劉文睿，朱 焱

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·慢病管理·

貴陽市主城區(qū)全科醫(yī)生團隊社區(qū)慢性病服務流程及存在問題研究

劉文睿，朱 焱

背景我國慢性病防治形勢嚴峻，現(xiàn)階段社區(qū)慢性病服務情況不容樂觀。目的了解貴陽市主城區(qū)全科醫(yī)生團隊社區(qū)慢性病服務流程，并發(fā)現(xiàn)存在的問題，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務質量及政府主管部門制定相關政策措施提供依據(jù)。方法于2015年10月，對貴陽市中心兩城區(qū)的29家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行調查，其中2家不配合調查，實際調查27家。采用定性研究的方法，以自編訪談提綱對27家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主要負責人或全科醫(yī)生團隊長進行深入訪談。訪談內容包括全科醫(yī)生團隊對社區(qū)慢性病患者的服務流程及主要服務內容(包括慢性病患者的發(fā)現(xiàn)、篩查、隨訪、體檢、管理、治療、健康檔案使用情況等)。結果貴陽市主城區(qū)每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均有1～2個全科醫(yī)生團隊，每個團隊負責約1 500例簽約居民的基本公共衛(wèi)生服務，其中有200～300例慢性病患者。全科醫(yī)生團隊成員承擔著居民門診、慢性病篩查與發(fā)現(xiàn)、慢性病管理等工作。其中慢性病管理主要由慢性病管理團隊負責，該團隊屬于全科醫(yī)生團隊的分支。44.4%(12/27)的慢性病管理團隊由醫(yī)生領導，44.4%(12/27)由護士領導，11.2%(3/27)由非醫(yī)學專業(yè)人員領導。慢性病隨訪主要是由社區(qū)護士等非臨床專業(yè)人員負責，并提出生活方式指導，全科醫(yī)生提出用藥指導。25.9%(7/27)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置專門的社區(qū)慢性病門診，59.3%(16/27)未設置專門的社區(qū)慢性病門診而共用全科門診，11.1%(3/27)依托上級醫(yī)院的門診醫(yī)療，另有3.7%(1/27)目前未提供臨床門診服務。慢性病服務過程中健康檔案主要用于記錄隨訪與健康體檢的信息。全科醫(yī)生團隊在慢性病患者管理過程中存在4種協(xié)作方式，分別為以慢性病門診為服務主體、以慢性病管理科為主體、依托上級醫(yī)院的醫(yī)療服務以及缺乏醫(yī)療的協(xié)作方式。結論全科醫(yī)生團隊的慢性病服務流程基本遵循國家規(guī)范要求，但存在基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務分隔、團隊協(xié)作機制不健全、健康指導有效性不足、健康檔案缺乏有效利用等現(xiàn)象。

全科醫(yī)生團隊；慢性??；服務流程；社區(qū)衛(wèi)生服務

劉文睿，朱焱.貴陽市主城區(qū)全科醫(yī)生團隊社區(qū)慢性病服務流程及存在問題研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(28)：3476-3480.[www.chinagp.net]

LIU W R,ZHU Y.Service process and existing problems of community chronic disease of general practitioner team in main urban area of Guiyang City[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3476-3480.

目前我國高血壓、糖尿病等慢性病的防控形勢較為嚴峻，以全科醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務作為城市基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務體系的基礎，向人們提供綜合性醫(yī)療服務[1]，在慢性病防治方面發(fā)揮著重要的作用。國家衛(wèi)生計生委提出的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》規(guī)范了基層高血壓、糖尿病的管理服務流程，在一定程度上促進了社區(qū)慢性病管理工作[2]。但目前慢性病管理仍然存在著質量不高與數(shù)量不足的問題[3]。貴陽市于2012年進行全科醫(yī)生團隊服務模式改革，為了解貴陽市全科醫(yī)生團隊在社區(qū)開展慢性病服務情況，本研究于2015年10月對中心兩城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生團隊慢性病服務流程進行調查，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象于2015年10月，對貴陽市中心兩城區(qū)的29家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行調查，其中2家不配合調查，實際調查27家。選取27家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主要負責人或全科醫(yī)生團隊長為訪談對象。納入標準：(1)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生團隊負責人，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任、業(yè)務副主任，或分管領導；(2)全科醫(yī)生團隊長，即直接領導全科醫(yī)生團隊開展工作的業(yè)務骨干。排除標準：(1)未直接分管全科醫(yī)生團隊管理或業(yè)務管理工作的社區(qū)衛(wèi)生服務中心領導；(2)全科醫(yī)生團隊名譽隊長。

