劉文睿，朱 焱

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·慢病管理·

貴陽(yáng)市主城區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)社區(qū)慢性病服務(wù)流程及存在問題研究

劉文睿，朱 焱

背景我國(guó)慢性病防治形勢(shì)嚴(yán)峻，現(xiàn)階段社區(qū)慢性病服務(wù)情況不容樂觀。目的了解貴陽(yáng)市主城區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)社區(qū)慢性病服務(wù)流程，并發(fā)現(xiàn)存在的問題，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及政府主管部門制定相關(guān)政策措施提供依據(jù)。方法于2015年10月，對(duì)貴陽(yáng)市中心兩城區(qū)的29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查，其中2家不配合調(diào)查，實(shí)際調(diào)查27家。采用定性研究的方法，以自編訪談提綱對(duì)27家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要負(fù)責(zé)人或全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)進(jìn)行深入訪談。訪談內(nèi)容包括全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)慢性病患者的服務(wù)流程及主要服務(wù)內(nèi)容(包括慢性病患者的發(fā)現(xiàn)、篩查、隨訪、體檢、管理、治療、健康檔案使用情況等)。結(jié)果貴陽(yáng)市主城區(qū)每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均有1～2個(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)約1 500例簽約居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其中有200～300例慢性病患者。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員承擔(dān)著居民門診、慢性病篩查與發(fā)現(xiàn)、慢性病管理等工作。其中慢性病管理主要由慢性病管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，該團(tuán)隊(duì)屬于全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的分支。44.4%(12/27)的慢性病管理團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，44.4%(12/27)由護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)，11.2%(3/27)由非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員領(lǐng)導(dǎo)。慢性病隨訪主要是由社區(qū)護(hù)士等非臨床專業(yè)人員負(fù)責(zé)，并提出生活方式指導(dǎo)，全科醫(yī)生提出用藥指導(dǎo)。25.9%(7/27)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置專門的社區(qū)慢性病門診，59.3%(16/27)未設(shè)置專門的社區(qū)慢性病門診而共用全科門診，11.1%(3/27)依托上級(jí)醫(yī)院的門診醫(yī)療，另有3.7%(1/27)目前未提供臨床門診服務(wù)。慢性病服務(wù)過程中健康檔案主要用于記錄隨訪與健康體檢的信息。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在慢性病患者管理過程中存在4種協(xié)作方式，分別為以慢性病門診為服務(wù)主體、以慢性病管理科為主體、依托上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)以及缺乏醫(yī)療的協(xié)作方式。結(jié)論全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的慢性病服務(wù)流程基本遵循國(guó)家規(guī)范要求，但存在基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)分隔、團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制不健全、健康指導(dǎo)有效性不足、健康檔案缺乏有效利用等現(xiàn)象。

全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；慢性?。环?wù)流程；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

劉文睿，朱焱.貴陽(yáng)市主城區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)社區(qū)慢性病服務(wù)流程及存在問題研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(28)：3476-3480.[www.chinagp.net]

LIU W R,ZHU Y.Service process and existing problems of community chronic disease of general practitioner team in main urban area of Guiyang City[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3476-3480.

目前我國(guó)高血壓、糖尿病等慢性病的防控形勢(shì)較為嚴(yán)峻，以全科醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為城市基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，向人們提供綜合性醫(yī)療服務(wù)[1]，在慢性病防治方面發(fā)揮著重要的作用。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》規(guī)范了基層高血壓、糖尿病的管理服務(wù)流程，在一定程度上促進(jìn)了社區(qū)慢性病管理工作[2]。但目前慢性病管理仍然存在著質(zhì)量不高與數(shù)量不足的問題[3]。貴陽(yáng)市于2012年進(jìn)行全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式改革，為了解貴陽(yáng)市全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在社區(qū)開展慢性病服務(wù)情況，本研究于2015年10月對(duì)中心兩城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)慢性病服務(wù)流程進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象于2015年10月，對(duì)貴陽(yáng)市中心兩城區(qū)的29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查，其中2家不配合調(diào)查，實(shí)際調(diào)查27家。選取27家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要負(fù)責(zé)人或全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、業(yè)務(wù)副主任，或分管領(lǐng)導(dǎo)；(2)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，即直接領(lǐng)導(dǎo)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展工作的業(yè)務(wù)骨干。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未直接分管全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理或業(yè)務(wù)管理工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)；(2)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)名譽(yù)隊(duì)長(zhǎng)。

