李壽杰，陳高峰，吳建奇廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095

逐水膏穴位貼敷聯(lián)合益氣化痰法治療肺癌胸水臨床觀察

李壽杰，陳高峰，吳建奇
廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095

目的：通過前瞻性的隨機(jī)對照臨床研究，觀察逐水膏穴位貼敷聯(lián)合益氣化痰法治療晚期肺癌胸水的臨床療效，探討晚期肺癌胸水患者切實(shí)可行的具中醫(yī)藥特色的治療方案。方法：以前瞻性的隨機(jī)對照法進(jìn)行臨床研究，觀察住院病例80例，隨機(jī)分配到治療組20例，對照各組（逐水膏穴位貼敷組、中藥湯劑組、西醫(yī)對癥支持組）各20例。治療組予逐水膏穴位貼敷，同時(shí)給予益氣化痰中藥湯劑口服。逐水膏穴位貼敷組：僅予逐水膏穴位貼敷。中藥湯劑組：僅予益氣化痰中藥湯劑口服。西醫(yī)對癥支持組：以常規(guī)對癥營養(yǎng)支持治療為主。當(dāng)小便量小于800 mL/24 h時(shí)，予速尿20 mg，口服，每天2次；安體舒通片20 mg，口服，每天2次。分別記錄各組治療前后胸水量、KPS評分、癥狀及不良反應(yīng)發(fā)生情況以評價(jià)療效，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。結(jié)果：治療組與對照各組總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；KPS評分、癥狀改善情況等治療組與對照各組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于各對照組。治療組與對照各組不良反應(yīng)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：逐水膏穴位貼敷聯(lián)合益氣化痰法能提高晚期肺癌胸水的臨床療效，是安全可靠，切實(shí)可行的具中醫(yī)藥特色的治療方案。

肺癌；胸水；穴位貼敷；益氣化痰法；逐水膏

肺癌是臨床常見發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤，而惡性胸水是嚴(yán)重影響肺癌患者生存質(zhì)量及生存期的并發(fā)癥，常使患者機(jī)體功能迅速耗竭并可致短期內(nèi)死亡。尋求無創(chuàng)高效的方法治療肺癌胸水，是臨床亟待解決的問題。本研究在已廣泛臨床應(yīng)用的院內(nèi)制劑“逐水膏”的基礎(chǔ)上嘗試結(jié)合中醫(yī)“穴位”及“氣”“痰”的基礎(chǔ)理論。應(yīng)用逐水藥膏穴位貼敷聯(lián)合益氣化痰法中藥口服，以疏導(dǎo)調(diào)理經(jīng)絡(luò)氣血，暢利水道，標(biāo)本同治，內(nèi)外兼施的方法治療晚期肺癌胸水，取得滿意的效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南·腫瘤分冊》［1］中非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須有明確的組織病理學(xué)或細(xì)胞病理學(xué)依據(jù)；分期標(biāo)準(zhǔn)：所有患者都是非小細(xì)胞肺癌臨床Ⅲb或Ⅳ患者。Ⅲb：T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，T1N3M0，T2N3M0，T3N3M0，T4N3M0；Ⅳ：任何T任何N，M；②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：虛證參照《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》［2］；實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn)：痰證、氣滯證參照《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》［3］并結(jié)合臨床判定；血瘀證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］并結(jié)合臨床判定。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心腦血管疾病，或精神障礙等疾病；②有嚴(yán)重認(rèn)知和智力障礙者；③重復(fù)癌未愈者；④依從性差者。

