林璽，陳子睿，吳邦泰汕頭市中醫(yī)院，廣東 汕頭 515031

主癥兼癥結(jié)合辨證治療糖尿病皮膚瘙癢癥療效觀察

林璽，陳子睿，吳邦泰
汕頭市中醫(yī)院，廣東 汕頭 515031

目的：觀察及探討使用中醫(yī)主癥兼癥結(jié)合辨證的治療方法治療糖尿病合并皮膚瘙癢的療效。方法：收集糖尿病皮膚瘙癢癥患者72例，按照分層抽樣的方法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組36例，采用西醫(yī)及中醫(yī)主癥兼癥結(jié)合辨證治療的方法治療；對(duì)照組36例，采用純西醫(yī)治療，4周為1療程，治療1療程。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組對(duì)糖尿病合并皮膚瘙癢有較好療效，總有效率為88.9%，而對(duì)照組僅為69.4%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后，空腹血糖、餐后2h血糖和糖基化血紅蛋白均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：中醫(yī)主癥兼癥結(jié)合辨證治療的方法治療糖尿病皮膚瘙癢癥有明顯療效。

糖尿??；皮膚瘙癢癥；辨證施治；主癥；兼癥

糖尿病皮膚瘙癢癥是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，有報(bào)道統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率約為2.7%［1］，發(fā)病率約為非糖尿病者的2.7倍［2］。其中癥狀較嚴(yán)重者，全身瘙癢不堪，且療效差，經(jīng)久難愈，兼之瘙癢部位反復(fù)搔抓，皮膚上常見有條狀抓痕，甚至血痂，可并發(fā)感染，形成濕疹、皮炎，日久肌膚甲錯(cuò)，形成苔蘚樣變及色素沉著等，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者的身體和精神都造成了極大的痛苦。單純西藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥效果并不理想，筆者臨床中使用中醫(yī)主癥兼癥結(jié)合辨證治療的方法，通過辨證分型，在西藥治療方法上加用中藥治療后，收到了不錯(cuò)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料研究時(shí)間為2013—2014年，收集2型糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢患者72例，來自汕頭市中醫(yī)院。72例病例中，男34例，女38例，年齡42～83歲，平均年齡（65.5±8.42）歲。合并高血壓24例，合并冠心病 11例，平均空腹血糖（9.03士1.96）mmol/L，餐后2h血糖（11.82±1.48）mmol/L。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。將上述病例隨機(jī)分為2組，2組患者性別、體重、年齡、空腹血糖、餐后2h血糖、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2中醫(yī)診斷消渴瘙癢，按照患者的主要臨床表現(xiàn)，將其辨證分為以下4個(gè)主證。①血虛風(fēng)燥：全身性皮膚瘙癢，皮膚干燥，有脫屑，夜間瘙癢明顯，伴有心煩急燥，夜寐不安，大便干結(jié)，舌淡紅、苔薄白、或薄黃，脈細(xì)弦。②肝腎陰虛：皮膚瘙癢夜間明顯，身干夜甚，雙目視曚，夜尿頻繁，下身經(jīng)常瘙癢，或腰膝酸軟，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。③營(yíng)衛(wèi)不和，風(fēng)邪蘊(yùn)表：皮膚瘙癢日久，瘙癢入肉，搔之不解，頗為痛苦，伴惡風(fēng)汗多，無明顯口干，眠差，舌淡、苔薄白，脈細(xì)緩。④濕熱內(nèi)蘊(yùn)：下身皮膚瘙癢，如在女性會(huì)陰部，男性陰囊處，尿道口，夜間加重，瘙癢異常，入睡困難，睡后易癢醒，伴口渴欲飲，尿黃赤，大便時(shí)干時(shí)稀，舌紅、苔黃膩，脈滑。