1.2研究方法采用定性研究的方法，以自編訪談提綱對27家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主要負責人或全科醫(yī)生團隊長進行深入訪談。訪談內容包括全科醫(yī)生團隊對社區(qū)慢性病患者的服務流程及主要服務內容(包括慢性病患者的發(fā)現(xiàn)、篩查、隨訪、體檢、管理、治療、健康檔案使用情況等)。在獲得受訪者知情同意的情況下，對訪談內容進行錄音，用于后期轉錄和資料整理、分析。

1.3統(tǒng)計學方法運用Excel 2013軟件，采用主題框架法對談話記錄進行整理歸納，總結訪談信息；運用Visio 2013軟件繪制慢性病服務流程圖，同時對談話內容進行深度分析找出全科醫(yī)生團隊在社區(qū)慢性病服務工作中存在的問題，并分析其原因。

2　結果

貴陽市主城區(qū)每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均有1～2個全科醫(yī)生團隊，每個團隊負責約1 500例簽約居民的基本公共衛(wèi)生服務，其中有200～300例慢性病患者。在開展社區(qū)慢性病管理服務過程中，基本能夠按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的流程進行操作，衛(wèi)生服務工作基本能夠達到政府的要求。

2.1全科醫(yī)生團隊的組成方式全科醫(yī)生團隊通常是由全科醫(yī)生團隊長領導，包括社區(qū)醫(yī)生以及護士組成的6～7人團隊，全科醫(yī)生團隊長多是通過全科醫(yī)生轉崗培訓的大專學歷臨床專業(yè)人員。全科醫(yī)生團隊成員承擔著居民門診、慢性病篩查與發(fā)現(xiàn)、慢性病管理等工作。其中慢性病管理主要由慢性病管理團隊負責，該團隊屬于全科醫(yī)生團隊的分支。44.4%(12/27)的慢性病管理團隊由醫(yī)生領導，44.4%(12/27)由護士領導，11.2%(3/27)由非醫(yī)學專業(yè)人員領導(見圖1)。

圖1　全科醫(yī)生團隊組成情況

2.2社區(qū)慢性病服務流程

2.2.1慢性病發(fā)現(xiàn)、篩查流程社區(qū)衛(wèi)生服務中心將社區(qū)居民劃分為兩種人群，即普通居民和慢性病患者。普通居民在門診診療時，若發(fā)現(xiàn)有血壓或血糖的異常情況，則進入慢性病篩查流程；若無異常情況，社區(qū)醫(yī)生則根據(jù)居民當時的情況，進行門診醫(yī)療。對于慢性病患者，則按照慢性病患者的門診服務進行。除了門診診療，社區(qū)衛(wèi)生服務中心還通過慢性病篩查以及入戶建檔的方式發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內的疑似慢性病患者，發(fā)現(xiàn)后均進入篩查流程。對疑似高血壓患者進行連續(xù)3次非同日血壓測量以確診；由于社區(qū)醫(yī)生缺乏對糖尿病患者確診的能力，疑似糖尿病患者則轉至上級醫(yī)院進行確診。確診后納入慢性病人群管理。經過以上流程尚無法確診者納入高危人群管理(見圖2)。

2.2.2慢性病管理流程確診后的慢性病患者被納入慢性病管理流程，社區(qū)為慢性病患者提供每年4次的隨訪和1次的健康體檢。隨訪方式包括面對面(門診、入戶)和電話隨訪。隨訪后根據(jù)患者的健康信息，以血壓>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和空腹血糖>7.0 mmol/L為異常標準對其進行評估。在發(fā)現(xiàn)異常情況后，增加隨訪次數(shù)或轉至上級醫(yī)院就診，并結合患者的情況給出相應的健康指導。隨訪主要是由社區(qū)護士等非臨床專業(yè)人員負責，并提出生活方式指導，全科醫(yī)生提出用藥指導。體檢由社區(qū)醫(yī)生負責，發(fā)現(xiàn)異常結果一般能及時通知患者或家屬，進行復查或轉診治療；對于正常結果，中心會對體檢結果進行歸納整理，在3～7 d內，由患者自行來中心取結果，并由社區(qū)醫(yī)生負責解釋并指導。在整個服務過程中更關注的是患者血壓或血糖控制情況、服務項目的完成情況，較少注意患者的危險因素控制及治療的動態(tài)變化情況(見圖2)。