1.3一般資料觀察病例為廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科2014年3月—2015年8月期間肺癌患者，共80例。病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌，臨床分期為Ⅲb～Ⅳ期；中醫(yī)辨證為氣虛痰阻；癥狀、體征、胸部DR、CT、B超其中之一能證實(shí)有胸水；KPS＞60分，預(yù)計(jì)生存期可超過2月；第1次治療或放化療已經(jīng)停止4周者。臨床按照1∶1對照原則，隨機(jī)分成治療組（逐水膏穴位貼敷聯(lián)合益氣化痰湯藥組）和對照組（逐水膏穴位貼敷組，中藥湯劑組，西醫(yī)對癥支持組）。治療組20例，男11例，女9例；年齡32～70歲，平均55歲。逐水膏穴位貼敷組20例，男10例，女10例；年齡35～68歲，平均54歲；中藥湯劑組20例，男11例，女9例；年齡36～67歲，平均53歲。西醫(yī)對癥支持組20例，男10例，女10例；年齡37～69歲，平均56歲。各組患者在性別、年齡、KPS評分、癥狀評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1治療組逐水膏穴位貼敷（貼敷時(shí)間為每天2次，每次4 h）聯(lián)合益氣化痰湯藥（顆粒劑口服，每天1劑）。①逐水膏處方：甘遂、大戟、芫花各10 g，甘草6 g，水蛭12 g。五藥制成膏藥后貼敷穴位：肺俞、脾俞、腎俞、陰陵泉、水分、水道。②益氣化痰湯藥方：法半夏、茯苓、陳皮、黃芪、白術(shù)、地龍、葶藶子、山慈姑、膽南星各10 g，守宮6 g。兼癥加減，脾虛者：黨參10 g，甘草6 g，山藥15 g；陰虛者：麥冬、北沙參、玉竹各10 g；痰盛者：薏苡仁20 g，浙貝母、桑白皮各10 g；熱盛者：黃芩、全瓜蔞、膽南星各10 g；寒盛者：桂枝、干姜各10 g，細(xì)辛5 g；氣滯者：枳殼、陳皮、柴胡、薤白各10 g；瘀血者：桃仁、冬瓜仁、莪術(shù)各10 g。

2.2對照組①逐水膏穴位貼敷組：予逐水膏穴位貼敷，貼敷時(shí)間為每天2次，每次4 h。逐水膏處方及取穴同治療組。②中藥湯劑組：予益氣化痰湯藥（顆粒劑）口服，每天1劑。中藥處方及兼癥加減同治療組。③西醫(yī)對癥支持組：予常規(guī)對癥營養(yǎng)支持治療為主。當(dāng)小便量小于800 mL/24 h時(shí)，予速尿20 mg，口服，每天2次；安體舒通片20 mg，口服，每天2次。氣促、咳嗽予相應(yīng)西醫(yī)對癥治療。

2.3療程每周為1療程，共治療4療程。隨訪1月。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①胸水治療情況：治療前后查彩超記錄胸水量。②生存質(zhì)量：按KPS分級評分標(biāo)準(zhǔn)提高：治療后比治療前評分≥10分；穩(wěn)定：治療后與治療前無變化；降低：治療后比治療前評分≤10分。③觀察臨床癥狀改善情況（包括咳嗽、氣促、胸悶、納食、水腫等）。④不良反應(yīng)：A.主要觀察貼敷部位皮膚情況，是否有藥物過敏；B.觀察是否有嘔吐發(fā)生；C.肝腎功能檢測：治療期間每周抽靜脈檢測1次肝腎功能。所有患者在治療結(jié)束后1月評價(jià)療效。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2010和SPSS19.0軟件處理，計(jì)量資料以（±s）描述，計(jì)數(shù)資料采用%表示。若不同組間方差齊性并且各組資料符合正態(tài)分布，則多組間整體比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。治療前后比較采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；若方差不齊則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照WHO腫瘤治療效果標(biāo)準(zhǔn)評定。完全緩解（CR）：治療后胸腔積液完全消失，彩超顯示無滲液，癥狀明顯改善，維持4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液吸收50%以上，癥狀基本緩解，不少于4周；穩(wěn)定（NC）：胸腔積液吸收少于50%，癥狀改善不明顯；進(jìn)展（PD）：胸腔積液未吸收或增多，病情惡化者。

