周春蘭，劉 穎，羅祥蓉

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·方法學(xué)研究·

病人健康問卷抑郁自評量表在住院糖尿病足潰瘍患者中應(yīng)用的信效度研究

周春蘭，劉 穎，羅祥蓉

目的評價(jià)病人健康問卷抑郁自評量表(PHQ-9)在住院糖尿病足潰瘍患者中應(yīng)用的信效度。方法選取2014年8月—2015年6月在廣州市某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的糖尿病足潰瘍患者120例。采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表收集患者的一般資料；采用PHQ-9評價(jià)患者的抑郁情況，并對量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、已知族群效度、內(nèi)部一致性及重測信度；采用美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(4版)》(DSM-IV)臨床定式訪談(SCID)抑郁量表對PHQ-9的評價(jià)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，并確定重性抑郁的診斷臨界值。結(jié)果PHQ-9共包括9個(gè)條目，各條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)分別為1.00、1.00、1.00、0.83、1.00、1.00、0.83、1.00、1.00，總量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.96。PHQ-9的平均總得分為(11.7±6.4)分，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，各條目得分與量表總得分間均呈線性正相關(guān)(P<0.05)。因子分析共獲得2個(gè)公因子，分別為認(rèn)知-情感因子、軀體癥狀因子，可共同解釋量表62.1%的變異量。不同性別、家庭人均月收入、自理能力、Wagner分級、足潰瘍疼痛評分(NRS)以及有無截肢/趾史或風(fēng)險(xiǎn)患者的認(rèn)知-情感維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同自理能力、足潰瘍NRS以及有無截肢/趾史或風(fēng)險(xiǎn)患者的軀體癥狀維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？偭勘?、認(rèn)知-情感維度、軀體癥狀維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.88、0.86、0.70，重測信度分別為0.87、0.89、0.83。受試者工作特征(ROC)曲線顯示，PHQ-9用于篩查住院糖尿病足潰瘍患者抑郁情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔曲線下面積(AUC)=0.914，95%CI(0.862，0.967)，P<0.05〕，10分為重性抑郁的診斷臨界值，靈敏度為0.928、特異度為0.804。結(jié)論P(yáng)HQ-9在住院糖尿病足潰瘍患者中應(yīng)用的信效度較好，10分為重性抑郁的診斷臨界值，靈敏度和特異度均較高，建議應(yīng)用于住院糖尿病足潰瘍患者的抑郁篩查。

糖尿病足；住院病人；病人健康問卷抑郁自評量表；信度；效度

周春蘭，劉穎，羅祥蓉.病人健康問卷抑郁自評量表在住院糖尿病足潰瘍患者中應(yīng)用的信效度研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(28)：3461-3466.[www.chinagp.net]

ZHOU C L,LIU Y,LUO X R.Reliability and validity of patient health questionnaire in inpatients with diabetic foot ulcers[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3461-3466.