按其他臨床表現(xiàn)分為4個(gè)兼證：①瘀證：瘙癢以受壓和緊束部位為甚，瘙癢劇烈，抓痕累累，皮膚損害為紫紅或發(fā)黑，或見肌膚甲錯(cuò)，皮色暗紅，皮疹固定，常難以消退，可有刺痛，痛處固定，面色晦暗，四肢發(fā)涼或麻木，胸悶刺痛，心悸健忘，心煩失眠或語言謇澀，唇紫暗，舌有瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)青紫迂曲、苔薄白，脈沉而澀。②痰證：平素形體肥胖，嗜食厚膩肥甘，眩暈煩惡，痰多口黏，食肥甘厚膩之品則加重，舌胖大、舌苔厚膩，脈滑。③濕證：頭重如裹，四肢酸重，遇陰雨天癥狀加重，倦怠欲睡，胃脘脹滿，納呆，大便溏黏，舌胖大、邊有齒痕、苔白膩，脈弦滑。④濁證：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢查血脂明顯升高，或B超提示伴有脂肪肝，舌胖大、苔腐膩，脈滑。

2　治療方法

2.1實(shí)驗(yàn)組西醫(yī)方面：按患者原方案使用口服降糖藥或胰島素藥物控制血糖和血壓，控制飲食。中醫(yī)方面：進(jìn)行中醫(yī)對(duì)證的相關(guān)飲食指導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上服用中藥湯劑進(jìn)行治療，治療4周。4個(gè)主證的治療方法：①血虛風(fēng)燥：治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥祛風(fēng)，方藥：當(dāng)歸飲子加減，處方：當(dāng)歸、白芍、夜交藤、茯苓、胡麻仁各15 g，白蒺藜、川芎、生地黃、防風(fēng)、何首烏各10 g，牡丹皮12 g，荊芥、甘草各5 g。②肝腎陰虛：治法：滋肝養(yǎng)腎，祛風(fēng)解癢，方藥：六味地黃丸加減，處方：熟地、山藥、何首烏各20 g，山茱萸、茯苓、當(dāng)歸、麥冬、白蒺藜各15 g，牡丹皮、赤芍、菟絲子、女貞子、枸杞子、蟬蛻、知母各10 g。③營(yíng)衛(wèi)不和，風(fēng)邪蘊(yùn)表：治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，息風(fēng)止癢，方藥：桂枝湯加味，處方：桂枝、白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、大棗各15 g，防風(fēng)、白蒺藜、川芎、荊芥各10 g，珍珠母30 g，龍骨20 g，炙甘草6 g。④濕熱內(nèi)蘊(yùn)：治法：清利熱濕，祛風(fēng)止癢，方藥：四妙散加味，處方：蒼術(shù)、苦參、生地、地膚子、白鮮皮各15 g，黃柏12 g，土茯苓、薏苡仁各30 g，牡丹皮、澤瀉、車前子各10 g，黃連、甘草各6 g。

4個(gè)兼證的治療方法：①瘀證：治法：活血化瘀。予桃紅四物湯加減：生地、白芍、川芎、桃仁、當(dāng)歸、紅花等。②痰證：治法：化痰行氣。二陳湯加減：法半夏、陳皮、烏梅等；痰熱盛則予黃連溫膽湯加減：半夏、茯苓、陳皮、枳實(shí)、甘草、黃連、竹茹、大棗等。③濕證：治法：燥濕健脾。三仁湯加減：杏仁、薏苡仁、白蔻仁、半夏、厚樸、滑石、竹葉等。④濁證：治法：消脂降濁。大黃黃連瀉心湯加味：黃連、大黃、石膏、枳實(shí)、葛根、紅曲、五谷蟲、玄明粉、生山楂、西紅花、威靈仙等。

用藥加減：全身皮膚瘙癢嚴(yán)重難忍加：白蒺藜、地膚子、蟬蛻、僵蠶，皂角刺；耳鳴耳聾重用：百合、黃精；視物模糊加：枸杞、菊花、谷精草、青葙子、決明子；四肢麻痛加：雞血藤、絡(luò)石藤、鉤藤、桑枝、烏梢蛇；腰腿痛加：牛膝、桑寄生、木瓜、石楠藤；陽痿加：仙茅、淫羊藿、陽起石、菟絲子；饑餓感明顯加：玉竹，重用生地、熟地、黃連；尿糖不降重用：天花粉、生地，加烏梅、芡實(shí)等；高血壓加：牛膝、草決明、石決明、海蛤殼；高血脂加：何首烏、山楂、桑寄生、丹參；月經(jīng)不調(diào)加：當(dāng)歸、何首烏、川楝子等；尿液渾濁多泡沫、蛋白尿加：黃芪、黨參、芡實(shí)、金櫻子、山藥、益智仁；濕熱明顯加龍膽草、澤瀉、梔子。