4.2各組臨床療效比較見表1?？傆行手委熃M75.0%，逐水膏穴位貼敷組40.0%，中藥湯劑組35.0%，西醫(yī)對癥支持組40.0%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示，4組間整體比較，χ2=8.221，P=0.042，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4組間兩兩比較，結(jié)果顯示治療組與對照各組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療后各組患者臨床療效比較，治療組優(yōu)于對照各組。

表1　各組臨床療效比較　例

4.3各組患者治療前后KPS評分比較見表2。采用方差分析，治療前4組間總體比較，F(xiàn)=0.226，P=0.878，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組治療后KPS較同組治療前均有提高，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后4組間整體比較，采用方差分析，F(xiàn)=3.996，P=0.011，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且4組間兩兩比較，治療組均高于對照各組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.4各組患者治療后臨床癥狀改善情況比較見表3。治療組治療后咳嗽、氣促、胸悶、食欲及水腫改善情況分別與對照各組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.5各組患者不良反應(yīng)比較見表4。皮膚過敏、嘔吐、肝腎損害發(fā)生率組間比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

表2　各組患者治療前后KPS評分比較（±s）　　分

表2　各組患者治療前后KPS評分比較（±s）　　分

與治療組比較，①P＜0.05

組別治療組逐水膏穴位貼敷組中藥湯劑組西醫(yī)對癥支持組n P值20 20 20 20治療前64.2±9.2 63.3±7.0 62.3±6.8 63.0±6.3治療后74.9±9.0 68.8±7.8①67.9±7.3①68.1±5.3①配對t值3.718 2.347 2.510 2.770 0.001 0.024 0.016 0.009

表3　各組患者治療后臨床癥狀改善情況比較　　例（%）

表4　各組患者不良反應(yīng)比較　　例（%）

5　討論

肺癌胸水的發(fā)生機(jī)制多認(rèn)為是，腫瘤壓迫或微血栓阻塞壁層胸膜血管、淋巴管，使胸腔積液的回流受阻；毛細(xì)血管的通透性增加和腫瘤炎性反應(yīng)也是惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要原因［5］；另外，低蛋白血病也是胸水的原因之一，或促進(jìn)了胸水的發(fā)生發(fā)展。惡性胸腔積液屬中醫(yī)學(xué)懸飲病的范疇，其發(fā)病原因，一般認(rèn)為是由于外感邪氣，或臟腑功能失司，或情志勞欲所傷，致氣、血、水運(yùn)化不利，阻滯三焦，三焦氣化失宣，痰瘀內(nèi)結(jié)，水飲內(nèi)停，遂發(fā)為胸水，其發(fā)病與肺、脾、腎及三焦相關(guān)［6］。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對惡性胸腔積液的主要治療方法主要有局部引流治療、手術(shù)治療等。局部引流包括單純胸腔穿刺引流、穿刺置管引流及胸腔灌注等。近年來，胸腔穿刺術(shù)漸漸發(fā)展成為具有診斷和治療的雙重角色，對于液體量較大的患者，可考慮放置胸腔引流管。但反復(fù)多次的胸腔穿刺術(shù)可誘導(dǎo)局部細(xì)胞因子和纖維蛋白的生成，或引流管堵塞，且反復(fù)引流導(dǎo)致大量蛋白丟失，導(dǎo)致全身情況惡化，并增加氣胸、胸腔感染和形成多房性積液的危險(xiǎn)［7］。中醫(yī)治療多采用攻邪逐水法，也有著扶正培本與利水化痰逐飲相結(jié)合的思路，也有學(xué)者采用中藥外敷與腔內(nèi)治療相結(jié)合，如鴉膽子乳注射液、欖香烯乳注射液等。但綜合目前資料，尚未見有創(chuàng)傷小而又能高效的治療晚期肺癌胸水的報(bào)道，對上述理論中醫(yī)系統(tǒng)亦未形成統(tǒng)一的認(rèn)識。

