鄒瞭南，莫德龍，楊雙，陳國濱，王偉，譚萍，萬進(jìn)，陳志強(qiáng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

腹腔鏡胃癌根治術(shù)雙置管早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合中醫(yī)健脾通腑中藥促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的臨床觀察

鄒瞭南，莫德龍，楊雙，陳國濱，王偉，譚萍，萬進(jìn)，陳志強(qiáng)
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

目的：探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)中留置雙管（鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管），術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合中醫(yī)健脾通腑中藥促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)的臨床效果。方法：行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者68例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組：術(shù)中留置胃管，術(shù)后給予完全腸外營養(yǎng)；雙置管組：術(shù)中留置鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期同時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)和健脾通腑中藥。觀察2組術(shù)后白蛋白水平、首次排氣排便時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、腹脹及惡心嘔吐發(fā)生率、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。結(jié)果：首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，雙置管組明顯短于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；惡心、嘔吐、腹脹雙置管組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；白蛋白指標(biāo)，雙置管組比對(duì)照組稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。住院天數(shù)、總住院費(fèi)用雙置管組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用雙置管進(jìn)行術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合健脾通腑中藥是安全、可行的，且可促進(jìn)胃腸功能更早恢復(fù)，節(jié)省住院費(fèi)用。

胃癌根治術(shù)；鼻空腸營養(yǎng)管；腸內(nèi)營養(yǎng)；健脾通腑

胃癌患者因術(shù)前腫瘤高消耗、手術(shù)消化道重建、術(shù)后應(yīng)激、禁食等因素加重患者營養(yǎng)障礙，不利于胃腸功能恢復(fù)及吻合口愈合，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［1～2］。良好的營養(yǎng)支持是患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)有諸多的優(yōu)點(diǎn)而逐漸為臨床醫(yī)師接受，且研究表明胃癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的［3］?？漳c腹壁造瘺管提供營養(yǎng)通道應(yīng)運(yùn)而生，在吻合口遠(yuǎn)端早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)，但有增加腹壁創(chuàng)傷、腸粘連甚則腸梗阻之嫌。為了避免此類事件的發(fā)生，徹底貫徹“將微創(chuàng)進(jìn)行至到底”，促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能早日恢復(fù)，本科率先在腹腔鏡微創(chuàng)胃癌根治術(shù)中放置鼻空腸營養(yǎng)管，開展經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管早期營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合健脾通腑中藥促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的臨床研究，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料見表1、表2。將2011—2014年本科實(shí)行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者68例，隨機(jī)分為對(duì)照組和雙置管組，對(duì)照組38例，雙置管組30例。2組術(shù)前、術(shù)中一般資料、術(shù)式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2病例選擇胃癌患者，年齡30～85歲，術(shù)前營養(yǎng)狀況良好或營養(yǎng)不良經(jīng)治療后糾正、且行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腫瘤出現(xiàn)梗阻、腫瘤分期較晚需行聯(lián)合臟器切除、合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病（Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝臟疾?。?、既往曾行手術(shù)切除部分腸段。

表1　2組一般資料比較

2　方法

術(shù)前營養(yǎng)支持1周，術(shù)前排除或糾正有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前日禁食。

2.1對(duì)照組手術(shù)采用全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，術(shù)中常規(guī)留置硅膠胃管，待生命體征平穩(wěn)后使用全合一腸外營養(yǎng)制劑靜脈注射，總熱量22～28 kcal/（kg·d），熱氮比100～130∶1，糖脂比1～1.3∶1，按體重給予總熱量，應(yīng)用7天。

