李翠，黃嬋，龔清環(huán)，曾小兵，曾梅許陽(yáng)春市中醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 陽(yáng)春 529600

中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者吞咽功能改善效果的研究

李翠，黃嬋，龔清環(huán)，曾小兵，曾梅許
陽(yáng)春市中醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 陽(yáng)春 529600

目的：觀察中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者吞咽功能的療效以及對(duì)血清P物質(zhì)的影響。方法：選取84例腦卒中合并吞咽功能障礙患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各42例；對(duì)照組在腦卒中吞咽障礙藥物治療基礎(chǔ)上給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理；觀察組在對(duì)照組護(hù)理方案的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)護(hù)理，包括飲食調(diào)護(hù)、情志疏導(dǎo)、穴位按摩、吞咽動(dòng)作刺激以及簡(jiǎn)易康復(fù)訓(xùn)練。比較2組治療前后吞咽功能評(píng)分；分析2組治療后吞咽功能療效；檢測(cè)2組血清P物質(zhì)水平。結(jié)果：觀察組有效率為95.24%，對(duì)照組有效率為76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組。觀察組治療1、2、4周后患者吞咽功能評(píng)分分別低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組治療后1周、2周和4周患者P物質(zhì)水平均高于對(duì)照組，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)腦卒中患者吞咽障礙可減少吞咽功能評(píng)分，提高吞咽功能療效，上調(diào)患者血清P物質(zhì)水平可能與上述療效相關(guān)。

腦卒中；中醫(yī)護(hù)理；吞咽功能；血清P物質(zhì)

吞咽功能障礙為腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，調(diào)查顯示，30%～70%的急性腦卒患者伴有不同程度吞咽障礙［1］；若不及時(shí)給予有效治療，常易引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良以及吸入性肺炎等，極大延遲了患者的住院時(shí)間，對(duì)腦卒中患者的康復(fù)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。因此，對(duì)腦卒中后患者的吞咽障礙進(jìn)行早期診斷、盡早給予康復(fù)訓(xùn)練是臨床治療該病的重要步驟。為促進(jìn)腦卒中患者吞咽功能的恢復(fù)，筆者對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者采用中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］制定標(biāo)準(zhǔn)；患者均經(jīng)頭顱核磁共振成像（MRI）或CT檢查確診。②吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《攝食——吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》［4］制定標(biāo)準(zhǔn)；吞咽困難，飲水反嗆，構(gòu)音障礙，聲音嘶啞，咽反射減弱或消失。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡50～70歲；③吞咽功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ者；④初次發(fā)病，病程＜6月；⑤病情穩(wěn)定，且意識(shí)清楚者；⑥患者或患者家屬知情，且簽署同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；②既往吞咽功能障礙病史者；③多系統(tǒng)萎縮引起的假性延髓麻痹或后組顱神經(jīng)病變所引起的真性延髓麻痹患者；④其他疾病引起的吞咽障礙者；⑤精神病者。

1.4一般資料觀察病例為2013年1月—2014年9月本院收治的84例腦卒中合并吞咽功能障礙患者；按數(shù)字表法隨機(jī)分為2組均42例；對(duì)照組男25例，女17例；年齡51～66歲，平均（60.18±7.41）歲；病程15～60天，平均（44.57±4.68）天；吞咽功能［4］：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)7例。觀察組男23例，女19例；年齡50～68歲，平均（59.72±7.33）歲；病程14～65天，平均（45.13±4.82）天；吞咽功能：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)6例。2組患者性別、年齡、病程以及吞咽功能分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1基礎(chǔ)治療常規(guī)藥物治療。脫水：采用20%甘露醇（四川科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥住準(zhǔn)字H20043785）125mL，每8 h治療1次；腦保護(hù)：25%硫酸鎂溶液（自貢恒遠(yuǎn)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020612）10 mL，用10%葡萄糖注射液稀釋成5%濃度后靜脈滴注，每天1次，連用10天；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093980）20 mg，靜脈滴注，每天1次；活血化瘀藥物：口服腦心通膠囊（陜西步長(zhǎng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025001），每次3粒，每天3次。