1.2研究方法采用定性研究的方法，以自編訪談提綱對(duì)27家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要負(fù)責(zé)人或全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)進(jìn)行深入訪談。訪談內(nèi)容包括全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)慢性病患者的服務(wù)流程及主要服務(wù)內(nèi)容(包括慢性病患者的發(fā)現(xiàn)、篩查、隨訪、體檢、管理、治療、健康檔案使用情況等)。在獲得受訪者知情同意的情況下，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，用于后期轉(zhuǎn)錄和資料整理、分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用Excel 2013軟件，采用主題框架法對(duì)談話記錄進(jìn)行整理歸納，總結(jié)訪談信息；運(yùn)用Visio 2013軟件繪制慢性病服務(wù)流程圖，同時(shí)對(duì)談話內(nèi)容進(jìn)行深度分析找出全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在社區(qū)慢性病服務(wù)工作中存在的問題，并分析其原因。

2　結(jié)果

貴陽(yáng)市主城區(qū)每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均有1～2個(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)約1 500例簽約居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其中有200～300例慢性病患者。在開展社區(qū)慢性病管理服務(wù)過程中，基本能夠按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的流程進(jìn)行操作，衛(wèi)生服務(wù)工作基本能夠達(dá)到政府的要求。

2.1全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組成方式全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通常是由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，包括社區(qū)醫(yī)生以及護(hù)士組成的6～7人團(tuán)隊(duì)，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)多是通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的大專學(xué)歷臨床專業(yè)人員。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員承擔(dān)著居民門診、慢性病篩查與發(fā)現(xiàn)、慢性病管理等工作。其中慢性病管理主要由慢性病管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，該團(tuán)隊(duì)屬于全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的分支。44.4%(12/27)的慢性病管理團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，44.4%(12/27)由護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)，11.2%(3/27)由非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員領(lǐng)導(dǎo)(見圖1)。

圖1　全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成情況

2.2社區(qū)慢性病服務(wù)流程

2.2.1慢性病發(fā)現(xiàn)、篩查流程社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將社區(qū)居民劃分為兩種人群，即普通居民和慢性病患者。普通居民在門診診療時(shí)，若發(fā)現(xiàn)有血壓或血糖的異常情況，則進(jìn)入慢性病篩查流程；若無異常情況，社區(qū)醫(yī)生則根據(jù)居民當(dāng)時(shí)的情況，進(jìn)行門診醫(yī)療。對(duì)于慢性病患者，則按照慢性病患者的門診服務(wù)進(jìn)行。除了門診診療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還通過慢性病篩查以及入戶建檔的方式發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)的疑似慢性病患者，發(fā)現(xiàn)后均進(jìn)入篩查流程。對(duì)疑似高血壓患者進(jìn)行連續(xù)3次非同日血壓測(cè)量以確診；由于社區(qū)醫(yī)生缺乏對(duì)糖尿病患者確診的能力，疑似糖尿病患者則轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行確診。確診后納入慢性病人群管理。經(jīng)過以上流程尚無法確診者納入高危人群管理(見圖2)。