表2　腫瘤位置與術(shù)式例

2.2雙置管組手術(shù)采用全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，術(shù)中同時(shí)留置胃管及鼻腸營養(yǎng)管（選用Flocare營養(yǎng)管，外徑0.33 cm，長145 cm）。置管方法：全腹腔鏡下放置鼻腸管方法因消化道重建不同而有所區(qū)別：B-II式胃空腸吻合術(shù)，則將胃管放置于輸入袢內(nèi)，鼻腸營養(yǎng)管放置于輸出袢；殘胃食管吻合、B-I式胃十二腸吻合術(shù)，則鼻腸營養(yǎng)管置入十二指腸水平段（越過吻合口）；全胃根治性切除行Roux-en-Y吻合術(shù)，胃管放置于食管空腸吻合口以下10 cm，鼻腸管則留置于空腸Y袢吻合口遠(yuǎn)端。營養(yǎng)支持方法：方法同對(duì)照組，術(shù)后第2天起生命體征平穩(wěn)下，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液（百普力）聯(lián)合健脾通腑中藥液100 mL/ 24 h勻速泵入，每小時(shí)10～20 mL起，輸注速度視胃腸功能恢復(fù)及耐受情況逐步調(diào)整，逐步減少腸外營養(yǎng)補(bǔ)給量，3天后由腸外營養(yǎng)完全過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。健脾通腑中藥加味：黨參20 g，白術(shù)、茯苓各15 g，大腹皮、萊菔子各30 g，大黃、甘草各5 g。加水500 mL，濃煎至100 mL。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)術(shù)后第7天血漿白蛋白水平，術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、惡心嘔吐及腹脹發(fā)生率、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)口進(jìn)食可滿足自身營養(yǎng)需要，無需補(bǔ)液補(bǔ)充；進(jìn)食后無惡心、腹脹、腹痛不適；能自由下床活動(dòng)；術(shù)口無明顯疼痛；患者有出院意愿。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS17.0軟件包，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。

4　結(jié)果

2組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較，見表3。雙置管組首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，明顯短于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；惡心、嘔吐、腹脹雙置管組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；白蛋白指標(biāo)，雙置管組比對(duì)照組稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。住院天數(shù)、總住院費(fèi)用雙置管組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　2組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表3　2組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)首次排氣時(shí)間（h）進(jìn)食時(shí)間（h）惡心嘔吐（%）腹脹（%）白蛋白（g/L）住院天數(shù)（天）住院費(fèi)用（萬）雙置組（n=30）33.6±6.3 34.2±5.8 2（6.9）1（10.3）39.8±5.3 9.2±1.6 3.9±0.3對(duì)照組（n=38）63.5±14.9 67.5±16.4 3（7.8）3（7.8）36.3±6.6 14.1±2.9 5.5±0.7 P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

5　討論

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似，營養(yǎng)支持治療是腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者恢復(fù)的必要手段之一。術(shù)后行完全腸外營養(yǎng)支持有快速糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，目前被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。但術(shù)后患者長期禁食狀態(tài)，可引起腸黏膜萎縮、腸道屏障通透性增加及胃腸動(dòng)力障礙，甚至因細(xì)菌移位產(chǎn)生嚴(yán)重感染，而且腸外營養(yǎng)液價(jià)格昂貴，治療費(fèi)用較高。相對(duì)而言，腸內(nèi)營養(yǎng)通過胃腸道消化、吸收營養(yǎng)素，肝臟代謝，更加接近正常生理狀態(tài)，且腸內(nèi)營養(yǎng)液制備相對(duì)簡單，價(jià)格便宜，便于實(shí)施。目前研究表明只要患者小腸功能完整或部分功能恢復(fù)，能源物質(zhì)供給的最佳途徑是腸道，可避免或減少傳統(tǒng)單一的腸外營養(yǎng)支持給患者帶來的并發(fā)癥。

近年來ShastriYM等［4］研究表明，放置鼻胃管或鼻腸營養(yǎng)管術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的，并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率。腹部手術(shù)即使出現(xiàn)胃腸功能麻痹性癱瘓以胃及結(jié)腸多見，此時(shí)小腸的吸收功能仍存在［5］。腹部手術(shù)后6～8 h內(nèi)小腸蠕動(dòng)功能可恢復(fù)，小腸消化吸收功能即恢復(fù)［6］。腸內(nèi)營養(yǎng)通過增加腸道血流能夠減少內(nèi)毒素釋放、細(xì)菌移位，降低腸源性高代謝反應(yīng)，緩解急性炎性反應(yīng)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)和消化吸收功能的恢復(fù)［7～8］。為術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的奠定理論基礎(chǔ)。