2.2對(duì)照組在腦卒中吞咽障礙藥物治療基礎(chǔ)上給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括休息和體位、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、安全護(hù)理以及吞咽功能訓(xùn)練等；飲食護(hù)理有多食新鮮水果蔬菜，盡量攝入低鹽、低脂、刺激性小及高纖維素、高蛋白、高維生素且易消化的食物，預(yù)防大便秘結(jié)可適量飲用蜂蜜等；保持口腔清潔和呼吸道暢通，每日定時(shí)翻身及擦洗身體，以防產(chǎn)生褥瘡；加強(qiáng)安全護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的思想動(dòng)態(tài)，以防產(chǎn)生自殺念頭；吞咽功能訓(xùn)練包括咽部冷刺激、舌肌和咀嚼肌訓(xùn)練法、下頜和喉部訓(xùn)練法及攝食訓(xùn)練等。

2.3觀察組在對(duì)照組護(hù)理方案的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)護(hù)理，包括飲食調(diào)護(hù)、情志疏導(dǎo)、穴位按摩、吞咽動(dòng)作刺激以及簡(jiǎn)易康復(fù)訓(xùn)練。①飲食調(diào)護(hù)：對(duì)輕度吞咽功能障礙患者以攝食訓(xùn)練為主，先給予膠狀或糊狀食物進(jìn)行訓(xùn)練，多次少量，逐漸過(guò)度到普通食物；食量一般從2～4 mL開(kāi)始，再逐漸增加，每次進(jìn)食后可飲1～2 mL碳酸鹽飲料；吞咽反射遲鈍者，根據(jù)需要延長(zhǎng)進(jìn)餐時(shí)間，促進(jìn)患者吞咽功能改善。②情志護(hù)理：本類患者易產(chǎn)生急躁、易怒、悲觀情緒，多生憂思惱怒，給予相應(yīng)談心法、釋疑法等情志疏導(dǎo)，消除患者悲觀、焦慮不安情緒，使患者氣機(jī)調(diào)順，耐心接受治療，積極配合治療，利于早日康復(fù)。③穴位按摩：經(jīng)培訓(xùn)合格護(hù)理人員指導(dǎo)患者或其家屬按摩廉泉、金津、風(fēng)池、玉液，每穴5 min，早、晚各1次；按摩采取按法和揉法交替，起到疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行以及調(diào)整臟腑功能的效果。④吞咽動(dòng)作刺激：將棉簽在配制的檸檬水中浸透，然后放在冰箱冷凍待用，患者張口發(fā)“啊”音時(shí)，用冰凍的棉簽刺激舌根、軟腭及咽后壁，每部位停留10 s，囑患者做吞咽動(dòng)作，每天3次。

2組療程均為4周。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①2組吞咽功能評(píng)分：參照洼田飲水試驗(yàn)制定標(biāo)準(zhǔn)［4］；患者取坐位，飲入30 mL溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況；Ⅰ級(jí)（0分）：5s內(nèi)患者將30 mL溫水一次性順利咽下；Ⅱ級(jí)（2分）：5～10 s內(nèi)分2次或2次以上咽下，無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)（4分）：5～10 s內(nèi)一次性咽下，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)（6分）：5～10 s內(nèi)分2次或2次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級(jí)（8分）：10 s內(nèi)全量咽下比較難，期間多次嗆咳；分別于治療前以及治療后1周、2周、4周進(jìn)行評(píng)估。②2組血清P物質(zhì)測(cè)定：晨起空腹集靜脈血約3 mL，離心取血清，儲(chǔ)存于-70℃待測(cè)；于治療前及后1周、2周、4周采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒由上海喬羽生物科技有限公司提供。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照洼田飲水試驗(yàn)制定標(biāo)準(zhǔn)［4］；臨床痊愈：吞咽障礙癥狀基本消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅰ級(jí)；有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅱ級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定在Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上。

4.22組吞咽功能療效比較見(jiàn)表1。總有效率觀察組95.24%，對(duì)照組76.19%；觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組吞咽功能療效比較　例

4.32組吞咽功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。觀察組治療1、2、4周，對(duì)照組治療2、4周患者吞咽功能評(píng)分均比治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組治療1、2、4周后患者吞咽功能評(píng)分分別低于同期對(duì)照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2　2組吞咽功能評(píng)分比較（±s）　　分