2.2.2慢性病管理流程確診后的慢性病患者被納入慢性病管理流程，社區(qū)為慢性病患者提供每年4次的隨訪和1次的健康體檢。隨訪方式包括面對(duì)面(門診、入戶)和電話隨訪。隨訪后根據(jù)患者的健康信息，以血壓>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和空腹血糖>7.0 mmol/L為異常標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。在發(fā)現(xiàn)異常情況后，增加隨訪次數(shù)或轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診，并結(jié)合患者的情況給出相應(yīng)的健康指導(dǎo)。隨訪主要是由社區(qū)護(hù)士等非臨床專業(yè)人員負(fù)責(zé)，并提出生活方式指導(dǎo)，全科醫(yī)生提出用藥指導(dǎo)。體檢由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果一般能及時(shí)通知患者或家屬，進(jìn)行復(fù)查或轉(zhuǎn)診治療；對(duì)于正常結(jié)果，中心會(huì)對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行歸納整理，在3～7 d內(nèi)，由患者自行來中心取結(jié)果，并由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)解釋并指導(dǎo)。在整個(gè)服務(wù)過程中更關(guān)注的是患者血壓或血糖控制情況、服務(wù)項(xiàng)目的完成情況，較少注意患者的危險(xiǎn)因素控制及治療的動(dòng)態(tài)變化情況(見圖2)。

2.2.3慢性病患者的門診服務(wù)25.9%(7/27)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置專門的社區(qū)慢性病門診，59.3%(16/27)未設(shè)置專門的社區(qū)慢性病門診而共用全科門診，11.1%(3/27)依托上級(jí)醫(yī)院的門診醫(yī)療，另有3.7%(1/27)目前未提供臨床門診服務(wù)。

2.2.4慢性病服務(wù)過程中健康檔案的使用目前社區(qū)所使用的健康檔案信息系統(tǒng)無門診環(huán)節(jié)，對(duì)于設(shè)有慢性病門診的中心，門診醫(yī)生主要通過慢性病管理工作人員了解患者的健康檔案信息，但難以在門診診療時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)查閱與更新；未設(shè)置慢性病門診的中心，慢性病患者門診診療與慢性病管理分離，門診時(shí)無法調(diào)取和使用紙質(zhì)或電子健康檔案。在后續(xù)的慢性病管理過程中，健康檔案的使用情況較好些，但主要用于患者的隨訪和健康體檢記錄以備檢查。無論是門診還是隨訪時(shí)均較少通過患者的健康檔案來獲取其既往信息，尤其是較少將門診診療信息及時(shí)補(bǔ)充進(jìn)健康檔案中。

2.3慢性病服務(wù)協(xié)作方式慢性病服務(wù)流程中涉及慢性病患者的篩查確診、日常管理和門診服務(wù)等各方面的工作，均由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)各成員協(xié)作推進(jìn)，其中對(duì)慢性病患者的篩查確診流程是相同的，但在慢性病患者管理過程中存在不同的協(xié)作方式，歸納為以下4類。

2.3.1慢性病管理協(xié)作方式一設(shè)有慢性病門診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由慢性病門診提供慢性病管理服務(wù)，由慢性病管理科協(xié)助工作，醫(yī)生在管理中起主導(dǎo)作用。醫(yī)生在管理過程中參與程度較高，能夠較為科學(xué)、合理地為慢性病患者提出針對(duì)性的健康指導(dǎo)意見(見圖3)。

2.3.2慢性病管理協(xié)作方式二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是由慢性病管理科承擔(dān)并主導(dǎo)社區(qū)慢性病管理工作，在需要進(jìn)行臨床診療或?qū)I(yè)問題解答時(shí)，由全科門診的全科醫(yī)生提供咨詢與解答。在管理過程中醫(yī)生參與程度較低，健康指導(dǎo)較為淺顯(見圖4)。

2.3.3慢性病管理協(xié)作方式三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是由醫(yī)院承辦，設(shè)立在醫(yī)院的內(nèi)部或旁邊。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，在需要臨床治療等服務(wù)時(shí)，能較快轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行治療，但由于信息共享不暢通，服務(wù)連續(xù)性不足(見圖5)。

