35 家，國家已經(jīng)在投資，好醫(yī)生集團(tuán)也已經(jīng)開始推進(jìn)相關(guān)工作了。同時(shí)，好醫(yī)生集團(tuán)注意到，在河北省衛(wèi)生計(jì)生委的工作任務(wù)中，有一項(xiàng)要求各地要圍繞近3 年縣外轉(zhuǎn)出率前5 ～10 個(gè)病種確定需要重點(diǎn)加強(qiáng)建設(shè)的相關(guān)臨床和輔助科室……推動(dòng)京津冀區(qū)域醫(yī)療合作，以專科建設(shè)、人才培養(yǎng)、綜合管理等為重點(diǎn)，探索縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與京津醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作的新途徑。

這是很好的機(jī)遇。好醫(yī)生集團(tuán)開始在河北省遷安市、內(nèi)蒙古鄂爾多斯等地選擇當(dāng)?shù)刈钣姓绊懥?，?duì)當(dāng)?shù)匕傩沼绊懽畲蟆⒓膊∝?fù)擔(dān)最大的科室開展學(xué)科建設(shè)。宋應(yīng)同說，關(guān)于學(xué)科建設(shè)大多數(shù)人還停留在傳統(tǒng)的狹義理解上，如某個(gè)知名專家來坐門診或者開刀。實(shí)際上，這些都不是學(xué)科建設(shè)，真正的學(xué)科建設(shè)應(yīng)該是學(xué)科水平和整體辦院能力的提高，需要相關(guān)行政部門的配合。因此，學(xué)科建設(shè)的主導(dǎo)者應(yīng)該至少是醫(yī)院的主管副院長(zhǎng)。做好這項(xiàng)工作也需要政策的疊加，包括：醫(yī)院對(duì)口支援、人才引進(jìn)培養(yǎng)，并不是簡(jiǎn)單地形成機(jī)制就可以了。以河北省遷安縣人民醫(yī)院為例，雖然北醫(yī)三院、309 醫(yī)院、中日友好醫(yī)院都建立了對(duì)口支援通道，但是學(xué)科建設(shè)在落地的時(shí)候卻發(fā)生了一些問題。其中，專家資源是非常重要的因素，如何用好專家，形成上下聯(lián)動(dòng)才是最重要的。為了網(wǎng)羅專家資源，好醫(yī)生一方面通過自有平臺(tái)與專家形成合作，另一方面整合社會(huì)優(yōu)質(zhì)資源，如：醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)療相關(guān)企業(yè)等。

▲基層腫瘤專科建設(shè)聯(lián)盟網(wǎng)站發(fā)布的聯(lián)盟專家組成員，中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科專家在衡水市中醫(yī)院腫瘤科指導(dǎo)學(xué)科建設(shè)圖片

醫(yī)生集團(tuán)進(jìn)入分級(jí)診療市場(chǎng)的嘗試

醫(yī)生集團(tuán)是由多個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成的聯(lián)盟或者組織機(jī)構(gòu)，其本質(zhì)上是醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式之一，是相對(duì)于獨(dú)立執(zhí)業(yè)而言的。在團(tuán)體執(zhí)業(yè)下，醫(yī)生們相互結(jié)合，共享收入、設(shè)備，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，是共同進(jìn)退的團(tuán)體。醫(yī)生集團(tuán)在國外有悠久的歷史，已發(fā)展成主要的執(zhí)業(yè)方式，但在我國起步較晚。隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)生集團(tuán)如雨后春筍般涌現(xiàn)。目前我國約有300 個(gè)醫(yī)生集團(tuán)，大多數(shù)為體制外組織。這些醫(yī)生集團(tuán)很多還處于摸索階段，對(duì)于自身定位還不明確，很多成了轉(zhuǎn)入三甲醫(yī)院的“綠色通道”和專家提供“飛刀”服務(wù)的平臺(tái)，沒有緩解三甲醫(yī)院的壓力。

2016 年初，我國首個(gè)由體制內(nèi)醫(yī)生組建的醫(yī)生集團(tuán)“大家醫(yī)聯(lián)”經(jīng)過1 年左右的摸索，走了很多彎路，最終確立了由責(zé)任醫(yī)師協(xié)助小組為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供學(xué)科建設(shè)服務(wù)的方針。根據(jù)該集團(tuán)健康事業(yè)部副總監(jiān)樓聰介紹，責(zé)任醫(yī)師協(xié)助小組中，運(yùn)營小組有更高的協(xié)調(diào)能力，負(fù)責(zé)與基層醫(yī)院接洽，匹配的市場(chǎng)專員負(fù)責(zé)對(duì)外宣傳，1 ～2 位專家專注于技術(shù)層面，這樣5 ～8 人的小組就可以完成任務(wù)，即用1 年時(shí)間提高基層醫(yī)院1 ～2 項(xiàng)技術(shù)，包括幫助他們梳理流程。一般1個(gè)運(yùn)營小組匹配3～5個(gè)專家小組，不能勝任工作的專家可以及時(shí)替換，確保能用最短的時(shí)間使對(duì)口科室獨(dú)立運(yùn)營。而為了將已有經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步推廣，中日友好醫(yī)院腫瘤科也于1 年多前組建了自己的醫(yī)生集團(tuán)——基層腫瘤?？平ㄔO(shè)聯(lián)盟。在聯(lián)盟官方網(wǎng)站上，基層醫(yī)生可查到腫瘤治療的方法等信息，還可以聯(lián)系醫(yī)院申請(qǐng)遠(yuǎn)程支援。目前，聯(lián)盟和“大家醫(yī)聯(lián)”一樣，簽約了社會(huì)資本?，F(xiàn)在醫(yī)師劉猛是基層腫瘤?？平ㄔO(shè)聯(lián)盟的負(fù)責(zé)人之一，他說，互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，身處其中的各方都應(yīng)有開放的心態(tài)，以合作的姿態(tài)，來共同分享健康市場(chǎng)這一塊大蛋糕。

政策影響依然很大

前不久，國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》，在各地申報(bào)的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局確定了北京市、天津市、上海市、重慶市4 個(gè)直轄市，河北省石家莊等266 個(gè)地級(jí)市作為試點(diǎn)城市開展分級(jí)診療試點(diǎn)工作。從政策和此前的嘗試看，社會(huì)資本似乎大有可為，但很多業(yè)內(nèi)人士也提出了自己的擔(dān)心。一位業(yè)內(nèi)人士說：“社會(huì)資本投資分級(jí)診療受政策影響太大。全國衛(wèi)生與健康大會(huì)召開后，這件事情可能會(huì)更難了。”這位業(yè)內(nèi)人士分析，全國衛(wèi)生與健康大會(huì)后，分級(jí)診療制度雖然被列在了五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的首位，但是從各地做法看，采取大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援或形成醫(yī)聯(lián)體的居多，如果政府通過行政力量組建醫(yī)聯(lián)體或?qū)嵭卸c(diǎn)支援，那社會(huì)資本恐怕就很難進(jìn)入這一領(lǐng)域了。