2.2.3慢性病患者的門診服務25.9%(7/27)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置專門的社區(qū)慢性病門診，59.3%(16/27)未設置專門的社區(qū)慢性病門診而共用全科門診，11.1%(3/27)依托上級醫(yī)院的門診醫(yī)療，另有3.7%(1/27)目前未提供臨床門診服務。

2.2.4慢性病服務過程中健康檔案的使用目前社區(qū)所使用的健康檔案信息系統(tǒng)無門診環(huán)節(jié)，對于設有慢性病門診的中心，門診醫(yī)生主要通過慢性病管理工作人員了解患者的健康檔案信息，但難以在門診診療時進行實時查閱與更新；未設置慢性病門診的中心，慢性病患者門診診療與慢性病管理分離，門診時無法調取和使用紙質或電子健康檔案。在后續(xù)的慢性病管理過程中，健康檔案的使用情況較好些，但主要用于患者的隨訪和健康體檢記錄以備檢查。無論是門診還是隨訪時均較少通過患者的健康檔案來獲取其既往信息，尤其是較少將門診診療信息及時補充進健康檔案中。

2.3慢性病服務協(xié)作方式慢性病服務流程中涉及慢性病患者的篩查確診、日常管理和門診服務等各方面的工作，均由社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生團隊各成員協(xié)作推進，其中對慢性病患者的篩查確診流程是相同的，但在慢性病患者管理過程中存在不同的協(xié)作方式，歸納為以下4類。

2.3.1慢性病管理協(xié)作方式一設有慢性病門診的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，由慢性病門診提供慢性病管理服務，由慢性病管理科協(xié)助工作，醫(yī)生在管理中起主導作用。醫(yī)生在管理過程中參與程度較高，能夠較為科學、合理地為慢性病患者提出針對性的健康指導意見(見圖3)。

2.3.2慢性病管理協(xié)作方式二社區(qū)衛(wèi)生服務中心是由慢性病管理科承擔并主導社區(qū)慢性病管理工作，在需要進行臨床診療或專業(yè)問題解答時，由全科門診的全科醫(yī)生提供咨詢與解答。在管理過程中醫(yī)生參與程度較低，健康指導較為淺顯(見圖4)。

2.3.3慢性病管理協(xié)作方式三社區(qū)衛(wèi)生服務中心是由醫(yī)院承辦，設立在醫(yī)院的內部或旁邊。社區(qū)衛(wèi)生服務中心只提供基本公共衛(wèi)生服務，在需要臨床治療等服務時，能較快轉入醫(yī)院進行治療，但由于信息共享不暢通，服務連續(xù)性不足(見圖5)。

圖2　社區(qū)慢性病服務流程

圖3　全科醫(yī)生團隊慢性病管理協(xié)作方式一

Figure 3Cooperative way(type 1) of general practitioner team in chronic disease management

圖4　全科醫(yī)生團隊慢性病管理協(xié)作方式二

Figure 4Cooperative way (type 2) of general practitioner team in chronic disease management

圖5　全科醫(yī)生團隊慢性病管理協(xié)作方式三

Figure 5Cooperative way (type 3) of general practitioner team in chronic disease management

2.3.4慢性病管理協(xié)作方式四有1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心只提供基本公共衛(wèi)生服務項目，不提供臨床醫(yī)療服務，醫(yī)療服務由上級醫(yī)院提供。且中心沒有臨床專業(yè)人員，慢性病服務質量不高(見圖6)。

圖6　全科醫(yī)生團隊慢性病管理協(xié)作方式四

Figure 6Cooperative way (type 4) of general practitioner team in chronic disease management

