王應(yīng)平 ，楊　輝，袁　丁，邱　波

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·臨床醫(yī)學(xué)·

有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療復(fù)雜Pilon骨折(TypeⅢ)

王應(yīng)平1，楊輝1，袁丁1，邱波2

目的探討應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的療效。方法回顧性分析2007年9月至2014年5月應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折36例，觀察術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)行術(shù)后Burwell-Charnley系統(tǒng)評(píng)價(jià)和踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。結(jié)果36例患者均完全骨性愈合，隨訪6～15個(gè)月(平均10.5個(gè)月)，骨折臨床愈合時(shí)間14～24周。出現(xiàn)并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%。按影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)Burwell-Charnley系統(tǒng)評(píng)價(jià)：優(yōu)18例，良15例，優(yōu)良率達(dá)91.7%;按術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：優(yōu)14例，良16例，優(yōu)良率達(dá)83.3%。結(jié)論有限內(nèi)固定結(jié)合外固定是治療Ⅲ型Pilon骨折的有效方法之一。

Pilon骨折；骨折內(nèi)固定；外固定；矯形外科固定裝置

Pilon骨折，也稱脛骨下端平臺(tái)骨折，通常由交通損傷或高墜導(dǎo)致，從低能量的旋轉(zhuǎn)暴力到高能量的垂直軸向壓縮暴力均能造成的一連串骨性損傷[1]。術(shù)語“Pilon”，其意為錘子，同時(shí)也揭示了此型骨折的損傷機(jī)制：距骨對(duì)脛骨下端平臺(tái)的沖擊力正如錘子對(duì)釘子一樣[2]。Pilon骨折對(duì)于骨科醫(yī)生來說是非常棘手的問題，必須謹(jǐn)慎選擇手術(shù)入路、內(nèi)植物及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃等，以避免其諸多并發(fā)癥，如軟組織感染、固定失敗、畸形愈合、骨折不愈合、異位骨化及創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎等[3]。Pilon骨折治療目標(biāo)是骨折復(fù)位、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)位置、盡量微創(chuàng)以幫助軟組織快速修復(fù)、恢復(fù)關(guān)節(jié)面以獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能。而單純的內(nèi)固定或者外固定均能帶來不同程度的并發(fā)癥，本研究應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折，報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料2007年9月至2014年5月，我科共收治Pilon骨折Ⅲ型 36例，其中男20例，女16例，年齡21～63歲(中位年齡45歲)。21例為右側(cè)，15例為左側(cè)。本組按照Rüedi-Allgower分型均為Ⅲ型(累及干骺端及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折)。致傷原因：高墜傷22例，交通損傷14例。其中開放性骨折20例，按Gustilo分型均為Ⅲ型(軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染)；閉合性骨折16例，但周圍皮膚仍有不同程度的軟組織挫裂傷。主要表現(xiàn)為小腿下段及足踝部腫脹。17例有張力性水皰形成。25例合并其他部位的損傷和骨折(如腓骨)。受傷至手術(shù)時(shí)間5 h～10 d，平均6.5 d。

1.2手術(shù)方法對(duì)于開放性骨折急診行清創(chuàng)術(shù)，20例開放性骨折全部清創(chuàng)縫合后二期手術(shù)。閉合性骨折如伴有腓骨(遠(yuǎn)段)骨折，先取后外側(cè)縱形切口，將腓骨骨折復(fù)位后用鋼板固定，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。然后在跟骨、距骨內(nèi)側(cè)各打入1枚Schanz鋼釘，或?qū)⑦h(yuǎn)側(cè)2枚鋼釘平行置于跟骨上，穿過兩層骨皮質(zhì)，再于脛骨骨折近端內(nèi)側(cè)打入2枚Schanz鋼釘。鉆孔和擰入鋼針時(shí)需用配套的軟組織保護(hù)套筒，以防神經(jīng)血管損傷。安置超關(guān)節(jié)外固定架，利用外固定支架牽引力，使骨折間接復(fù)位，同時(shí)把踝關(guān)節(jié)間隙適當(dāng)撐開。取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)有限切口，在直視下用克氏針或小的骨膜剝離器進(jìn)行撬撥復(fù)位，恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)面平整，撬撥后遺留的缺損，采用自體髂骨或同種異體骨植骨。側(cè)方分離移位可利用復(fù)位鉗復(fù)位。將所有關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位后，多根克氏針初步固定，盡量少剝離軟組織，使骨折塊與骨膜、關(guān)節(jié)囊相連，減少血運(yùn)的破壞。C臂機(jī)透視下觀察脛骨長(zhǎng)度及踝穴骨折的復(fù)位情況，復(fù)位滿意后可視情況將克氏針置換成空心釘或普通螺釘，將踝關(guān)節(jié)置于功能位，擰緊外固定架。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的重建遵循由外向內(nèi)，由后向前的順序進(jìn)行。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)微小骨折片，閉合傷口。19例下脛腓聯(lián)合分離者給予橫向的拉力螺釘固定；13例伴腓骨骨折的開放性骨折急診采用從外踝尖插入克氏針閉合復(fù)位髓內(nèi)固定。