WHO將糖尿病足定義為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部(距小腿關(guān)節(jié)或距小腿關(guān)節(jié)以下)感染、潰瘍和/或深層組織破壞，主要臨床表現(xiàn)為足部潰瘍和壞疽，是糖尿病患者致殘的主要原因之一[1]658。抑郁癥是糖尿病足潰瘍患者常見的精神疾病，住院糖尿病患者的抑郁發(fā)生率高達(dá)44.2%[2]，明顯高于非糖尿病患者的19.8%[3]。既往研究結(jié)果顯示，糖尿病足潰瘍合并抑郁癥患者的足潰瘍面積較大、程度較重，更容易出現(xiàn)創(chuàng)口不愈合和復(fù)發(fā)[4-5]，因此對糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行抑郁篩查至關(guān)重要。病人健康問卷抑郁自評量表(patient health questionnaire，PHQ-9)是一種抑郁篩查工具[6]，與臨床中常用的抑郁評估工具，如抑郁自評量表(SDS)[7]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]及醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[9]等相比，具有條目少、容易理解、費(fèi)時(shí)少等優(yōu)點(diǎn)。目前，國際上已將PHQ-9廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病患者的抑郁篩查中[10]，而我國對PHQ-9的應(yīng)用還較為局限，但也有研究結(jié)果顯示其在社區(qū)老年人、青少年等人群中應(yīng)用的信效度良好[11-12]。本研究旨在評價(jià)PHQ-9在住院糖尿病足潰瘍患者中應(yīng)用的信效度，并探討其最佳診斷臨界值。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2014年8月—2015年6月在廣州市某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的糖尿病足潰瘍患者，根據(jù)樣本量為條目數(shù)5～10倍、失訪率為10.0%～20.0%，將樣本量定為120例[13]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)因糖尿病足潰瘍?nèi)朐?，且Wagner分級≥1級；(3)住院天數(shù)≥14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由器質(zhì)性病變導(dǎo)致的抑郁發(fā)作；(2)近6個(gè)月內(nèi)家庭出現(xiàn)喪親事故；(3)伴其他精神疾病，如躁狂；(4)存在認(rèn)知功能障礙，不能自行表達(dá)；(5)理解能力低下，無法進(jìn)行有效溝通。本研究通過了南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，納入患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)采用Wagner診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：0級為有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前無潰瘍；1級為表面潰瘍，臨床無感染；2級為較深的潰瘍，常有軟組織感染，但是無膿腫或骨的感染；3級為深度感染，常累及肌腱、骨組織，并有深部膿腫和骨髓炎；4級為局限性壞疽；5級為全足壞疽[1]659。

1.3研究方法采用一般資料調(diào)查表收集患者的一般資料；采用PHQ-9評價(jià)患者的抑郁情況[6]，并對量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)；采用美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(4版)》(DSM-IV)臨床定式訪談(SCID)抑郁量表對PHQ-9的評價(jià)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證[14]，確定重性抑郁的診斷臨界值。

1.3.1調(diào)查工具

1.3.1.1一般資料調(diào)查表為本研究者在回顧既往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究員通過咨詢患者主管醫(yī)生填寫。主要內(nèi)容包括患者性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)狀況、煙齡、糖尿病家族史、家庭人均月收入、付費(fèi)方式、糖尿病病程、近5年因糖尿病足住院次數(shù)、自理能力、糖尿病足類型、Wanger分級、足潰瘍疼痛評分(NRS)、有無截肢/趾史或風(fēng)險(xiǎn)、其他糖尿病合并癥種數(shù)。

1.3.1.2PHQ-9[6]研究員按統(tǒng)一指導(dǎo)語對PHQ-9進(jìn)行解釋后，由患者自行填寫，完成時(shí)間為3～5 min。量表包括9個(gè)條目，分別為愉快感喪失、心情低落、睡眠障礙、容易疲乏、飲食障礙、自我評價(jià)低、難以集中注意力、行動遲緩或煩躁、有自殺或傷害自己的意念。各條目采用4級計(jì)分，從“完全不會”到“幾乎每天”分別計(jì)為0～3分，總分為27分。以總分0～4分為無抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁[6，11]。問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回，有效回收率為100.0%。由于PHQ-9是根據(jù)患者過去2周內(nèi)的情況進(jìn)行抑郁評價(jià)，故于初次調(diào)查后的第2天對隨機(jī)選取的30例患者進(jìn)行重測。

1.3.1.3SCID抑郁量表[14]SCID是一種以DSM-IV為標(biāo)準(zhǔn)制定的用于診斷重性精神障礙的結(jié)構(gòu)式訪談，是多種精神疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]。其中，SCID抑郁量表主要是通過結(jié)構(gòu)式訪談來獲取患者過去2周內(nèi)的自我生活感知及其他功能改變以診斷患者是否存在重性抑郁。訪談由1名經(jīng)過SCID培訓(xùn)的研究員在內(nèi)分泌科健康宣教室進(jìn)行，為保護(hù)患者隱私和環(huán)境安靜將訪談時(shí)間定為19:00～21:00，訪談時(shí)間為30～40 min。量表共包括9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)問題，訪問者可適當(dāng)追問。根據(jù)患者回答，判斷其在過去2周內(nèi)是否每天/每天大部分時(shí)間存在以下癥狀：心境抑郁、對生活喪失興趣或樂趣、失眠或嗜睡、運(yùn)動性激動或遲滯、精疲力竭、感到生活沒價(jià)值或總是有負(fù)罪感、做事猶豫不決或思考能力減退、明顯體質(zhì)量增加/減輕、反復(fù)出現(xiàn)自殺意念。如存在5項(xiàng)及以上癥狀(至少1項(xiàng)為心境抑郁或喪失興趣)可被診斷為重性抑郁發(fā)作，部分無法確診患者請精神科專家會診。

