唐若曦，樊 勇

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·論著·

新疆地區(qū)2型糖尿病患者合并亞臨床甲狀腺功能減退癥情況及影響因素研究

唐若曦，樊 勇

目的了解新疆地區(qū)2型糖尿病(T2DM)患者合并亞臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)的情況，并探討其影響因素。方法選取2013年1月—2014年12月到新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的T2DM患者444例?；仡櫺苑治銎浠厩闆r和實驗室檢測指標(biāo)，采用Logistic逐步回歸分析探討T2DM患者合并亞臨床甲減的影響因素。結(jié)果共73例患者(16.4%)合并亞臨床甲減，維吾爾族患者的亞臨床甲減合并率(27.4%，52/190)高于漢族(8.3%，21/254)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。是否合并亞臨床甲減患者的性別、平均年齡、BMI、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸、ALT、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；合并亞臨床甲減患者的維吾爾族比例、收縮壓、舒張壓高于未合并患者，血肌酐(SCr)低于未合并者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多元Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，民族、收縮壓、舒張壓、尿酸、SCr對T2DM患者合并亞臨床甲減的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論新疆地區(qū)T2DM患者的亞臨床甲減合并率較高，且維吾爾族高于漢族。民族、收縮壓、舒張壓、尿酸、SCr是其影響因素。

糖尿病，2型；甲狀腺功能減退癥；影響因素分析；新疆[維吾爾自治區(qū)]

唐若曦，樊勇.新疆地區(qū)2型糖尿病患者合并亞臨床甲狀腺功能減退癥情況及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(28)：3452-3456.[www.chinagp.net]

TANG R X,FAN Y.Status and influencing factors of type 2 diabetic mellitus patients combined with subclinical hypothyroidism in Xinjiang[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3452-3456.

我國的2型糖尿病(T2DM)患者數(shù)呈明顯上升趨勢[1]；同時隨著激素測定技術(shù)的日益發(fā)展，亞臨床疾病的診斷率也越來越高，亞臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)就是其中一種。糖尿病患者可存在除胰島素以外的多種激素分泌異常，這些激素分泌異常可能參與了糖尿病的發(fā)生、發(fā)展，并影響了糖尿病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生情況，甲狀腺激素就是其中之一。因此，糖尿病和甲狀腺疾病可同時發(fā)生，并相互影響，進(jìn)而加重患者病情。目前，關(guān)于T2DM患者合并亞臨床甲減流行現(xiàn)狀的研究較多[2-5]，但針對少數(shù)民族的研究則相對較少。新疆是一個多民族聚集地區(qū)，有多民族差異和民族獨特飲食習(xí)慣。本研究回顧性分析了新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的444例T2DM患者的臨床資料，旨在了解其合并亞臨床甲減情況，并探討其影響因素，從而為新疆地區(qū)T2DM患者合并甲狀腺疾病的防治提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年1月—2014年12月到新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的T2DM患者444例，均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)甲狀腺功能檢測示甲狀腺功能正常或存在亞臨床甲減，即促甲狀腺激素(TSH)0.27～10.00 mU/L，總?cè)饧谞钕僭彼?TT3，參考范圍1.2～3.1 nmol/L)、總四碘甲狀腺原氨酸(TT4，參考范圍66～181 nmol/L)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3，參考范圍3.1～6.8 pmol/L)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4，參考范圍12～22 pmol/L)在參考范圍內(nèi)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期婦女；(2)近3個月接受過造影檢查或治療；(3)伴甲狀腺激素抵抗綜合征；(4)正在服用甲氧氯普胺、磺胺類、干擾素α等可導(dǎo)致TSH異常升高的藥物；(5)伴嚴(yán)重肝、腎疾?。?6)既往明確診斷為甲狀腺疾病。

