董 梅，代正燕，翁 敏，李少華

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·論著·

營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)綜合征對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響研究

董 梅，代正燕，翁 敏，李少華

目的探討營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)綜合征(MICS)對維持性血液透析(MHD)患者生活質(zhì)量的影響。方法選取2014年10月—2015年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、云南腎臟病醫(yī)院接受MHD的患者70例。根據(jù)營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)評分(MIS)，將納入患者分為輕(n=19)、中(n=29)、重(n=22)3組。檢測3組患者的營養(yǎng)及炎性指標(biāo)，采用生存質(zhì)量量表(SF-36)評價其生活質(zhì)量，并探討MIS與患者年齡、營養(yǎng)及炎性指標(biāo)、SF-36得分的相關(guān)性。結(jié)果納入患者的MICS發(fā)生率為100.0%，輕、中、重3組患者的平均MIS分別為(2.7±1.0)、(6.1±0.9)、(10.9±2.2)分。3組患者握力、血清鐵蛋白(SF)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而前清蛋白(PA)、白介素6(IL-6)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，MIS與年齡、TNF-α呈直線正相關(guān)(P<0.05)，與握力呈直線負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與PA無直線相關(guān)關(guān)系(P>0.05)；Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示，MIS與SF、hs-CRP呈正相關(guān)(P<0.05)，與IL-6不相關(guān)(P>0.05)。3組患者體力所致工作和生活受限(RP)、量表總得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而體能(PF)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、精力狀況(Energy)、社會功能(SOCF)、情感所致工作和生活受限(RE)、情感狀況(EWB)及生理領(lǐng)域(PH)、心理領(lǐng)域(MH)得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，MIS與PH得分呈直線負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與GH、Energy得分無直線相關(guān)關(guān)系(P>0.05)；Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示，MIS與PF、RP及量表總得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與BP、SOCF、RE、EWB及MH得分不相關(guān)(P>0.05)。結(jié)論MHD患者的MICS發(fā)生率較高，MICS程度越重，患者握力減輕越明顯，炎性狀態(tài)越嚴(yán)重，總體生活質(zhì)量越差。

腎透析；營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)綜合征；生活質(zhì)量

董梅，代正燕，翁敏，等.營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)綜合征對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(28)：3444-3447，3451.[www.chinagp.net]

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流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，我國約有終末期腎病(end stage renal disease，ERSD)患者150萬例，且每年以12～15萬例的速度增長[1]。血液透析是ESRD患者的主要替代療法之一，隨著血液透析技術(shù)的提高，患者的長期生存率越來越高。營養(yǎng)不良是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者較為常見的并發(fā)癥；持續(xù)性微炎性狀態(tài)是MHD患者隱匿存在的病理狀態(tài)，也是引起和加劇營養(yǎng)不良的重要原因。營養(yǎng)不良與微炎性狀態(tài)可互為因果，形成惡性循環(huán)，進而加重患者心腦血管等重要臟器的損害，影響生存和生活質(zhì)量。因此，將蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良和持續(xù)性微炎性狀態(tài)稱為營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)綜合征(malnutrition-inflammation complex syndrome，MICS)[2]。營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)評分(MIS)是KALANTAR-ZADEH等[3]于2001年提出的MICS量化評估系統(tǒng)，具有靈敏、可靠、簡便等優(yōu)點。本研究采用MIS對70例MHD患者進行MICS評價，并探討MICS對MHD患者生活質(zhì)量的影響，從而為MHD患者的臨床治療提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2014年10月—2015年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、云南腎臟病醫(yī)院接受MHD的患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)血液透析時間≥3個月，每周透析2～3次，4 h/次。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2周發(fā)生過急性感染(如咳嗽、發(fā)熱、腹瀉)，或存在手術(shù)、創(chuàng)傷等；(2)伴嚴(yán)重肝臟疾病、心力衰竭、消化性潰瘍、結(jié)核及惡性腫瘤等；(3)合并自身免疫疾病，或使用免疫抑制劑治療；(4)臨床資料不完整。本研究通過了昆明醫(yī)科大學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，納入患者均為自愿參加并簽署知情同意書。

1.2研究方法根據(jù)MIS，將納入患者分為輕(n=19)、中(n=29)、重(n=22)3組。檢測3組患者的營養(yǎng)及炎性指標(biāo)，采用生存質(zhì)量量表(SF-36)評價其生活質(zhì)量，并探討MIS與患者年齡、營養(yǎng)及炎性指標(biāo)、SF-36得分的相關(guān)性。其中，營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)包括握力、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、血清鐵蛋白(SF)、總鐵結(jié)合力(FIBC)，炎性指標(biāo)包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)。