2.2對(duì)照組按患者原方案使用口服降糖藥或胰島素藥物控制血糖和血壓，控制飲食。并結(jié)合病情，選擇使用選擇性組胺H1受體拮抗劑“西替利嗪”或第二代抗組胺藥物“氯雷他定”行抗過敏止癢治療。

3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)均使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2分析。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《新藥（中藥）治療消渴?。ㄌ悄虿。┡R床研究指導(dǎo)原則》制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：皮疹消失無瘙癢；顯效：無皮疹且瘙癢大部分消失；有效：皮膚僅有少許皮疹，瘙癢明顯減輕；無效：皮疹無改變，仍瘙癢。

4.22組臨床療效比較見表1。治療組總有效率為88.9%，對(duì)照組總有效率為61.1%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組臨床療效比較　例

4.32組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖基化血紅蛋白比較見表2。治療前，2組患者空腹血糖和餐后2h血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組空腹血糖和餐后2h血糖值均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后，空腹血糖、餐后2h血糖和糖基化血紅蛋白均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5　討論

糖尿病皮膚瘙癢癥是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，目前對(duì)糖尿病皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制尚不明確。既往的研究認(rèn)為高血糖、高滲狀態(tài)、高級(jí)糖基化終產(chǎn)物以及皮膚血管和神經(jīng)損害是糖尿病皮膚病發(fā)生的機(jī)理?，F(xiàn)研究表明，胰島素對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞的調(diào)節(jié)具有相當(dāng)重要的作用，包括分化、增殖、凋亡及新陳代謝等，每一套信號(hào)系統(tǒng)均有各自獨(dú)立的信號(hào)通道，胰島素缺乏可導(dǎo)致皮膚病理性損害和影響創(chuàng)傷愈合過程［3］。高血糖影響胰島素信號(hào)系統(tǒng)的各種通路，從而降低胰島素分泌，皮膚組織糖攝取降低導(dǎo)致血糖的升高，而高血糖患者皮膚胰島素生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平表達(dá)降低，直接導(dǎo)致葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)下降，降低了皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞糖的攝取，抑制了角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)其分化，從而引起糖尿病慢性皮膚瘙癢的發(fā)生［4］。Marty［5］研究發(fā)現(xiàn)，皮膚水分會(huì)在皮膚屏障受到損傷的時(shí)候加快向角質(zhì)層擴(kuò)散，導(dǎo)致皮膚的保濕能力下降。Rimm等［6］研究發(fā)現(xiàn)，年紀(jì)越大，皮膚中所含的脂質(zhì)成分就下降的越快，皮膚的屏障功能及保濕功能下降，就會(huì)引起全身或局部瘙癢。糖尿病患者每g皮膚與每mL血液所含葡萄糖量之比為0.7∶1.0，是正常人的數(shù)十倍之高，而血糖越高，皮膚組織中含糖量就越高［7］，皮膚水分脫失就越嚴(yán)重，從而導(dǎo)致瘙癢程度明顯加重。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者與正常人皮膚上的細(xì)菌數(shù)基本持平，有些細(xì)菌還明顯減少，因而認(rèn)為糖尿病患者皮膚瘙癢主要是由于皮膚上的菌群失調(diào)，導(dǎo)致皮膚易感染細(xì)菌，而不是血糖增加之故［8］。皮膚組織長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，使微小血管循環(huán)障礙，基底膜增厚，刺激神經(jīng)末梢及植物神經(jīng)感覺系統(tǒng)，導(dǎo)致其功能紊亂而引起瘙癢，也可能是因?yàn)轶w內(nèi)毒素增多、神經(jīng)性反射等疾病引起［9］。降糖藥物的應(yīng)用有時(shí)也會(huì)引起過敏而造成皮膚瘙癢。皮膚瘙癢患者對(duì)外界刺激極為敏感，如冷熱變化、接觸化纖皮毛織物、飲酒食辣、衣服摩擦等均是誘發(fā)因素［10］。另外，溫海鷹等［11］對(duì) 514例糖尿病患者的非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病程、血糖水平、糖尿病并發(fā)癥等都是糖尿病皮膚瘙癢發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