胃癌根治術(shù)后，因受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷打擊、心理應(yīng)激、腸管充血水腫、水電解質(zhì)紊亂等綜合因素導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)緩慢，術(shù)后早期腸內(nèi)應(yīng)用營養(yǎng)制劑有可能加重腸道負(fù)擔(dān)，引起腹脹、嘔吐等。中醫(yī)中藥在圍手術(shù)期促進(jìn)胃腸功能蠕動(dòng)，加速創(chuàng)傷機(jī)體康復(fù)方面療效顯著［9］。術(shù)后給予健脾理氣通腑，促進(jìn)脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，通調(diào)腸腑，是促使患者快速康復(fù)的重要手段之一［10］。脾胃是后天之本，是氣血生化之源。腹部手術(shù)在祛邪的同時(shí)，不可避免地耗血傷氣，特別是脾胃之氣，致使氣機(jī)受阻；氣機(jī)上逆，則患者惡心嘔吐；行血無力，則血瘀腹中；水谷精微不能正常生化及布散，則五臟、肌膚失養(yǎng)，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。本研究使用的四君子湯加萊菔子、大腹皮和大黃，正是在健脾通腑的治療原則下處方用藥。方中以四君子湯為基礎(chǔ)補(bǔ)脾益氣；配伍萊菔子、大腹皮，起行氣通腑，降逆消脹之功；再加用少許大黃，取其通腑祛瘀之效；總覽全方，諸藥配伍，共起健脾通腑之效。四君子湯加味，在促進(jìn)術(shù)后患者胃腸蠕動(dòng)，降低腸黏膜通透性和提高機(jī)體免疫力方面有一定的療效［11］。臨床實(shí)踐證明，該方在促進(jìn)腹部大手術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)中取得令人滿意的效果［12］。

本研究雙置管組患者30例中，術(shù)中均在腹腔鏡下將鼻胃管、鼻腸管順利置入，術(shù)中在腔鏡直視下通過鼻空腸自然腔道調(diào)整營養(yǎng)管位置，操作簡便且不增加創(chuàng)傷。在接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合健脾通腑中藥行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時(shí)，表現(xiàn)出很好的腸道耐受性，僅2例患者表現(xiàn)輕度的腹脹、輕度的惡心嘔吐，在調(diào)整輸注速度后自行緩解，術(shù)后無提前拔管及無出現(xiàn)嚴(yán)重不良胃腸道反應(yīng)的病例。術(shù)中將營養(yǎng)管置于吻合口遠(yuǎn)端，可越過吻合口將營養(yǎng)液送至遠(yuǎn)端小腸，避免影響吻合口生長及喂養(yǎng)后出現(xiàn)反流而引起殘胃潴留、腹脹、嘔吐、誤吸等；且患者同時(shí)留置鼻胃管，即使患者行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)營養(yǎng)液反流、胃潴留情況，可通過胃管胃腸減壓緩解，避免引起腹脹、吻合口漏等情況。首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，雙置管組明顯短于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；惡心、嘔吐、腹脹雙置管組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；白蛋白指標(biāo)，雙置管組比對(duì)照組稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。住院天數(shù)、總住院費(fèi)用雙置管組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明治療組患者的胃腸功能恢復(fù)較快，盡早經(jīng)口進(jìn)食，早日出院。加之腸內(nèi)營養(yǎng)制劑廉價(jià)，從而節(jié)省了總體的住院費(fèi)用。因此，術(shù)中雙置管術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合健脾通腑中藥治療腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者是安全、可行的，并且能明顯促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，從而節(jié)省住院費(fèi)用，有一定的推廣價(jià)值，可作為腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后首選營養(yǎng)支持方法。

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（責(zé)任編輯：馬力）

R730.56

A

0256-7415（2014）04-0192-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.073

2015-07-02

鄒瞭南（1976-），男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤外科手術(shù)的臨床研究。

陳志強(qiáng)，E-mail：13423663496@163.com。