圖2　社區(qū)慢性病服務(wù)流程

圖3　全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)慢性病管理協(xié)作方式一

Figure 3Cooperative way(type 1) of general practitioner team in chronic disease management

圖4　全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)慢性病管理協(xié)作方式二

Figure 4Cooperative way (type 2) of general practitioner team in chronic disease management

圖5　全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)慢性病管理協(xié)作方式三

Figure 5Cooperative way (type 3) of general practitioner team in chronic disease management

2.3.4慢性病管理協(xié)作方式四有1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，不提供臨床醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)由上級(jí)醫(yī)院提供。且中心沒有臨床專業(yè)人員，慢性病服務(wù)質(zhì)量不高(見圖6)。

圖6　全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)慢性病管理協(xié)作方式四

Figure 6Cooperative way (type 4) of general practitioner team in chronic disease management

3　討論

新醫(yī)改明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是我國(guó)城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基石，當(dāng)前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與滿足居民的健康需要間尚有一定的差距，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力已成為當(dāng)務(wù)之急。以全科醫(yī)生為核心為居民提供基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已是世界各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的大趨勢(shì)[4]。但在我國(guó)，尤其是西部地區(qū)，由于種種原因，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)與理想狀態(tài)還有較大的差距。本研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行慢性病管理服務(wù)時(shí)，確實(shí)按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行高血壓、糖尿病的管理服務(wù)。但是在慢性病患者的篩查、發(fā)現(xiàn)到日常管理整個(gè)服務(wù)過程中，存在以下問題。

本調(diào)查結(jié)果顯示，每個(gè)社區(qū)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員包括了全科醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生人員，團(tuán)隊(duì)組成基本合理。但具體負(fù)責(zé)慢性病管理的團(tuán)隊(duì)則不盡合理，因?yàn)榻^大多數(shù)的慢性病管理團(tuán)隊(duì)是由護(hù)士或公共衛(wèi)生醫(yī)師帶領(lǐng)，成員多為非臨床專業(yè)人員，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。這樣的組成在國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范實(shí)行初期，主要是對(duì)居民建立健康檔案，工作尚可勝任。但隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的深入開展，慢性病管理逐漸步入正軌，越來越難以滿足居民的健康需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)向包括慢性病患者在內(nèi)的社區(qū)居民提供“長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧”[5]，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)慢性病患者的隨訪服務(wù)中，管理團(tuán)隊(duì)主要向患者提供用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠4個(gè)方面的評(píng)估與指導(dǎo)。雖符合國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，但由于缺乏相應(yīng)的臨床醫(yī)療服務(wù)，以及團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)素質(zhì)參差不齊，其管理內(nèi)容較為簡(jiǎn)單，健康指導(dǎo)的有效性不足。而全科醫(yī)生作為向社區(qū)居民提供綜合、連續(xù)和協(xié)調(diào)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心與主體[6]，雖在慢性病服務(wù)過程中也有所參與，但主要還是以門診服務(wù)為主，參與程度有限，難以向患者提供所需要的全科服務(wù)。結(jié)合調(diào)查所獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)，即1個(gè)社區(qū)目前平均只有1～2個(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，簽約服務(wù)居民不足3 000人，而一般一個(gè)社區(qū)服務(wù)人口不低于1萬人[7]。提示，社區(qū)需要足夠的全科醫(yī)生，需要更加專業(yè)的人員參與到慢性病管理工作中，雖然目前全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)尚在建設(shè)中，但社區(qū)全科醫(yī)生的短缺以及服務(wù)能力不足早已是突出的問題[8]，值得高度關(guān)注。