1.3.2PHQ-9信效度檢驗(yàn)

1.3.2.1效度檢驗(yàn)(1)內(nèi)容效度：由6名具有副主任醫(yī)師/主任護(hù)師以上職稱、從事精神/心理科工作≥15年的精神科專家，采用5分計(jì)分法(1分=毫不相關(guān)、2分=有點(diǎn)相關(guān)、3分=相關(guān)但需要修改、4分=相關(guān)、5分=非常相關(guān))對PHQ-9各條目進(jìn)行評分。計(jì)算各條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)和總量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)。I-CVI=評分≥3分的專家數(shù)/專家總數(shù)，S-CVI=I-CVI之和/條目數(shù)。當(dāng)專家數(shù)≥6時(shí)，要求I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.90[16]。(2)結(jié)構(gòu)效度：采用Pearson相關(guān)分析、因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度評價(jià)[17]661。(3)已知族群效度：屬于建構(gòu)效度的一種評價(jià)方式，如可區(qū)分不同人口學(xué)特征和疾病特征人群在所要測量內(nèi)容方面的差異，表明該量表具有良好的已知族群效度[18]。

1.3.2.2信度檢驗(yàn)(1)內(nèi)部一致性：以Cronbach′s α系數(shù)表示，0.70～表示量表可以接受，0.80～表示量表信度佳，0.90～表示量表信度極佳[19]。(2)重測信度：根據(jù)兩側(cè)量表得分求其積差相關(guān)系數(shù)(r)，r>0.75表示量表重測信度好，0.40≤r≤0.75表示量表重測信度較好，r<0.40表示量表重測系數(shù)差[17]667。

1.3.3確定診斷臨界值以SCID抑郁量表診斷的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制PHQ-9的受試者工作特征(ROC)曲線，并計(jì)算靈敏度、特異度及約登指數(shù)。靈敏度=正確預(yù)測事件發(fā)生的樣本數(shù)/實(shí)際事件發(fā)生的樣本數(shù)，特異度=正確分類的未發(fā)生事件/實(shí)際事件未發(fā)生的樣本數(shù)，約登指數(shù)=特異度+靈敏度-1。以ROC曲線上最靠近左上角的切點(diǎn)為最佳臨界點(diǎn)，該點(diǎn)的約登指數(shù)最大，假陽性和假陰性發(fā)生率較低[20]。

2　結(jié)果

2.1納入患者的一般資料120例患者中，男70例(58.3%)，女50例(41.7%)；年齡34～88歲，平均年齡(63.4±12.1)歲；已婚111例(92.5%)，未婚3例(2.5%)，離異6例(5.0%)；初中及以下66例(55.0%)，高中/中專35例(29.2%)，大專及以上19例(15.8%)；在職26例(21.7%)，無業(yè)81例(67.5%)，退休13例(10.8%)；不吸煙94例(78.3%)，吸煙1～30年11例(9.2%)，>30年15例(12.5%)；有糖尿病家族史16例(13.3%)，無104例(86.7%)；家庭人均月收入<1 000元11例(9.2%)，1 000～1 500元39例(32.5%)，1 501～3 000元28例(23.3%)，>3 000元42例(35.0%)；公