3　討論

新醫(yī)改明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構是我國城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基石，當前我國社區(qū)衛(wèi)生服務與滿足居民的健康需要間尚有一定的差距，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力已成為當務之急。以全科醫(yī)生為核心為居民提供基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務的社區(qū)衛(wèi)生服務已是世界各國衛(wèi)生服務發(fā)展的大趨勢[4]。但在我國，尤其是西部地區(qū)，由于種種原因，社區(qū)衛(wèi)生服務機構實際服務與理想狀態(tài)還有較大的差距。本研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生團隊在對社區(qū)居民進行慢性病管理服務時，確實按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》進行高血壓、糖尿病的管理服務。但是在慢性病患者的篩查、發(fā)現(xiàn)到日常管理整個服務過程中，存在以下問題。

本調查結果顯示，每個社區(qū)的全科醫(yī)生團隊成員包括了全科醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生人員，團隊組成基本合理。但具體負責慢性病管理的團隊則不盡合理，因為絕大多數(shù)的慢性病管理團隊是由護士或公共衛(wèi)生醫(yī)師帶領，成員多為非臨床專業(yè)人員，缺乏臨床經驗。這樣的組成在國家公共衛(wèi)生服務規(guī)范實行初期，主要是對居民建立健康檔案，工作尚可勝任。但隨著社區(qū)衛(wèi)生服務工作的深入開展，慢性病管理逐漸步入正軌，越來越難以滿足居民的健康需求。社區(qū)衛(wèi)生服務應向包括慢性病患者在內的社區(qū)居民提供“長期負責式照顧”[5]，調查中發(fā)現(xiàn)，在對慢性病患者的隨訪服務中，管理團隊主要向患者提供用藥、飲食、運動、睡眠4個方面的評估與指導。雖符合國家公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，但由于缺乏相應的臨床醫(yī)療服務，以及團隊成員專業(yè)素質參差不齊，其管理內容較為簡單，健康指導的有效性不足。而全科醫(yī)生作為向社區(qū)居民提供綜合、連續(xù)和協(xié)調的社區(qū)衛(wèi)生服務的核心與主體[6]，雖在慢性病服務過程中也有所參與，但主要還是以門診服務為主，參與程度有限，難以向患者提供所需要的全科服務。結合調查所獲得的相關數(shù)據(jù)，即1個社區(qū)目前平均只有1～2個全科醫(yī)生團隊，簽約服務居民不足3 000人，而一般一個社區(qū)服務人口不低于1萬人[7]。提示，社區(qū)需要足夠的全科醫(yī)生，需要更加專業(yè)的人員參與到慢性病管理工作中，雖然目前全科醫(yī)生團隊尚在建設中，但社區(qū)全科醫(yī)生的短缺以及服務能力不足早已是突出的問題[8]，值得高度關注。

針對慢性病服務工作存在的較多問題，進一步分析發(fā)現(xiàn)，這與全科醫(yī)生團隊的協(xié)作方式有較大的關系。目前有4種協(xié)作管理方式，其中開設慢性病門診的社區(qū)，全科醫(yī)生較為積極主動地參與慢性病服務，能夠在一定程度上結合醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務開展管理工作；而其他3種情況，在不同程度上忽視了慢性病管理過程中基本醫(yī)療的作用，其結果表現(xiàn)為慢性病管理等公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療的分隔，難以實現(xiàn)“連續(xù)性、綜合性”的社區(qū)衛(wèi)生服務[8]?；诖?，理順全科醫(yī)生團隊工作環(huán)境，建立有效的全科醫(yī)生團隊協(xié)作機制是推進全科醫(yī)生團隊社區(qū)衛(wèi)生服務工作的關鍵環(huán)節(jié)。

社區(qū)慢性病服務是一個連續(xù)動態(tài)的過程，包括了從篩查發(fā)現(xiàn)到日常管理以及門診診療等服務內容，除了需要專業(yè)人員的共同協(xié)作、建立良好的協(xié)作機制外，社區(qū)衛(wèi)生服務的信息因素也很重要。本調查結果顯示，健康檔案作為貫穿整個社區(qū)衛(wèi)生服務的信息載體，社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員對慢性病患者健康檔案的使用僅用于記錄隨訪與健康體檢的信息，缺乏有效利用。分析發(fā)現(xiàn)，一方面，社區(qū)衛(wèi)生的執(zhí)行者觀念不到位，只注重形式上的社區(qū)衛(wèi)生服務，建立健康檔案后并不能真正地使用[9]；另一方面，健康檔案信息系統(tǒng)缺乏門診醫(yī)療內容以及系統(tǒng)內部各板塊之間共享機制的不完善，也影響著社區(qū)對健康檔案的有效使用。

