張捷　劉驊　沈志勇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院普外科，上?！?01112

卡培他濱加奧沙利鉑同期化療與三維適形放療聯(lián)合治療術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌的臨床療效

張捷劉驊沈志勇#

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院普外科，上海201112

目的探討卡培他濱加奧沙利鉑同期化療聯(lián)合三維適形放療治療術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌的臨床療效。方法回顧性分析60例采用卡培他濱加奧沙利鉑同期化療聯(lián)合三維適形放療治療的術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌患者臨床資料，分析臨床治療效果和預(yù)后影響因素。結(jié)果近期療效中，完全緩解（CR）20例（33.89％），部分緩解（PR）32例（54.23％），病情穩(wěn)定（SD）4例（6.78％），疾病進(jìn)展（PD）3例（5.08％），有效率為88.13％。中位生存時(shí)間為29.3個(gè)月，1年總生存率為86.67％，2年總生存率為61.67％，3年總生存率為26.67％。Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)T分期和腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間是影響復(fù)發(fā)直腸癌治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。不良反應(yīng)以Ⅰ級和Ⅱ級為主（89.25％），Ⅲ級和Ⅳ級不良反應(yīng)較少（10.74％）。結(jié)論術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌患者采用卡培他濱加奧沙利鉑同期化療與三維適形放療聯(lián)合治療可以取得理想的療效，并通過研究得知T分期和腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間是預(yù)后的影響因素。

奧沙利鉑；卡培他濱；直腸癌；三維適形放療

Oncol Prog，2016，14（3）

隨著化療技術(shù)的發(fā)展，直腸癌患者的預(yù)后亦得到了明顯改善。有報(bào)道指出，伊立替康及奧沙利鉑等新型化療藥物在直腸癌中的應(yīng)用極大地提高了患者生存率［1］?？ㄅ嗨麨I本質(zhì)上是氟嘧啶氨基甲酸脂鹽，細(xì)胞毒性較強(qiáng)，因此常作為直腸癌化療的一線藥物，主要用于對紫杉醇治療無效的直腸癌患者［2］。有研究認(rèn)為奧沙利鉑和卡培他濱聯(lián)合化療治療直腸癌是一種效果顯著的治療方案［3］。該方案目前在臨床上也有較為廣泛地應(yīng)用。筆者發(fā)現(xiàn)關(guān)于卡培他濱加奧沙利鉑同期化療與三維適形放療聯(lián)合治療術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌的報(bào)道較少，因此研究結(jié)論亦有較大差異［4］。本研究對60例采用該方案治療的術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了該方案的治療效果及預(yù)后影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院自2010年4月至2013年4月收治的60例采用卡培他濱加奧沙利鉑同期化療聯(lián)合三維適形放療治療的術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌患者的臨床資料。60例患者中男性34例，女性26例；年齡31～65歲，中位年齡51歲?；颊呔邮芰烁涡允中g(shù)治療，術(shù)后TNM分期為T1期11例，T2期20例，T3期29例，N0期10例，N1期33例，N2期17例，M0期60例。組織學(xué)分類為低分化腺癌31例，中分化腺癌17例，高分化腺癌12例，并且術(shù)后均有化療治療史，其中38例患者術(shù)后曾接受過放療治療，患者均經(jīng)CT和核磁共振檢查確診為盆腔局部復(fù)發(fā)，但均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2治療方法

1.2.1化療采用卡培他濱加奧沙利鉑同期化療，奧沙利鉑130 mg/m2，第1天2 h內(nèi)靜脈滴注完，每3 周1次；卡培他濱1000 mg（/m2·d），分別于早餐和晚餐半小時(shí)后口服，連續(xù)用藥14 d。在第1周和第4周放療時(shí)同步進(jìn)行化療。放療結(jié)束4周后再進(jìn)行2～4個(gè)周期輔助化療，奧沙利鉑用法用量同初始劑量，卡培他濱劑量增加至1200 mg（/m2·d）。