1.2研究方法

1.2.1一般資料收集通過查閱病歷的方法，收集納入患者的一般資料，包括性別、年齡、民族、BMI、收縮壓、舒張壓等。

1.2.2實驗室指標(biāo)檢測采用化學(xué)發(fā)光法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸、血肌酐(SCr)、ALT；采用直接化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行甲狀腺功能檢測，主要指標(biāo)包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)。以TSH 4.00～10.00 mU/L，TT3、TT4、FT3、FT4在參考范圍內(nèi)為亞臨床甲減[3]。

2　結(jié)果

2.1T2DM患者的基本情況和合并亞臨床甲減情況444例T2DM患者中，男238例(53.6%)，女206例(46.4%)；年齡20～74歲，平均年齡(55±11)歲；維吾爾族190例(42.8%)，漢族254例(57.2%)。共73例患者(16.4%)合并亞臨床甲減，其中維吾爾族52例(71.2%)，漢族21例(28.8%)。維吾爾族患者的亞臨床甲減合并率(27.4%，52/190)與漢族(8.3%，21/254)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.87，P<0.05)。

2.2是否合并亞臨床甲減患者的臨床資料比較是否合并亞臨床甲減患者的性別、平均年齡、BMI、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿酸、ALT、TGAb、TPOAb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而民族、收縮壓、舒張壓、SCr比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3T2DM患者合并亞臨床甲減影響因素的多元Logistic逐步回歸分析以是否合并亞臨床甲減為因變量(賦值：否=0，是=1)，以性別、年齡、民族、BMI、收縮壓、舒張壓、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿酸、SCr、ALT、TGAb、TPOAb為自變量(賦值：性別，男=1，女=2；民族，漢族=1，維吾爾族=2；其他指標(biāo)以實際值納入)，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，民族、收縮壓、舒張壓、尿酸、SCr對T2DM患者合并亞臨床甲減的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1　是否合并亞臨床甲減患者的臨床資料比較

注：甲減=甲狀腺功能減退癥，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，SCr=血肌酐，TGAb=甲狀腺球蛋白抗體，TPOAb=甲狀腺過氧物酶抗體；1 mm Hg=0.133 kPa；a為χ2值，b為t值，c為t′，d值Z值

表2T2DM患者合并亞臨床甲減影響因素的多元Logistic逐步回歸分析

Table 2Mutiple Logistic stepwise regression analysis of influencing factors of type 2 diabetes patients combined with subclinical hypothyroidism

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別0.1200.2920.1710.6791.128(0.637,1.998)年齡0.0060.0130.1930.6601.006(0.980,1.032)民族1.4310.28026.105<0.0014.181(2.415,7.237)BMI0.0070.0330.0420.8381.007(0.944,1.074)收縮壓0.0310.00814.619<0.0011.031(1.015,1.047)舒張壓0.0370.0129.7840.0021.038(1.014,1.063)HbA1c0.1030.0682.2700.1321.108(0.970,1.267)TC0.0640.0890.5110.4751.066(0.895,1.268)TG0.0230.0560.1640.6861.023(0.916,1.143)LDL-C-0.0970.1430.4520.5010.908(0.685,1.203)HDL-C-0.4780.4021.4070.2360.620(0.282,1.365)尿酸0.0030.0015.6420.0181.003(0.966,1.997)SCr-0.0180.0085.2730.0220.982(0.967,0.997)ALT0.0040.0031.8340.1761.004(0.998,1.010)TGAB-0.0030.0022.8200.0930.997(0.994,1.000)TPOAB0.0000.0000.0000.9891.000(0.999,1.001)

注：T2DM=2型糖尿病

3　討論

亞臨床甲減對機(jī)體健康存在潛在危害，與甲狀腺功能正常者相比，輕微甲狀腺功能異?；颊吒菀壮霈F(xiàn)明顯的甲狀腺激素分泌不足癥狀[7]，同時心血管事件[8-11]、神經(jīng)肌肉功能損傷[12]、認(rèn)知能力損害、抑郁等精神紊亂性疾病[13]的發(fā)生風(fēng)險也較高。由于亞臨床甲減具有臨床癥狀輕、隱性危害大、診斷主要依據(jù)實驗室檢測等特點，故高危人群篩查和早期治療具有十分重要的臨床意義。