1.2.1血液透析方法透析液流速為500 ml/min，血流速度為150～200 ml/min，選用一次性透析器，膜材料為聚砜膜，采用普通肝素或低分子肝素抗凝，血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺。

1.2.2一般資料收集(1)通過查閱病歷收集患者的基本資料，包括姓名、性別、年齡、原發(fā)病等。(2)囑患者著單衣、去鞋，于透析結(jié)束后10～20 min，使用同一電子體質(zhì)量計測量身高、體質(zhì)量，并計算BMI。(3)采用國產(chǎn)CAMRYEH101家用電子握力計(廣東香山衡器集團股份有限公司生產(chǎn))測量患者握力，囑被測者使用非造瘺手(插管患者用優(yōu)勢手)持同一握力計，掌心向內(nèi)，表盤朝外，身體直立，兩臂自然下垂，握力計勿與身體和衣物接觸，測量3次，取最大值(每次測量間隔30 s以上)。

1.2.3實驗室指標(biāo)檢測于透析日，由血透室護士抽取患者的空腹靜脈血，由檢驗科醫(yī)生通過自動血液生化分析儀檢測ALB、PA、FIBC；采用乳膠增強免疫透射比濁法檢測hs-CRP；采用ELISA法檢測IL-6、TNF-α、SF。

1.2.4MISMIS包括患者病史、體格檢查、BMI、實驗室檢測指標(biāo)4大項，共10個指標(biāo)，分別為干體質(zhì)量變化、飲食情況、胃腸道癥狀、功能狀態(tài)、接受透析治療時間和并發(fā)癥、皮下脂肪情況、肌肉消耗、BMI、ALB、FIBC。每項計分為0(正常)～3(嚴(yán)重)分，總分為30分，分?jǐn)?shù)越高表示患者營養(yǎng)不良、炎性程度越嚴(yán)重。根據(jù)原量表建議，以1～4分為輕度MICS、5～8分為中度MICS、>8分為重度MICS[4]104。

1.2.5SF-36SF-36是目前國際上專用的評估慢性病患者生活質(zhì)量的普適性量表，也適用于MHD患者。SF-36包含8個維度，分別為體能(PF)、體力所致工作和生活受限(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、精力狀況(Energy)、社會功能(SOCF)、情感所致工作和生活受限(RE)、情感狀況(EWB)，其中前4項屬于生理領(lǐng)域(PH)，后4項屬于心理領(lǐng)域(MH)。根據(jù)KDQOL-SFTM 1.2量表的評分規(guī)則，對量表原始評分進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，再計算量表總得分，范圍為0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好[5]。

2　結(jié)果

2.1一般資料3組患者性別、平均年齡及原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2營養(yǎng)及炎性指標(biāo)

2.2.13組患者營養(yǎng)及炎性指標(biāo)比較3組患者握力、SF、hs-CRP、TNF-α比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而PA、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2.2MIS與年齡、營養(yǎng)及炎性指標(biāo)的相關(guān)性分析納入患者的MICS發(fā)生率為100.0%，輕、中、重3組患者的平均MIS分別為(2.7±1.0)、(6.1±0.9)、(10.9±2.2)分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，MIS與年齡、TNF-α呈直線正相關(guān)(r值分別為0.25、0.24，P<0.05)；與握力呈直線負(fù)相關(guān)(r=-0.27，P<0.05)；與PA無直線相關(guān)關(guān)系(r=-0.17，P>0.05)。Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示，MIS與SF、hs-CRP呈正相關(guān)(rs值分別為0.31、0.40，P<0.05)；與IL-6不相關(guān)(rs=0.15，P>0.05)。

2.3生活質(zhì)量

2.3.13組患者SF-36得分比較3組患者RP、量表總得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而PF、BP、GH、Energy、SOCF、RE、EWB及PH、MH得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表23組患者營養(yǎng)及炎性指標(biāo)比較

Table 2Comparison of nutritional and inflammatory parameters among the three groups

組別例數(shù)握力(x±s,kg)PA(x±s,mg/L)SF〔M(QR),μg/L〕hs-CRP〔M(QR),mg/L〕IL-6〔M(QR),ng/L〕TNF-α(x±s,pmol/L)輕度組1928±10321±89 95 (285) 2.0(2.1)404(192)36±6中度組2920±9306±60347 (612)2.0(3.7)366(145)35±11重度組2222±9303±52501(1076)3.0(2.6)341(158)42±8F(Z)值4.160.427.26a6.42a3.46a3.55P值0.020.660.030.040.180.04