對晚期肺癌患者，因久病消耗，腫瘤惡液質(zhì)，通常不耐受反復(fù)有創(chuàng)的胸水治療手段，尋求創(chuàng)傷少而高效的方法解決肺癌惡性胸水，是臨床亟待解決的問題。逐水膏是陳高峰教授從惡性胸水病機(jī)出發(fā)，依據(jù)中醫(yī)學(xué)“內(nèi)病外治”理論研治的中藥外用制劑，組方在十棗湯基礎(chǔ)上結(jié)合中藥相反理論（甘草反甘遂、大戟、芫花），去大棗，加甘草、水蛭，并利用現(xiàn)代制劑學(xué)新技術(shù)將其制成膏劑逐水膏，將其貼敷于具有行氣利水之穴位，初步臨床觀察能夠明顯減少肺癌胸水，改善患者不適癥狀。此方甘草與甘遂、大戟、芫花相反相激，進(jìn)一步加強(qiáng)了其峻下逐水的作用，但改口服為外敷，將其毒副作用大大降低。原方大棗旨在護(hù)胃，緩和諸藥毒性，本方為外敷制劑故去大棗。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其乃正虛不固，氣、血、痰積于體內(nèi)而成，故加入水蛭以破血逐瘀，攻毒散結(jié)。諸藥合用，共奏峻下逐水、破血攻毒之功。配合益氣化痰湯藥口服既扶護(hù)正氣又取其化痰逐飲之功。本研究運(yùn)用逐水膏穴位貼敷聯(lián)合益氣化痰法治療肺癌胸水，研究結(jié)果表明，肺癌胸水治療上逐水膏穴位貼敷聯(lián)合益氣化痰湯藥組治療效果優(yōu)于單純逐水膏穴位貼敷、單純益氣化痰湯藥口服及西醫(yī)對癥支持治療組，在改善患者生存質(zhì)量及癥狀方面較各對照組亦有優(yōu)勢。研究過程中治療組及各對照組均未因治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)而出現(xiàn)中止、退出試驗(yàn)的病例。逐水膏穴位貼敷聯(lián)合益氣化痰湯藥治療的主要不良反應(yīng)是局部皮膚過敏、嘔吐等，本研究中共有2例患者出現(xiàn)皮膚過敏，經(jīng)減少外敷時(shí)間均可緩解。2組相類似的嘔吐、肝腎功能損害等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢哉J(rèn)為逐水膏穴位貼敷聯(lián)合益氣化痰法治療肺癌惡性胸水是安全有效的。

中醫(yī)藥對于肺癌胸水患者的胸水控制、生存質(zhì)量、臨床癥狀改善方面有其獨(dú)特的優(yōu)越性，尤其是中醫(yī)外治法源遠(yuǎn)流長，具有療效可靠、使用安全、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，其治療作用已得到普遍認(rèn)可。本研究運(yùn)用中藥外敷加內(nèi)服及穴位貼敷的綜合中醫(yī)療法從惡性胸水的中醫(yī)機(jī)理著手為肺癌胸水的治療開辟新的較為安全有效的方法。

［1］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：腫瘤分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：99-107.

［2］沈自尹，王文健.中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986，6（10）：598.

［3］程紹恩，夏洪生.中醫(yī)證候診斷治療學(xué)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1993：300.

［4］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：216-224.

［5］吳一龍.肺癌多學(xué)科綜合治療的理論與實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：277.

［6］周岱翰，沈美玉.中醫(yī)腫瘤學(xué)［M］.廣州：廣東高等教育出版社，2007.

［7］Van Meter ME，McKee KY，Kohlwes RJ.Efficacy and safetyoftunneledpleural cathetersinadultswith malignant pleural effusions： a systematicreview［J］.J Gen Intern Med，2011，26（1）：70-76.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R734.2

A

0256-7415（2016）04-0202-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.077

2015-12-19

廣東省中醫(yī)藥局課題（20131112）

李壽杰（1984-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治中醫(yī)師，主要從事腫瘤科臨床工作。