表2　2組治療前后空腹血糖、餐后2h血糖及糖基化血紅蛋白比較（±s）

表2　2組治療前后空腹血糖、餐后2h血糖及糖基化血紅蛋白比較（±s）

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別實(shí)驗(yàn)組（n=36）對(duì)照組（n=36）治療前治療后治療前治療后空腹血糖（mmol/L）9.03±2.08 6.23±1.21①②8.89±2.12 7.23±1.04①餐后2h血糖（mmol/L）13.79±2.32 10.78±1.06①②14.77±2.88 11.13±2.15①糖基化血紅蛋白（%）8.58±1.32 6.03±0.54②7.77±2.21 6.58±0.54

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病歸屬風(fēng)瘙癢及癢風(fēng)范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“諸痛癢瘡，皆屬于心”“諸痛為實(shí)，諸癢為虛”的記載?！吨T病源候論·風(fēng)瘙癢候》中記載“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來在皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！薄锻饪拼蟪伞ぶT癢》認(rèn)為癢風(fēng)的發(fā)生不外乎“虛”“火”?！锻饪谱C治全書》指出，“癢風(fēng)，遍身瘙癢，并無瘡疥，搔之不止”，并指出“肝家血虛，燥熱生風(fēng)，不可妄投風(fēng)藥”，并記載了陰癢、肛門作癢等局限性瘙癢癥的病機(jī)，認(rèn)為“陰癢，三蟲在腸胃，因臟虛蝕陰，微則癢，甚則痛……”外陰、肛門瘙癢多因肝脾虧損，濕熱下注，不得疏泄而致。

本病與消渴相關(guān)，若消渴日久，致脾胃氣虛，氣血生化不足，肝主藏血，后天不足則肝藏血減少，血脈空虛，不能濡養(yǎng)肌膚，故血虛風(fēng)燥型病人瘙癢特點(diǎn)為皮膚干燥，多有脫屑；血虛肝旺生風(fēng)，風(fēng)性善行，滯于肌腠之間，往來竄動(dòng)，故作癢。治當(dāng)予養(yǎng)血潤(rùn)燥，滋陰柔肝，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方選當(dāng)歸飲子。而若致腎陰不足，腎水無法涵養(yǎng)肝木，母病及子，久則肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)邪流竄肌膚，故皮膚作癢，無明顯皮疹，時(shí)作時(shí)止，而夜間血?dú)w于肝，因機(jī)體陰分虧虛，致肝木失于滋潤(rùn)，風(fēng)無所制，故肝腎陰虛型病人瘙癢特點(diǎn)為夜間癢甚，治可用六味地黃湯滋養(yǎng)肝腎，滋陰止癢。有研究表明，六味地黃丸具有降血糖、調(diào)節(jié)免疫力的作用［12］。

糖尿病日久，氣血虧虛，衛(wèi)氣不固，風(fēng)邪極易侵襲機(jī)體，以致營(yíng)衛(wèi)失和，氣血運(yùn)行失常，風(fēng)邪郁滯于腠理之間，流竄肌膚，因而作癢，故用桂枝湯加減，疏散外邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)止癢。飲食不節(jié)，多食肥甘之品，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或熱甚引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)熱相搏，郁滯于腠理之間，不得疏泄，故而作癢。脾胃之氣升發(fā)于平旦以后，心火之氣旺于正午，故營(yíng)衛(wèi)不和，風(fēng)邪蘊(yùn)表型病人皮膚瘙癢的特點(diǎn)多在白日為甚。由于濕性黏滯，不易清除，使瘙癢纏綿難愈，濕性下注，易襲陰位，故濕熱內(nèi)蘊(yùn)型病人易見下身皮膚瘙癢。四妙散為清熱利濕之代表方，原方燥濕止癢之力尚不足，加減化裁后可得燥濕健脾，清熱止癢之效。在治療中還應(yīng)注意“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”及“諸痛癢瘡，皆屬于心”之訓(xùn)，由于風(fēng)行則血不得安，瘙癢擾心則神不得寧。在日常生活中不宜煙酒、辛辣、濃茶等，少食魚、韭菜、蟹等動(dòng)風(fēng)發(fā)物，多吃蔬菜、水果，內(nèi)衣要柔軟寬松，宜穿棉織品或絲織品，而不宜穿毛織品。