注：因清蛋白(ALB)、總鐵結(jié)合力(FIBC)為MIS指標(biāo)，故未納入；PA=前清蛋白，SF=血清鐵蛋白，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，IL-6=白介素6，TNF-α=腫瘤壞死因子α；a為Z值

表1　3組患者一般資料比較

注：因BMI、接受透析治療時間為營養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)評分(MIS)指標(biāo)，故未納入；a為F值

表3　3組患者SF-36得分比較(分)

注：PH=生理領(lǐng)域，MH=心理領(lǐng)域，PF=體能，RP=體力所致工作和生活受限，BP=軀體疼痛，GH=總體健康，Energy=精力狀況，SOCF=社會功能，RE=情感所致工作和生活受限，EWB=情感狀況；a為Z值

2.3.2MIS與SF-36得分的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，MIS與PH得分呈直線負(fù)相關(guān)(r=-0.12，P<0.05)；與GH、Energy得分無直線相關(guān)關(guān)系(r值分別為-0.19、-0.14，P>0.05)。Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示，MIS與PF、RP及量表總得分呈負(fù)相關(guān)(rs值分別為-0.38、-0.26、-0.38，P<0.05)；與BP、SOCF、RE、EWB及MH得分不相關(guān)(rs值分別為0.32、0.29、0.07、0.60、0.06，P>0.05)。

3　討論

MICS是MHD患者較為常見的遠期并發(fā)癥之一，微炎性反應(yīng)狀態(tài)可導(dǎo)致肌肉消耗、低ALB血癥、加重營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良可加劇現(xiàn)有炎性反應(yīng)，使患者預(yù)后變差[6]。研究表明MICS是MHD患者高住院率和高死亡率的主要原因[7]。目前我國關(guān)于MHD患者MICS發(fā)生率的報道較少，王會玲等[8]的研究結(jié)果顯示，MHD患者普遍存在MICS。本研究中，MHD患者的MICS發(fā)生率為100.0%，其中輕度組19例(27.1%)，中度組29例(41.5%)，重度組22例(31.4%)。KALANTAR-ZADEH等[9]的研究結(jié)果顯示，輕、中、重組患者所占的比例分別為25.0%、50.0%、25.0%，與本研究結(jié)果相似。

MIS是針對MHD患者MICS較靈敏、可靠、簡便的評價方法，國外已將其廣泛應(yīng)用于MHD患者，且經(jīng)研究證實其對血液透析患者的生活質(zhì)量有良好的預(yù)測作用[4]100。主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)評分是影響患者生存質(zhì)量的獨立危險因素，與透析患者體能、心理狀態(tài)等相關(guān)[10]。MIS在SGA評分的基礎(chǔ)上，增加了透析治療時間及其并發(fā)癥、ALB、FIBC 3項指標(biāo)，可以更好地反映MHD患者的MICS狀態(tài)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，3組患者的握力、SF、hs-CRP、TNF-α有差異；進一步相關(guān)分析結(jié)果顯示，MIS與SF、hs-CRP、TNF-α呈正相關(guān)，與握力呈負(fù)相關(guān)。SF可作為營養(yǎng)不良的流行病學(xué)調(diào)查指標(biāo)；hs-CRP、TNF-α是反映微炎性反應(yīng)狀態(tài)的指標(biāo)[11-12]；握力代表肌肉力量，同時也是評價營養(yǎng)狀態(tài)的靈敏指標(biāo)[10]。由此可見，MIS適用于我國MHD患者MICS狀態(tài)的評估。

另外，本研究采用SF-36對輕、中、重度患者的生活質(zhì)量進行評價，結(jié)果顯示，3組患者的RP及量表總得分間存在差異；且MIS評分與PF、RP及量表總得分呈負(fù)相關(guān)。提示MICS越嚴(yán)重，患者的生活質(zhì)量越差，主要體現(xiàn)在PF和RP方面。而各組間的MH及MH各維度得分間無差異，這與既往研究結(jié)果不同[10]?？赡芘c透析方式不同有關(guān)，腹膜透析患者在腹腔內(nèi)留置引流管，每日需更換腹透液，這在一定程度上對患者的生活和心理造成了影響。