1.2.2放療大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）為盆腔增強(qiáng)CT掃描所見腫瘤體積，由GTV左右外擴(kuò)0.5 cm，以及頭足和腹背方向各擴(kuò)大1.0 cm作為腫瘤臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）。放療總劑量為65～70Gy，以90％等劑量線包繞臨床靶區(qū)，常規(guī)分割（2Gy/d，1～5次/周）。放療中注意控制小腸、股骨頭、膀胱及子宮等部位的放射劑量。

1.3療效評價(jià)

1.3.1近期療效［5］參照WHO實(shí)體腫瘤近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，分為疾病進(jìn)展（PD）、病情穩(wěn)定（SD）、部分緩解（PR）和完全緩解（CR）；有效率= （CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100％?？傮w生存時(shí)間為開始化療至死亡的時(shí)間。

1.3.2遠(yuǎn)期療效包括遠(yuǎn)期生存率及不良反應(yīng)發(fā)生情況，對不良反應(yīng)進(jìn)行分級，并分析年齡、性別、原發(fā)腫瘤分期、既往放化療史、癌胚抗原、復(fù)發(fā)時(shí)間及腫瘤分化等因素對預(yù)后的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用Kaplan-Meier法制作生存曲線對生存情況進(jìn)行分析，采用Cox回歸分析方法對預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1隨訪情況及近期療效

本研究隨訪中有1例患者失訪，59例患者完成隨訪，隨訪率98.33％。近期療效中，CR 20例（33.89％），PR 32例（54.23％），SD 4例（6.78％），PD 3例（5.08％），有效率為88.13％。

2.2生存分析

本研究患者中位生存時(shí)間為29.3個(gè)月，1年總生存率為86.67％，2年總生存率為61.67％，3年總生存率為26.67％。生存曲線見圖1。

圖1　59例接受治療的直腸癌復(fù)發(fā)患者的生存曲線

2.3預(yù)后影響因素分析

Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)T分期和腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間是影響復(fù)發(fā)直腸癌治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），詳見表1。

表1　復(fù)發(fā)直腸癌預(yù)后影響因素分析

2.4不良反應(yīng)

治療中無患者因不良反應(yīng)發(fā)生死亡，且不良反應(yīng)以Ⅰ級和Ⅱ級為主（89.25％，108/121），Ⅲ級和Ⅳ級不良反應(yīng)較少（10.74％，13/121），詳見表2。

表2　本組術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3　討論

化療和放療同期聯(lián)合治療腫瘤具有增效作用，能夠有效預(yù)防腫瘤克隆的發(fā)生，治療更為全面立體，在改善腫瘤轉(zhuǎn)移及局部控制率方面效果顯著［6］。因此放化療同期應(yīng)用方案已成為臨床上的研究熱點(diǎn)。

盆腔復(fù)發(fā)在直腸癌根治術(shù)后發(fā)生率較高，有研究認(rèn)為盆腔復(fù)發(fā)是直腸癌治療失敗的重要原因。目前臨床上治療復(fù)發(fā)直腸癌的方案不一，效果迥異，多數(shù)療效不佳［7］。曹玉娟等［8］的研究通過對64例中低位直腸癌患者進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)放療可顯著改善保肛率和局部復(fù)發(fā)率，且療效良好。而樊林等［1］的隨機(jī)對照研究也發(fā)現(xiàn)，化療方案中卡培他濱加奧沙利鉑同期化療療效優(yōu)于5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣聯(lián)合奧沙利鉑治療。

筆者通過回顧性分析60例直腸癌復(fù)發(fā)患者的臨床資料，就該問題進(jìn)行了探討。本研究近期療效結(jié)果顯示，CR 20例（33.89％），PR 32例（54.23％），SD4例（6.78％），PD 3例（5.08％），有效率為88.13％。中位生存時(shí)間為29.3個(gè)月，1年總生存率為86.67％，2年總生存率為61.67％，3年總生存率為26.67％。許珊珊等［9］單用卡培他濱加奧沙利鉑同期化療的研究中，中位生存時(shí)間為24.2個(gè)月，1年總生存率78.0％，2年總生存率61.67％，3年總生存率26.67％。而梁平等［10］的研究中單用三維適形放療的對照組總有效率僅為60.00％，1年總生存率為75.8％，2年總生存率為40.7％，3年總生存率為17.0％。由此可見卡培他濱加奧沙利鉑同期化療與三維適形放療聯(lián)合治療術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌具有良好的療效。