費(fèi)8例(6.7%)，自費(fèi)49例(40.8%)，醫(yī)保44例(36.7%)，其他19例(15.8%)；糖尿病病程<5年40例(33.3%)，5～10年32例(26.7%)，>10年48例(40.0%)；近5年因糖尿病足潰瘍住院1次65例(54.2%)，2次27例(22.5%)，≥3次28例(23.3%)；完全自理55例(45.8%)，部分自理50例(41.7%)，完全依賴15例(12.5%)；糖尿病足類型為神經(jīng)型43例(35.8%)，缺血型44例(36.7%)，混合型33例(27.5%)；Wagner分級為2級25例(20.8%)，3級76例(63.4%)，4級19例(15.8%)；NRS為0分40例(33.3%)，1～3分25例(20.8%)，4～6分37例(30.9%)，7～10分18例(15.0%)；有截肢/趾史或風(fēng)險(xiǎn)49例(40.8%)，無71例(59.2%)；無其他糖尿病合并癥26例(21.7%)，合并1種31例(25.8%)，2種43例(35.8%)，≥3種20例(16.7%)。

2.2效度檢驗(yàn)

2.2.1內(nèi)容效度PHQ-9的I-CVI分別為1.00、1.00、1.00、0.83、1.00、1.00、0.83、1.00、1.00，S-CVI為0.96。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度PHQ-9各條目平均得分分別為(1.7±1.0)、(1.6±1.0)、(1.8±1.0)、(1.0±1.0)、(1.3±1.0)、(1.2±1.0)、(1.8±1.0)、(0.8±1.0)、(0.6±0.9)分，平均總得分為(11.7±6.4)分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，各條目得分與量表總得分間均呈線性正相關(guān)(r值分別為0.74、0.76、0.74、0.78、0.65、0.68、0.54、0.74、0.78，P<0.05)。

Barlett′s檢驗(yàn)(χ2=502.08，df=36，P<0.01)和KMO值(0.86)結(jié)果顯示，可以采用因子分析方法評價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。采用主成分分析法和相等最大值法加以旋轉(zhuǎn)，在未限定因子個(gè)數(shù)的條件下進(jìn)行因子探索，刪除因子載荷<0.60的項(xiàng)目，共獲得2個(gè)公因子，可共同解釋量表62.1%的變異量。因子分析結(jié)果顯示：條目1、2、6、7、8、9歸屬認(rèn)知-情感因子，條目3、4、5歸屬軀體癥狀因子(見表1)。

2.2.3 已知族群效度不同性別、家庭人均月收入、自理能力、Wagner分級、足潰瘍NRS以及有無截肢/趾史或風(fēng)險(xiǎn)患者的認(rèn)知-情感維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)狀況、煙齡、糖尿病家族史、付費(fèi)方式、糖尿病病程、近5年因糖尿病足住院次數(shù)、糖尿病足類型及其他糖尿病合并癥種數(shù)患者的認(rèn)知-情感維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同自理能力、足潰瘍NRS以及有無截肢/趾史或風(fēng)險(xiǎn)患者的軀體癥狀維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)狀況、煙齡、糖尿病家族史、家庭人均月收入、付費(fèi)方式、糖尿病病程、近5年因糖尿病足住院次數(shù)、糖尿病足類型、Wagner分級及其他糖尿病合并癥種數(shù)患者的軀體癥狀維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1　PHQ-9各條目因子結(jié)構(gòu)矩陣