針對(duì)慢性病服務(wù)工作存在的較多問題，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作方式有較大的關(guān)系。目前有4種協(xié)作管理方式，其中開設(shè)慢性病門診的社區(qū)，全科醫(yī)生較為積極主動(dòng)地參與慢性病服務(wù)，能夠在一定程度上結(jié)合醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)開展管理工作；而其他3種情況，在不同程度上忽視了慢性病管理過程中基本醫(yī)療的作用，其結(jié)果表現(xiàn)為慢性病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療的分隔，難以實(shí)現(xiàn)“連續(xù)性、綜合性”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[8]?；诖?，理順全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作環(huán)境，建立有效的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制是推進(jìn)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

社區(qū)慢性病服務(wù)是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的過程，包括了從篩查發(fā)現(xiàn)到日常管理以及門診診療等服務(wù)內(nèi)容，除了需要專業(yè)人員的共同協(xié)作、建立良好的協(xié)作機(jī)制外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息因素也很重要。本調(diào)查結(jié)果顯示，健康檔案作為貫穿整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息載體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員對(duì)慢性病患者健康檔案的使用僅用于記錄隨訪與健康體檢的信息，缺乏有效利用。分析發(fā)現(xiàn)，一方面，社區(qū)衛(wèi)生的執(zhí)行者觀念不到位，只注重形式上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立健康檔案后并不能真正地使用[9]；另一方面，健康檔案信息系統(tǒng)缺乏門診醫(yī)療內(nèi)容以及系統(tǒng)內(nèi)部各板塊之間共享機(jī)制的不完善，也影響著社區(qū)對(duì)健康檔案的有效使用。

綜上，在目前人員短缺的情況下，規(guī)范服務(wù)流程，建立良好的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制，充分發(fā)揮現(xiàn)有全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作用；以解決工作實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化健康檔案等社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，發(fā)揮信息化管理的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)加大力度培養(yǎng)相關(guān)人才，并理順專業(yè)人員將來的社區(qū)工作環(huán)境，應(yīng)是當(dāng)前推進(jìn)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作、提升服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

作者貢獻(xiàn)：朱焱進(jìn)行研究的總體思路指導(dǎo)和方案設(shè)計(jì)并進(jìn)行質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉文睿進(jìn)行調(diào)查設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文。

本文無利益沖突。

志謝：感謝貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)2011級(jí)學(xué)生丁艷、樊艷的現(xiàn)場(chǎng)支持。

[1]城懷志，郭斌.關(guān)于加強(qiáng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的初級(jí)衛(wèi)生保健的探討[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)，2015，32(3)：213-215.

CHEN H Z,GUO B.Explorarion of strengthening community health service-based primary health care[J].Chinese Journal of Social Medicine,2015,32(3):213-215.

[2]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》的通知[EB/OL].(2011-05-24 )[2016-03-24 ].http:// http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/cb5978bb42814451a26

e5c97dd855254.shtml.

[3]張傳政，趙列賓，仇曉春，等.我國(guó)社區(qū)慢性病管理10年文獻(xiàn)研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，33(9)：1292-1296.

ZHANG C Z,ZHAO L B,QIU X C,et al.Ten years literature study on chronic disease management in community in China[J].Journal of Shanghai Jiaotong University(Medical Science),2013,33(9):1292-1296.

[4]劉慎梅.中外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的比較與借鑒[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，26(10)：21-23.

LIU S M.Comparison and reference of foreign models of community health service[J].Chinese Primary Health Care,2012,26(10):21-23.

[5]祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)概論[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：9.

[6]袁莎莎，王芳，李陳晨，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊(duì)構(gòu)成模式分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014，7(12)：37-42.

YUAN S S,WANG F,LI C C,et al.Analysis on general practice teams in community health service centers[J].Chinese Journal of Health Policy,2014,7(12):37-42.

[7]朱俊民，朱焱，陳燕妮.貴陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)GIS空間布局分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2015，31(12)：1650-1654.

ZHU J M,ZHU Y,CHEN Y N.Spatial distribution of community health service institutions in Guiyang City:an analysis with GIS[J].Chinese Journal of Pubulic Health,2015,31(12):1650-1654.