糖尿病和亞臨床甲減均屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，二者關(guān)系得到了相關(guān)學(xué)者的關(guān)注。但目前糖尿病合并甲狀腺功能異常的發(fā)病機(jī)制尚不明確，這可能是多因素共同作用的結(jié)果，其中自身免疫功能紊亂可能起到主要作用[14]。自身免疫功能紊亂，可以影響碳水化合物代謝，進(jìn)而影響患者的血糖控制情況[14]。糖尿病患者的糖毒性和微血管并發(fā)癥也可能參與了甲狀腺損傷[14]。國外對糖尿病患者和動物模型的研究結(jié)果顯示，甲狀腺激素代謝受糖代謝紊亂的影響[15]；也有研究結(jié)果表明，甲狀腺激素水平降低可影響糖代謝，在年齡、病程無差異的情況下，糖尿病合并亞臨床甲減患者的血糖水平較低，且隨亞臨床甲減病情的加重而降低[16]。

流行病學(xué)研究結(jié)果證實，糖尿病患者的亞臨床甲減發(fā)生率高于非糖尿病者：PALAMA等[2]通過研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的甲狀腺功能異常發(fā)生率為12.5%～51.6%，是非糖尿病者的2～3倍；另有研究結(jié)果顯示，T2DM患者合并亞臨床甲減的發(fā)生率為8.7%[3]；RADAIDE等[4]對908例T2DM患者進(jìn)行甲狀腺功能檢查，發(fā)現(xiàn)T2DM患者的甲狀腺功能異常發(fā)生率為12.5%，其中亞臨床甲減(4.1%)居于首位；張妮婭等[5]的研究結(jié)果顯示，糖尿病患者合并亞臨床甲減的發(fā)生率為12.27%。本研究中，新疆地區(qū)T2DM患者的亞臨床甲減發(fā)生率為16.4%，其中維吾爾族患者的發(fā)生率為27.4%，漢族患者的發(fā)生率為8.3%，維吾爾族高于漢族。同時多元Logistics逐步回歸分析結(jié)果顯示民族是T2DM患者合并亞臨床甲減的影響因素，這可能與維吾爾族獨特的飲食結(jié)構(gòu)和種族差異有關(guān)，因此建議對T2DM患者進(jìn)行甲狀腺功能篩查，尤其是對維吾爾族患者。

目前，關(guān)于TSH水平和血壓間關(guān)系的研究結(jié)果存在差異。GUERRE等[17]的研究結(jié)果表明，在亞臨床甲減的狀態(tài)下，TSH水平與全身血管阻力間呈線性相關(guān)。亞臨床甲減時，TSH水平升高，引發(fā)腎臟動脈順應(yīng)性、阻力變化，導(dǎo)致血清腎素和醛固酮水平改變，提示腎素-血管緊張素-醛固酮(RASS)系統(tǒng)在亞臨床甲減引發(fā)血壓增高方面起一定作用，血清TSH水平與舒張壓呈線性正相關(guān)。但也有研究并未證實二者間的相關(guān)性，認(rèn)為隨著FT4降低，鹽靈敏度會逐漸增加，而TSH與血壓鹽靈敏度不相關(guān)[18]。本研究通過比較是否合并亞臨床甲減患者的血壓，發(fā)現(xiàn)合并亞臨床甲減患者的血壓高于未合并者，且多元Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，收縮壓和舒張壓是T2DM患者合并亞臨床甲減的影響因素。因此建議積極篩查T2DM患者的甲狀腺功能，以期早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，從而降低患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險。

甲減和亞臨床甲減可以導(dǎo)致脂代謝紊亂，損害內(nèi)皮細(xì)胞功能，使尿酸升高[19-20]。對甲減和亞臨床甲減患者的尿酸水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)甲減患者較亞臨床甲減患者的尿酸水平高，且TSH與尿酸呈線性正相關(guān)[21-22]，這可能是因為甲減時尿酸排泄量減少[23]。本研究結(jié)果顯示，尿酸是T2DM患者合并亞臨床甲減的影響因素，這與上述研究結(jié)果相符。但二者間的具體作用機(jī)制尚未得到臨床證實。