注：PHQ-9=病人健康問卷抑郁自評量表；-代表因子載荷<0.60

Table 2Comparison of PHQ-9 scores of patients with different general information

一般資料例數(shù)認(rèn)知-情感維度得分 t(F)值 P值軀體癥狀維度得分 t(F)值 P值性別-1.730.048-0.860.391 男707.0±4.03.9±2.2 女508.5±5.14.3±2.6年齡(歲)0.49a0.6200.20a0.821 <60467.5±4.74.1±2.5 60～75538.1±4.64.2±2.3 >75216.9±4.13.8±2.1婚姻狀況0.42a0.6580.03a0.968 已婚1117.6±4.54.1±2.4 未婚310.0±4.44.0±1.7 離異67.3±6.54.3±2.9受教育程度0.71a0.4960.06a0.941 初中及以下667.9±4.54.1±2.4 高中/中專356.9±4.34.0±2.3 大專及以上198.2±5.24.3±2.5職業(yè)狀況0.04a0.9632.34a0.101 在職267.5±3.83.8±2.2 無業(yè)817.7±4.94.4±2.4 退休137.4±3.82.9±2.0煙齡(年)0.20a0.8210.14a0.871 0947.7±4.84.1±2.5 1～30118.2±2.74.2±2.0 >30157.1±4.33.8±1.7糖尿病家族史0.810.4191.670.097 有168.5±4.63.2±2.8 無1047.5±4.54.2±2.3家庭人均月收入(元)4.08a0.0091.45a0.232 <10001110.8±5.04.8±2.8 1000～1500398.6±3.84.4±2.4 1501～3000287.1±4.74.3±2.2 >3000426.3±4.53.5±2.3

(續(xù)表2)

付費(fèi)方式2.04a0.1131.85a0.143 公費(fèi)82.8±3.01.8±1.6 自費(fèi)497.8±4.74.0±2.5 醫(yī)保447.9±4.44.3±2.2 其他197.8±4.34.4±2.4糖尿病病程(年)1.22a0.3000.12a0.888 <5406.8±4.34.2±2.4 5～10328.4±4.34.1±2.3 >10487.8±4.84.0±2.4近5年因糖尿病足住院次數(shù)(次)1.12a0.3150.30a0.740 1657.3±4.94.1±2.6 2278.8±4.13.9±2.1 ≥3287.3±4.04.4±1.9自理能力5.50a0.0056.89a0.001 完全自理556.3±4.43.4±2.2 部分自理508.4±4.24.5±2.4 完全依賴159.9±5.05.6±2.2糖尿病足類型1.42a0.2471.95a0.147 神經(jīng)型436.74±4.63.5±2.3 缺血型448.3±4.74.4±2.4 混合型337.9±4.24.4±2.3Wagner分級(級)3.78a0.0121.24a0.300 2255.2±3.73.3±2.1 3768.1±4.64.3±2.4 4198.8±3.74.2±2.2足潰瘍NRS(分)5.73a0.0013.54a0.017 0407.1±4.43.6±2.3 1～3255.8±3.23.6±2.2 4～6377.7±4.74.2±2.5 7～101811.2±4.45.6±2.0有無截肢/趾史或風(fēng)險(xiǎn)3.350.0014.400.001 有499.2±4.55.2±2.3 無716.5±4.33.4±2.2其他糖尿病合并癥種數(shù)(種)0.84a0.4730.54a0.656 0267.6±4.73.8±2.1 1318.7±5.04.5±2.7 2437.3±4.44.0±2.3 ≥3206.8±4.04.1±2.2

注：a為F值，NRS=疼痛評分

2.3信度檢驗(yàn)(1)內(nèi)部一致性：總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.88，認(rèn)知-情感維度和軀體癥狀維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.86和0.70。(2)重測信度：總量表、認(rèn)知-情感維度、軀體癥狀維度的重測信度分別為0.87、0.89、0.83。2.4診斷臨界值確定ROC曲線下面積(AUC)為0.914，PHQ-9用于篩查住院糖尿病足潰瘍患者抑郁情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔95%CI(0.862，0.967)，SE=0.027，P<0.001，見圖1〕。

SCID抑郁量表檢測結(jié)果顯示，重性抑郁69例(57.5%)，其中PHQ-9得分≥10分64例，得量表靈敏度為0.928；非重性抑郁51例(42.5%)，其中PHQ-9得分<10分41例，得量表特異度為0.804。約登指數(shù)為0.732，確定重性抑郁的診斷臨界值為10分(見表3)。

注：PHQ-9=病人健康問卷抑郁自評量表，ROC曲線=受試者工作特征曲線

圖1PHQ-9評價(jià)住院糖尿病足潰瘍患者抑郁情況的ROC曲線

Figure 1ROC curve of evaluating the depression situation of DFU inpatients

表3不同診斷臨界點(diǎn)時(shí)PHQ-9的靈敏度、特異度及約登指數(shù)