表2　2組吞咽功能評(píng)分比較（±s）　　分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.01

組別觀察組對(duì)照組治療前5.46±0.57 5.49±0.59治療1周5.01±0.52①②5.37±0.55治療2周4.09±0.42①②5.11±0.53①治療4周1.68±0.19①②4.79±0.49①

4.42組血清P物質(zhì)水平情況比較見(jiàn)表3。治療1周、2周和4周，2組患者血清P物質(zhì)水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組治療1周、2周和4周患者P物質(zhì)水平均高于對(duì)照組，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3　2組血清P物質(zhì)水平情況比較（±s）　ng/L

表3　2組血清P物質(zhì)水平情況比較（±s）　ng/L

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.01

組別觀察組對(duì)照組n 42 42治療前90.26±9.39 90.44±9.22治療1周120.34±11.68①②97.14±9.87①治療2周159.36±16.72①②111.37±12.41①治療4周186.61±19.63①②133.63±14.76①

5　討論

腦卒中后吞咽障礙包括真性延髓性麻痹和假性延髓性麻痹，分別由迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)核和雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生，臨床以吞咽困難、舌運(yùn)動(dòng)異常為主要表現(xiàn)；研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)細(xì)胞元軸突的再生、樹(shù)突側(cè)支出芽、改變突觸閾值，刺激神經(jīng)元的興奮性，達(dá)到神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)的重建，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能重塑［5］。

本研究在對(duì)照組神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予中醫(yī)護(hù)理如飲食調(diào)護(hù)、情志疏導(dǎo)、穴位按摩、吞咽動(dòng)作刺激以及簡(jiǎn)易康復(fù)訓(xùn)練，取得良好效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“食治勝于藥治，藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”，飲食調(diào)理對(duì)本病治療已被證實(shí)療效可靠；腦卒中患者由于吞咽障礙，情志上有較大變化，因此，直接影響疾病的預(yù)后，情志疏導(dǎo)是該病療法的重要組成部分；中醫(yī)學(xué)將腦卒中后吞咽困難歸屬喑痱、喉痹范疇，認(rèn)為肝腎虧虛、氣血不能濡養(yǎng)舌根所致，病位以舌、咽、腦為主，按摩廉泉、風(fēng)池、金津、玉液穴可疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行的作用。此外，輔助反復(fù)性吞咽刺激和康復(fù)訓(xùn)練，使患者在心理、生理、身體、生活環(huán)境等方面得到改善，協(xié)同藥物治療促進(jìn)的康復(fù)［6］。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上中醫(yī)護(hù)理干預(yù)可減少腦卒中患者吞咽功能評(píng)分；治療后效果分析發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組患者的有效率95.24%，對(duì)照組76.19%；觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，提示中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者吞咽功能改善具有良好療效。

P物質(zhì)作為肽類神經(jīng)遞質(zhì)的一種，大量分布于細(xì)神經(jīng)纖維內(nèi)；在機(jī)體神經(jīng)受刺激后，P物質(zhì)被釋放，起到經(jīng)脈信息傳遞的作用。研究發(fā)現(xiàn)，多種干預(yù)措施可促進(jìn)中樞多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)的合成和釋放，促進(jìn)P物質(zhì)釋放，進(jìn)而改善患者的吞咽困難。本研究結(jié)果顯示：治療1周、2周和4周，2組患者P物質(zhì)水平均升高（P＜0.01）；中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組治療1周、2周和4周后患者P物質(zhì)水平均高于對(duì)照組（P＜0.01）。提示中醫(yī)護(hù)理干預(yù)可能通過(guò)升高患者血清P物質(zhì)水平，從而改善腦卒中患者的吞咽功能障礙。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)可降低腦卒中后吞咽功能評(píng)分，提高吞咽障礙治療效果，上調(diào)患者血清P物質(zhì)水平可能與之相關(guān)，值得進(jìn)一步探討。

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［3］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：559.

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R743.3

A

0256-7415（2016）04-0234-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.088

2015-12-13

李翠（1976-），女，主管護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理臨床工作。