2型糖尿病病人多肥胖，肥胖是糖尿病的誘發(fā)因素之一。對(duì)于肥胖這種特殊體質(zhì)，中醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖與糖尿病（消渴?。┑牟C(jī)闡釋亦有獨(dú)到之處?！毒霸廊珪费浴跋什。錇椴≈囟恕愿嗔环矢手?。酒色勞傷之過，皆富貴人病之，而貧賤者少有也?！备毁F人嗜肥甘，勞力少，故肥胖；肥者多濕，脾惡濕而傷于濕，脾失運(yùn)化，谷反為滯，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，灼津耗液，發(fā)為消渴。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肥人多痰”，這里是指廣義的“痰”，是體內(nèi)不能正常運(yùn)化的精微津液停留聚積而成，痰濁是水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物。五臟津液代謝障礙都可生痰，但主要與脾腎關(guān)系密切。明代張景岳言：“五臟之病俱能生痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”過食肥甘而導(dǎo)致中焦失于健運(yùn)，谷反為滯，痰濁內(nèi)生，阻于絡(luò)道，影響津液化生及輸布，發(fā)為糖尿病。痰濁貫穿消渴病的整個(gè)病程，并在病程中滋生痰濁。消渴病的基本病機(jī)為氣陰兩虛，氣虛則不能推動(dòng)津液的運(yùn)行，津液停滯為痰，（脾）氣虛不能運(yùn)化水濕，蘊(yùn)而為痰；且久病其氣更虛，使精微不能上輸于肺而積于脾，化為痰濁，造成痰濕困脾。脾虛濕困，日久痰凝，痰濁一生，隨氣升降流行，內(nèi)而臟腑，外至筋骨皮毛，形成多種病癥，痰濕郁滯于腠理之間，不得疏泄，故而作癢，下注下焦，則見皮膚以下身瘙癢為甚。痰濁是中醫(yī)消渴病變過程中水液代謝障礙產(chǎn)生的，既是病理產(chǎn)物，又是多種并發(fā)癥的致病因素，清化痰濕在糖尿病皮膚瘙癢癥中醫(yī)治療中尤為重要。

消渴病的早期病機(jī)主要是陰虛燥熱，日久病勢(shì)加重，陰損及陽，而后陽氣虛衰，陽虛寒凝，終致血液運(yùn)行障礙而形成血瘀。此外，久病之人，素體必虛，氣虛則血液運(yùn)行無力；陰虛則煎熬津液，血行艱澀，脈絡(luò)不利，故見瘀血之征象。清·唐容川《血證論》云：“血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通。不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)，糖尿病病人因脂質(zhì)代謝紊亂，影響血小板的黏附和聚集，使血小板聚集功能增強(qiáng)，繼發(fā)性促凝增加而處于一種高凝狀態(tài)［13］。通過對(duì)糖尿病患者血栓素B2（TXB2）、6酮前列腺素F1a（6-keto-PGF1a）水平與血瘀證關(guān)系研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病血瘀證中的TXB2、6-keto-PGF1a明顯升高［14］。施賽珠等［15］以血漿α顆粒膜蛋白（GMP-140）、內(nèi)皮素（ET）、組織型纖維蛋白溶酶原激活物（tPA）、纖維蛋白酶原激活物抑制劑（PAI-I）為血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物，探討消渴病血瘀證與血小板活化、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損、纖溶改變等的關(guān)系，結(jié)果顯示糖尿病血瘀證患者血小板活化、內(nèi)皮細(xì)胞損害大為明顯。上述各理論及研究說明，消渴病與“瘀血”關(guān)系緊密，由此可見，瘀血是消渴病病變過程中血液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，也是癥狀加重的重要因素，以活血化瘀法治療消渴病亦頗多見。糖尿病性皮膚瘙癢癥是以消渴病為病理基礎(chǔ)所致，故可在各證型中辨其兼證選用活血化瘀或清化濕邪、痰邪、消食化積之方藥以增療效。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R587.2

A

0256-7415（2016）04-0175-05

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.067

2015-12-12

林璽（1982-），男，主治醫(yī)師，研究方向：糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及治療。