[8]張嘉煒，張玉瓊，張愛華，等.貴陽(yáng)市社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式試點(diǎn)探討[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2014，12(1)：18-20.

[9]劉小平，郝靜，趙亞利，等.北京市大興區(qū)社區(qū)居民健康檔案使用情況動(dòng)態(tài)調(diào)查研究[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)，2010，27(6)：365-366.

LIU X P,HAO J,ZHAO Y L,et al.Study on dynamic using status of health recods in community health services in Daxing District of Beijing[J].Chinese Journal of Social Medicine,2010,27(6):365-366.

(本文編輯：崔沙沙)

Service Process and Existing Problems of Community Chronic Disease of General Practitioner Team in Main Urban Area of Guiyang City

LIUWen-rui,ZHUYan.

DepartmentofCommunityMedicine,SchoolofPublicHealth,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China

Correspondingauthor:ZHUYan,DepartmentofCommunityMedicine,SchoolofPublicHealth,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China;E-mail:584684662@qq.com

BackgroundThe prevention and control of chronic disease in China is in a severe situation,and chronic disease service at this stage is not optimistic.ObjectiveTo understand service process of chronic disease,find out the existing problems,and provide basis for improving quality of community health services and relevant policies and measures set out by our government authorities.Methods29 community health service centers in two urban areas of Guiyang downtown were investigated in October 2015,two centers did not cooperate with the investigation,and actually 27 were in the survey.Under qualitative research method,principals of 27 community health service centers and leaders of general practitioner team were interviewed deeply with self-made interview outline.Interview contents included service process and major service contents provided by general practitioner team for community chronic disease patients (including discovery of patients with chronic diseases,screening,follow-up,physical examination,management,treatment,usage of health records,etc.).ResultsEach community health service center in main urban area of Guiyang City had an average of 1 to 2 general practitioner teams,each team was responsible for basic public health services of about 1 500 residents who had signed health service agreements,200 to 300 of them were patients with chronic diseases.General practitioner team members undertook the work of residents′ outpatient service,chronic disease screening,finding and management.Chronic disease management team was mainly responsible for chronic disease management,and it was the branch of general practitioner team.44.4% (12/27) of chronic disease management teams were led by doctors,44.4% (12/27) led by nurses,11.2% (3/27) led by non-medical professionals.Non-clinical professionals such as community nurses were mainly responsible for follow-up of chronic diseases,putting forward lifestyle guidance,and general practitioners for proposing medication guidance.25.9% (7/27) of community health service centers set up specialized community chronic disease clinics,59.3% (16/27) did not and shared with the outpatient clinics of general practice,11.1% (3/27) depended on outpatient medical care of superior hospitals,and another 3.7% (1/27) did not provide clinical outpatient services.Health records in the service process of chronic disease were mainly used for recording follow-up and physical examination information.There were 4 kinds of cooperative ways of general practitioner team in the management process of patients with chronic disease:service principals of chronic outpatient,chronic disease management department,relying on medical services of superior hospitals and lacking of medical care.ConclusionThe chronic disease service processes of general practitioner team basically comply with requirements of national regulations,but phenomena such as the separation between basic medical care and basic public health services,imperfect teamwork mechanism,insufficient effectiveness of health guidance,and lacking of effective use of health records are still existed.

General practitioner team;Chronic disease;Service process;Community health services

貴州省科技廳聯(lián)合項(xiàng)目(黔科合SY字[2015]3043)；貴州省教育廳高校人文社會(huì)科學(xué)研究大學(xué)生項(xiàng)目(2015DXS17)

550004貴州省貴陽(yáng)市，貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社區(qū)醫(yī)學(xué)教研室

朱焱，550004貴州省貴陽(yáng)市，貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社區(qū)醫(yī)學(xué)教研室；E-mail：584684662@qq.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.019

2016-04-07；

2016-08-12)