Table 3Sensitivity,specificity and Youden index of PHQ-9 at different diagnostic critical values

分界點(diǎn)(分)靈敏度特異度約登指數(shù)7.50.9860.6270.6138.50.9710.6670.6389.50.9280.8040.73210.50.8120.8530.66511.50.6960.8530.54912.50.6230.9020.525

3　討論

3.1PHQ-9量表的效度評價(jià)本研究結(jié)果顯示，PHQ-9的I-CVI均>0.80，S-CVI為0.96，表明該量表具有較好的內(nèi)容效度，能較好地反映住院糖尿病足潰瘍患者的抑郁情況。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，各條目得分與量表總得分間均呈線性正相關(guān)。進(jìn)一步采用探索性因子分析發(fā)現(xiàn)，該量表共包括2個(gè)公因子，其中條目1、2、6、7、8、9屬于認(rèn)知-情感維度，條目3、4、5屬于軀體癥狀維度，這與國外部分研究結(jié)果一致[21-22]。析出的2個(gè)公因子可共同解釋量表62.1%的變異量，表明萃取后保留的2個(gè)因素比較理想[19]，且可解釋的變異量高于其他研究[11，23]。另外，本研究將已知族群效度作為判斷PHQ-9效度的指標(biāo)之一。結(jié)果顯示，不同性別、家庭人均月收入、自理能力、Wagner分級、足潰瘍NRS以及有無截肢/趾史或風(fēng)險(xiǎn)患者的認(rèn)知-情感維度得分有差異；不同自理能力、足潰瘍NRS以及有無截肢/趾史或風(fēng)險(xiǎn)患者的軀體癥狀維度得分有差異。表明PHQ-9可以用來區(qū)分不同人口學(xué)特征和疾病特征住院糖尿病足潰瘍患者的抑郁情況，這也進(jìn)一步證實(shí)了該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.2PHQ-9量表的信度評價(jià)PHQ-9量表應(yīng)用于住院糖尿病足潰瘍患者中的Cronbach′s α系數(shù)為0.88，與其他研究結(jié)果相似[23]。其中，認(rèn)知-情感維度的Cronbach′s α為0.86，屬于信度佳范疇，軀體癥狀維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.70，屬于信度可接受范疇[18]。于初次測定2 d后，隨機(jī)抽取部分患者進(jìn)行重測，結(jié)果顯示，總量表、情感-認(rèn)知維度、軀體癥狀維度的重測信度均>0.80。說明PHQ-9具有良好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。

3.3PHQ-9量表的臨界值、靈敏度及特異度評價(jià)ROC曲線結(jié)果顯示，PHQ-9應(yīng)用于住院糖尿病足潰瘍患者的最佳臨界值為10分，與其他研究結(jié)果一致[24-26]。當(dāng)取10分為重度抑郁的診斷臨界值時(shí)，量表的靈敏度和特異度分別為0.928、0.804，約登指數(shù)為0.732，靈敏度和特異度均較高，與既往研究結(jié)果一致[6]。表明PHQ-9適用于住院糖尿病足潰瘍患者的抑郁篩查。

3.4本研究的局限和展望本研究取樣范圍較為單一，僅在廣州市一家三甲醫(yī)院取樣，研究結(jié)論的推廣具有一定局限性。此外，國外的相關(guān)研究結(jié)果表明，PHQ-9應(yīng)用于不同人群時(shí)其因子結(jié)構(gòu)有所差異，應(yīng)用于普通人群[27]和女性人群[28]時(shí)結(jié)果顯示，該量表的單維度結(jié)構(gòu)擬合效果較好；應(yīng)用于脊髓損傷患者[22]和接受姑息護(hù)理患者[22]時(shí)，量表的兩維度結(jié)構(gòu)即認(rèn)知-情感維度和軀體癥狀維度擬合效果優(yōu)于單維度結(jié)構(gòu)。因此，以后的研究應(yīng)擴(kuò)大取樣范圍，并采用驗(yàn)證性因子分析的方法進(jìn)一步探討PHQ-9不同因子結(jié)構(gòu)在住院糖尿病足潰瘍患者中的擬合效果。