甲減可以直接導(dǎo)致腎臟缺血和SCr升高，其機(jī)制主要為甲狀腺功能減退降低了心肌收縮力和心輸出量，導(dǎo)致體循環(huán)和腎血管收縮，繼而引起腎血流量和腎小球濾過率(GFR)降低[24-25]。本研究結(jié)果顯示，SCr是T2DM患者合并亞臨床甲減的影響因素，隨著SCr水平升高患者合并亞臨床甲減風(fēng)險降低，這與上述研究結(jié)果不符?？赡苁且驗槟I功能下降時，垂體-甲狀腺功能受損，影響了甲狀腺激素的分泌和代謝。甲減患者SCr水平的恒定升高可能與甲減時腎小球濾過率降低有關(guān)，甲減時腎小球和腎小管基底膜增厚，內(nèi)皮和系膜細(xì)胞增生，導(dǎo)致腎小球的濾過率降低，而腎小球濾過率與有效濾過壓、濾過面積、濾過膜的通透性及腎血流量等因素有關(guān)。

綜上所述，新疆地區(qū) T2DM患者的亞臨床甲減合并率較高，二者并存加重了糖、蛋白質(zhì)、脂代謝紊亂，以及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。因此，對于T2DM患者，特別是維吾爾族患者，應(yīng)定期進(jìn)行甲狀腺功能篩查和隨訪。

作者貢獻(xiàn)：唐若曦進(jìn)行試驗設(shè)計、實施、評估，資料收集，撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；樊勇進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Status and Influencing Factors of Type 2 Diabetic Mellitus Patients Combined with Subclinical Hypothyroidism in Xinjiang

TANGRuo-xi,FANYong.

DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

Correspondingauthor:FANYong,DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China;E-mail:1289533612@qq.com

ObjectiveTo understand status of type 2 diabetic mellitus(T2DM) patients combined with subclinical hypothyroidism in Xinjiang,and to investigate its influencing factors.Methods444 patients with T2DM who received treatment in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2013 to December 2014 were collected.Basic situation and laboratory test indicators were retrospectively analyzed,and influencing factors of T2DM patients combined with subclinical hypothyroidism were discussed by Logistic regression analysis.ResultsThere were 73 patients(16.4%) combined with subclinical hypothyroidism,the combining rate of subclinical hypothyroidism of Uygur patients(27.4%,52/190) was significantly higher than that of the Han nationality(8.3%,21/254,P<0.05).The comparison of gender,average age,BMI,glycated hemoglobin(HbA1c),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),uric acid,ALT,anti-thyroglobulin antibody(TGAb) and thyroid peroxidase antibody(TPOAb) between patients combined with or without subclinical hypothyroidism was not significantly different(P>0.05);the comparison of Uygur proportion,systolic blood pressure and diastolic blood pressure of patients combined with subclinical hypothyroidism was significantly higher than that of patients combined without subclinical hypothyroidism,the comparison of serum creatinine(SCr) of patients combined with subclinical hypothyroidism was significantly lower than that of patients combined without subclinical hypothyroidism(P<0.05).Multiple Logistic stepwise regression analysis showed that nationality,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,uric acid,SCr significantly influenced T2DM patients combined with subclinical hypothyroidism(P<0.05).ConclusionThe combining rate of subclinical hypothyroidism of T2DM patients in Xinjiang is rather high,and the rate of Uygur is higher than that of the Han nationality.The influencing factors are nationality,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,uric acid and SCr.

Diabetes mellitus,type 2;Hypothyroidism;Root cause analysis;Xinjiang

830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

樊勇，830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科；E-mail：1289533612@qq.com

R 587.1 R 581.2

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.014

2016-04-20；

2016-08-22)