1.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素及脫水劑。固定針孔每天使用碘伏擦拭保持局部清潔。術(shù)后第一天即可行足趾屈伸鍛煉，根據(jù)患者骨折粉碎程度、內(nèi)固定的牢固程度及傷口軟組織情況，術(shù)后4～8周松動(dòng)外固定架遠(yuǎn)端萬向固定夾，指導(dǎo)患者在不負(fù)重的情況下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)的跖屈、背伸鍛煉。10～12周復(fù)查X線片示骨折線模糊后可拆除外固定架，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并繼續(xù)用支具保護(hù)4周。根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況逐步扶拐負(fù)重行走，待骨折骨性愈合后去除內(nèi)固定。

2　結(jié)果

本組36例隨訪6～15月(平均10.5個(gè)月)。36例均達(dá)到完全骨性愈合，骨折臨床愈合時(shí)間14～24周。1例踝關(guān)節(jié)有5°外翻；踝關(guān)節(jié)僵硬2例；3例出現(xiàn)傷口滲液，多次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)換藥3周后愈合。按Burwell-Charnley影像學(xué)復(fù)位評(píng)價(jià)：18例解剖復(fù)位(優(yōu)：內(nèi)外踝無橫向移位及成角，縱向移位<1 mm，后踝向近端移位<2 mm，距骨無移位)，15例良好復(fù)位(良：無內(nèi)外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，無成角移位，外踝向后移位達(dá)2～5 mm，后踝向近端移位達(dá)2～5 mm，距骨無移位)，3例復(fù)位較差(差：任何內(nèi)外踝側(cè)方移位，大于5 mm的外踝后方移位或后側(cè)較大骨塊(大于2.5 mm)的近側(cè)移位)，優(yōu)良率達(dá)91.7%。踝關(guān)節(jié)功能按美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Footand Ankle Society,AOFAS)評(píng)分：優(yōu)14例(90～100分)，良16例(75～89分)，可3例(50～74分)，差3例(<50分)，優(yōu)良率為83.3%。

3　討論

Pilon骨折分型是Rüedi-Allgower分型，共分為3型：Ⅰ型無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Ⅱ型伴有明顯關(guān)節(jié)面對(duì)合不良的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Ⅲ型伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)面對(duì)合不良和干骺端粉碎性的塌陷骨折[4]。治療Ⅰ型骨折可以采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，且無任何并發(fā)癥。Ⅱ型雖骨折較為復(fù)雜，但踝關(guān)節(jié)未骨折，故遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少，而Ⅲ型骨折移位復(fù)雜，有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并發(fā)癥多。

目前普遍認(rèn)為對(duì)于Ⅲ型Pilon骨折治療中必須恢復(fù)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)功能。步驟為一期臨時(shí)性跨關(guān)節(jié)外固定支架固定，鋼板固定腓骨恢復(fù)下肢長(zhǎng)度和力線(若存在腓骨骨折時(shí))，待軟組織條件允許后，二期行標(biāo)準(zhǔn)脛骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)[5-6]。Ramlee等利用計(jì)算機(jī)分析3種最常用的跨踝關(guān)節(jié)外固定支架Delta、Mitkovic和Unilateral在治療Pilon過程中的應(yīng)力分散、特殊部位骨塊所承受的機(jī)械應(yīng)力等，結(jié)果顯示在3種外固定支架中，Delta提供最優(yōu)穩(wěn)定力，最低構(gòu)造應(yīng)力，更適合應(yīng)對(duì)復(fù)雜的Pilon骨折[7]。但單純外固定支架并不適合某些病例。正如分型中所描述的，Ⅲ型骨折中包含前外側(cè)骨折塊、后外側(cè)骨折塊和中踝骨折塊。損傷引起的骨折移位造成了局部的細(xì)小空間，導(dǎo)致附近的肌腱和神經(jīng)結(jié)構(gòu)容易陷入其中而形成嵌頓。不正確的處理易引起骨折不愈合，畸形愈合，肌腱損傷，脛神經(jīng)功能喪失等不良后果[8]。本研究結(jié)果顯示，通過有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療復(fù)雜Pilon骨折(TypeⅢ)固定牢固，術(shù)后骨折愈合良好，并發(fā)癥少，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，臨床療效滿意。