綜上所述，PHQ-9應(yīng)用于住院糖尿病足潰瘍患者抑郁篩查時(shí)的信度、效度、靈敏度及特異度均較好，能夠區(qū)分不同人口學(xué)特征和疾病特征患者的抑郁情況。建議臨床將PHQ-9應(yīng)用于住院糖尿病足潰瘍患者的初步抑郁篩查中，根據(jù)結(jié)果對有抑郁傾向的患者進(jìn)行專業(yè)確診。

作者貢獻(xiàn)：周春蘭進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施；周春蘭、劉穎進(jìn)行論文撰寫、成文并對文章負(fù)責(zé)；劉穎、羅祥蓉進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估及資料收集；周春蘭進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Reliability and Validity of Patient Health Questionnaire in Inpatients with Diabetic Foot Ulcers

ZHOUChun-lan,LIUYing,LUOXiang-rong.

NursingDepartment,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

Correspondingauthor:ZHOUChun-lan,NursingDepartment,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China;E-mail:1113722345@qq.com

ObjectiveTo evaluate the reliability and validity of patient health questionnaire-9(PHQ-9) in inpatients with diabetic foot ulcers(DFU).Methods120 inpatients with DFU,who had received treatment in endocrinology department of one top three hospitals in Guangzhou from August 2014 to June 2015,were recruited in this study.We adopted self-designed general information questionnaire to collect the general data of patients;evaluated the depression situation of patients by PHQ-9 and tested the reliability and validity of the questionnaire,including content validity,construct validity,known-group validity,internal consistency reliability and test-retest reliability;verified the evaluated results of PHQ-9 by depression scale of Structured Clinical Interview(SCID) for AmericanDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(4thVersion)(DSM-IV),and determined the diagnostic critical value of major depression.ResultsPHQ-9 included 9 items totally,the content validity index(I-CVI) of each item was 1.00,1.00,1.00,0.83,1.00,1.00,0.83,1.00,1.00 respectively,and the content validity index of total scale(S-CVI) was 0.96.The average total score of PHQ-9 was(11.7±6.4),the result of Pearson correlation analysis showed that there was a linear positive correlation between scores of each item and of the total scale(P<0.05).We got two common factors,they were cognitive-emotion factor and somatic symptom factor,which could interpret 62.1% amount of variability of the scale jointly.Significant difference was found in cognitive-emotion dimension scores among patients with different genders,monthly incomes per person,self-care abilities,Wagner ranks,numerical rating scale scores(NRS) of DFU,and history or risk of limb/toe amputation(P<0.05);and significant difference was found in somatic symptoms dimension scores among patients with different self-care abilities,NRS of DFU,history or risk of limb/toe amputation(P<0.05).The Cronbach′s α coefficient of total scale,cognitive-emotion dimension and somatic symptom dimension was 0.88,0.86 and 0.70 respectively;the test-retest reliability coefficient was 0.87,0.89 and 0.83 respectively.The receiver operating characteristics(ROC) showed that there was significant difference in screening depression situation of DFU patients by PHQ-9〔area under the curve(AUC)=0.914,95%CI(0.862,0.967),P<0.05)〕,the diagnostic critical value of major depression was 10,sensitivity was 0.928 and specificity was 0.804.ConclusionThe PHQ-9 application in DFU patients shows good reliability and validity.The diagnostic critical value of major depression was 10 with rather high sensitivity and specificity.The application of PHQ-9 in screening depression disorders for DFU inpatients was suggested.

Diabetic foot;Inpatients;Patient health questionnaire;Reliability;Validity

510515 廣東省廣州市，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院護(hù)理部(周春蘭，劉穎)，內(nèi)分泌科(羅祥蓉)

周春蘭，510515 廣東省廣州市，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院護(hù)理部；E-mail：1113722345@qq.com

R 587.29

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.016

2016-04-02；

2016-08-21)