綜上，在目前人員短缺的情況下，規(guī)范服務流程，建立良好的全科醫(yī)生團隊協(xié)作機制，充分發(fā)揮現(xiàn)有全科醫(yī)生團隊作用；以解決工作實際問題為出發(fā)點，進一步優(yōu)化健康檔案等社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，發(fā)揮信息化管理的優(yōu)勢；同時加大力度培養(yǎng)相關人才，并理順專業(yè)人員將來的社區(qū)工作環(huán)境，應是當前推進全科醫(yī)生團隊工作、提升服務質量的關鍵環(huán)節(jié)。

作者貢獻：朱焱進行研究的總體思路指導和方案設計并進行質量控制與審校，對文章負責；劉文睿進行調查設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文。

本文無利益沖突。

志謝：感謝貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學2011級學生丁艷、樊艷的現(xiàn)場支持。

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(本文編輯：崔沙沙)

Service Process and Existing Problems of Community Chronic Disease of General Practitioner Team in Main Urban Area of Guiyang City

LIUWen-rui,ZHUYan.

DepartmentofCommunityMedicine,SchoolofPublicHealth,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China

Correspondingauthor:ZHUYan,DepartmentofCommunityMedicine,SchoolofPublicHealth,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China;E-mail:584684662@qq.com

BackgroundThe prevention and control of chronic disease in China is in a severe situation,and chronic disease service at this stage is not optimistic.ObjectiveTo understand service process of chronic disease,find out the existing problems,and provide basis for improving quality of community health services and relevant policies and measures set out by our government authorities.Methods29 community health service centers in two urban areas of Guiyang downtown were investigated in October 2015,two centers did not cooperate with the investigation,and actually 27 were in the survey.Under qualitative research method,principals of 27 community health service centers and leaders of general practitioner team were interviewed deeply with self-made interview outline.Interview contents included service process and major service contents provided by general practitioner team for community chronic disease patients (including discovery of patients with chronic diseases,screening,follow-up,physical examination,management,treatment,usage of health records,etc.).ResultsEach community health service center in main urban area of Guiyang City had an average of 1 to 2 general practitioner teams,each team was responsible for basic public health services of about 1 500 residents who had signed health service agreements,200 to 300 of them were patients with chronic diseases.General practitioner team members undertook the work of residents′ outpatient service,chronic disease screening,finding and management.Chronic disease management team was mainly responsible for chronic disease management,and it was the branch of general practitioner team.44.4% (12/27) of chronic disease management teams were led by doctors,44.4% (12/27) led by nurses,11.2% (3/27) led by non-medical professionals.Non-clinical professionals such as community nurses were mainly responsible for follow-up of chronic diseases,putting forward lifestyle guidance,and general practitioners for proposing medication guidance.25.9% (7/27) of community health service centers set up specialized community chronic disease clinics,59.3% (16/27) did not and shared with the outpatient clinics of general practice,11.1% (3/27) depended on outpatient medical care of superior hospitals,and another 3.7% (1/27) did not provide clinical outpatient services.Health records in the service process of chronic disease were mainly used for recording follow-up and physical examination information.There were 4 kinds of cooperative ways of general practitioner team in the management process of patients with chronic disease:service principals of chronic outpatient,chronic disease management department,relying on medical services of superior hospitals and lacking of medical care.ConclusionThe chronic disease service processes of general practitioner team basically comply with requirements of national regulations,but phenomena such as the separation between basic medical care and basic public health services,imperfect teamwork mechanism,insufficient effectiveness of health guidance,and lacking of effective use of health records are still existed.

General practitioner team;Chronic disease;Service process;Community health services

貴州省科技廳聯(lián)合項目(黔科合SY字[2015]3043)；貴州省教育廳高校人文社會科學研究大學生項目(2015DXS17)

550004貴州省貴陽市，貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院社區(qū)醫(yī)學教研室

朱焱，550004貴州省貴陽市，貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院社區(qū)醫(yī)學教研室；E-mail：584684662@qq.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.019

2016-04-07；

2016-08-12)