治療過程中還有以下幾點(diǎn)需要注意：①術(shù)中需將踝關(guān)節(jié)固定于功能位，因距骨滑車前寬后窄，功能位固定能防止術(shù)后踝穴狹窄的形成，也利于患者早期扶拐行走及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。②必須遵守先復(fù)位后再穿針固定的原則。③腓側(cè)切口和前內(nèi)側(cè)切口的距離必須>7 cm。④早期鍛煉后可將踝關(guān)節(jié)固定在不同位置，如背伸位或屈曲位，以盡最大可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。⑤拆除外固定架后不可過早負(fù)重，以防骨折再移位，關(guān)節(jié)面塌陷。⑥對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段粉碎性腓骨骨折，最好使用長(zhǎng)的橋接鋼板固定，并不要求所有骨折碎塊解剖復(fù)位。⑦鉆固定釘孔時(shí)應(yīng)采用低速電鉆或手鉆，避免高速電鉆造成固定釘周圍骨質(zhì)熱損傷后壞死吸收，導(dǎo)致固定釘松動(dòng)。⑧小腿的長(zhǎng)度應(yīng)該恢復(fù)，但不能過度牽引，否則可能會(huì)導(dǎo)致畸形、神經(jīng)血管損傷甚至骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥[9]。

鑒于以上，在不過多破壞骨折處軟組織的前提下，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定是治療PilonⅢ型骨折更佳的選擇[10]。有限內(nèi)固定通過小切口固定主要骨折塊，剝離范圍小，對(duì)骨折塊血供干擾小，有利于骨折的愈合；外固定支架獨(dú)特的牽開作用，加大踝關(guān)節(jié)間隙，對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整很有好處[11]。此種方式既能緊急處理損傷所造成的開放性骨折、軟組織腫脹，避免感染等并發(fā)癥；又能盡量保護(hù)軟組織，解除肌腱神經(jīng)結(jié)構(gòu)的嵌頓，避免下肢功能不全甚至喪失；同時(shí)恢復(fù)下肢對(duì)位對(duì)線及關(guān)節(jié)面的解剖，能更好地促進(jìn)骨折的愈合，更大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，是治療Ⅲ型pilon骨折的有效方法之一。

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Treament of Complex Pilon Fractures (Type Ⅲ) by Limited Internal Fixation Combined with External Fixation

WANG Ying-ping1,YANG Hui1,YUAN Ding1,QIU Bo2

(1.Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Zhongxiang,Zhongxiang 431900,China；2.Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China)

ObjectiveTo summarize the treatment effect of Rüedi-Allgower TypeⅢ Pilon fractures by limited internal fixation combined with external fixation.MethodsFrom September 2007 to May 2014，36 patients with Rüedi-Allgower Type Ⅲ Pilon fractures were treated with limited internal fixation combined with external fixation.The complication and clinical effect were analyzed according to Burwell-Charnley criterion,and function evaluation of ankle joint was evaluated.ResultsAll cases were followed up from 6 to 15 months (10.5 months on average),and they were all achieved bony union.The clinic healing time of fracture was between 14 to 24 weeks.Postoperative complications occurred in 6 patients (16.7%).According to Burwell-Charnley criterion for radiographic effect，18 cases were excellent,and 15 cases were good.The excellent and good rates were 91.7%.According to the function of ankle joint for clinical effect.the excellent and good rates were 83.3%.ConclusionLimited internal fixation combined with external fixation was an effective therapeutic method for Rüedi-Allgower Type Ⅲ Pilon Fractures.

pilon fracture； internal fracture fixation；external fixation；orthopedic fixation devices

1672-688X(2016)03-0186-03DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.008

湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2014CF207)

2016-06-05

1.鐘祥市人民醫(yī)院骨科，湖北鐘祥 431900

2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北武漢 430060

王應(yīng)平(1964-)，男，湖北鐘祥人，副主任醫(yī)師，從事創(chuàng)傷骨科臨床工作。

R683.42

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