綜上所述，建議對MHD患者定期行MICS篩查，一旦發(fā)現(xiàn)其存在，應(yīng)積極尋找原因，清除導(dǎo)致炎性反應(yīng)狀態(tài)的因素，如感染、酸中毒等。同時應(yīng)對MHD患者進行營養(yǎng)教育，使患者養(yǎng)成定期測量體質(zhì)量并記錄每日飲食的習(xí)慣，對于食欲較差的患者應(yīng)給予口服營養(yǎng)補充。為更好地對MHD患者進行管理，建議由腎內(nèi)科醫(yī)生、護士、血透中心技師及營養(yǎng)師組成多學(xué)科團隊，定期對患者進行MICS篩查，并及時治療；同時采用通俗易懂的語言對患者進行營養(yǎng)教育，進而改善患者生活質(zhì)量。另外，本研究為小樣本橫斷面研究，無遠期隨訪資料，故進一步研究應(yīng)聯(lián)合多中心、擴大樣本量，并進行相應(yīng)隨訪。

作者貢獻：翁敏負(fù)責(zé)試驗設(shè)計，文章質(zhì)量控制與審校；董梅負(fù)責(zé)試驗實施、相關(guān)數(shù)據(jù)收集及評估，并撰寫論文、成文、對文章負(fù)責(zé)；代正燕負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析；李少華負(fù)責(zé)與患者溝通、簽署知情同意書。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Influence of Malnutrition-inflammatory Complex Syndrome on the Quality of Life of Patients with Maintenance Hemodialysis

DONGMei,DAIZheng-yan,WENGMin,LIShao-hua.

DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650000,China

Correspondingauthor:WENGMin,ClinicalNutritionDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650000,China；E-mail：1442745711@qq.com

ObjectiveTo explore the influence of malnutrition-inflammatory complex syndrome(MICS)on the quality of life of patients with maintenance hemodialysis(MHD).MethodsThe research samples,70 patients who received MHD in the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University and Yunnan Kidney Disease Hospital from October 2014 to December 2015 were selected.According to scores of malnutrition-inflammation(MIS),patients were separated into 3 groups,involving mild group(n=19),moderate group(n=29),and severe group(n=22).The nutrition and inflammatory index of patients in three groups were detected,and short form health survey questionnaire(SF-36) was used to evaluate their quality of life,and the correlations between MIS and patients′ age,nutrition and inflammatory index,and SF-36 scores were investigated.ResultsThe incidence rate of included patients was 100.0%,average MIS scores of patients in mild,moderate and severe group were(2.7±1.0),(6.1±0.9),and(10.9±2.2).There was significant difference in grip strength,serum ferritin(SF),high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),and tumor necrosis factor α(TNF-α) among patients in 3 groups(P<0.05);while there was no significant difference in prealbumin(PA) and interleukin-6(IL-6,P>0.05).Pearson correlation analysis showed that there was a linearly positive correlation between MIS and age,TNF-α(P<0.05),there was a linearly negative correlation between MIS and grip strength(P<0.05),and MIS and PA showed no linearly correlation(P>0.05);Spearman rank correlation analysis presented that MIS was positive correlated with SF and hs-CRP(P<0.05),and not correlated with IL-6(P>0.05).There was significant difference in scores of role physical(RP) and total scores of the scale among patients in three groups(P<0.05);While there was no significant difference in scores of physical function(PF),body pain(BP),general health(GH),energy state(Energy),social function(SOCF),role emotional(RE),emotion well-being(EWB) and physical health(PH),mental health(MH) score(P>0.05).Pearson correlation analysis showed that MIS was linearly negatively correlated with PH scores(P<0.05),and was not linearly correlated with scores of GH and Energy(P>0.05);Spearman rank correlation analysis manifested that MIS was negatively correlated with PF,RP and total scores of scale(P<0.05),and was not correlated with scores of BP,SOCF,RE,EWB and MH(P>0.05).ConclusionThe incidence rate of MICS of MHD patients is high,the more severe MICS is,the more obvious grip strength reduces,the more severe inflammatory state is,the worse overall quality of life is.

Renal dialysis;Malnutrition-inflammation complex syndrome;Quality of life

云南省教育廳科學(xué)研究基金重大專項(ZD2014006)；云南省科技計劃項目昆醫(yī)聯(lián)合專項(2014FB038)

650000 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(董梅)，臨床營養(yǎng)科(代正燕，翁敏)；云南腎臟病醫(yī)院腎臟內(nèi)科(李少華)

翁敏，650000 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科；E-mail：1442745711@qq.com

R 459.5

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.012

2016-04-03；

2016-08-26)