有研究認(rèn)為放化療聯(lián)合治療具有顯著的協(xié)同作用，對控制腫瘤細(xì)胞的生長效果明顯［11］。本研究中正是將三維適形放療、奧沙利鉑和新型細(xì)胞毒性藥物卡培他濱聯(lián)合使用，在治療時(shí)將全身與局部結(jié)合，空間與時(shí)間結(jié)合，使治療更加全面，從而有效地抑制了腫瘤細(xì)胞的發(fā)展。本研究三維適形放療時(shí)采用了2Gy/d的常規(guī)分割方式，對周圍重要器官的輻射較少，同時(shí)又保持了腫瘤局部照射的總劑量，治療原則與“4R”生物學(xué)效應(yīng)符合，既能保證治療效果，又維持了患者生命質(zhì)量。與文獻(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)發(fā)生率相比，本研究患者不良反應(yīng)較多，但不良反應(yīng)以Ⅰ級和Ⅱ級為主（89.25％），Ⅲ級和Ⅳ級不良反應(yīng)較少（10.74％）。其中惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)均無Ⅳ級不良反應(yīng)出現(xiàn)［12］。Bhavesh等［13］的研究指出，卡培他濱劑量限制性毒性為1600 mg/（m2·d），低于該劑量時(shí)安全性良好。本研究采用的是1000 mg/（m2·d），后續(xù)治療中也僅為1200 mg/（m2·d），均低于1600 mg/（m2·d）。研究中未發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生嚴(yán)重不適，均能良好耐受。此外，Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)T分期和腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間是影響復(fù)發(fā)直腸癌治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。彭?；ǖ龋?4］的研究也認(rèn)為腫瘤分期、分化程度和治療方式是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，這與本研究結(jié)果相似。因此，可積極采取干預(yù)措施以改善預(yù)后。

綜上所述，術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌采用卡培他濱加奧沙利鉑同期化療與三維適形放療聯(lián)合治療可以取得理想療效，T分期和腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間對預(yù)后影響較大。本研究作為單中心小樣本回顧性研究，結(jié)論可能有一定的局限性，有待進(jìn)一步多中心大樣本前瞻性研究加以證實(shí)。

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The curative effect of concurrent capecitabina plus oxaliplatin combined with three dimensional conformal radiotherapy for recurrent rectal cancer

ZHANG Jie LIU Hua SHEN Zhi-yong#
Department of General Surgery，Southern Branch，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 201112，China

ObjectiveTo analyze the curative effect of concurrent capecitabina plus oxaliplatin combined with three dimensional conformal radiotherapy for patients with recurrent rectal cancer.MethodA retrospective analysis was performed on 60 cases of recurrent rectal cancer patients who were treated with capecitabina plus oxaliplatin combined with three dimensional conformal radiotherapy，the clinical effects and prognostic factors were analyzed.ResultIn regard of short-term effect，there were 20 cases of CR（33.89％），32 cases of PR（54.23％），4 cases of SD（6.78％），3 cases of PD （5.08％），with a response rate of 88.13％，the median survival time was 29.3 months，while 1-，2-and 3-year survival rate was 86.67％，61.67％，and 26.67％，respectively.Cox regression analysis showed that T staging and tumor recurrence time were two independent prognostic factors（P＜0.05）.Adverse reactions were mainly grade I and II（89.25％），few were grade III and IV（10.74％）.ConclusionXeloda plus oxaliplatin combined with three dimensional conformal radiotherapy is effective in patients with recurrent rectal cancer，besides，the T staging and tumor recurrence time are indicative prognostic factors.

oxaliplatin；capecitabina；rectal cancer；three dimensional conformal radiotherapy

R735.37

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.03.25

2015-08-05）

（corresponding author），郵箱：doctorszy1970@163.com