毛丹，黃立中，馮磊，李陽，肖玉潔.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 40007；.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 4003

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)證候規(guī)律調(diào)查

毛丹1，黃立中1，馮磊1，李陽2，肖玉潔1
1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013

目的：探討乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的中醫(yī)病因病機、證候及辨證分型標準，為科研及臨床工作提供基礎(chǔ)性研究。方法：調(diào)查110例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的臨床癥狀及舌象、脈象，填寫乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)證候規(guī)律研究調(diào)查表，采用SPSS建立四診信息數(shù)據(jù)庫，運用描述性分析、頻數(shù)分析、聚類分析等方法進行統(tǒng)計分析，依據(jù)專業(yè)知識，結(jié)合中醫(yī)理論，總結(jié)出各證型的主要癥狀、舌脈。結(jié)果：1.乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的常見6類證型分別為：陽虛寒凝證、氣滯血瘀證、痰濕流注證、肝腎陰虛證、熱毒內(nèi)結(jié)證、氣血虧虛證。2.乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要癥狀為局部脹痛或酸痛，疼痛持續(xù)，痛處固定，形體消瘦，動作遲緩，倦怠乏力，食少納差等。結(jié)論：初步揭示了乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的中醫(yī)證候分布規(guī)律，有利于指導(dǎo)中醫(yī)辨證以及臨床治療。

乳腺癌；骨轉(zhuǎn)移；中醫(yī)證候

骨骼是乳腺癌最早且最常見的轉(zhuǎn)移部位之一［1］，因為骨有獨特的解剖及生理病理狀況，乳腺癌細胞在骨組織形成骨轉(zhuǎn)移時，會破壞骨質(zhì)，導(dǎo)致骨強度降低，進而出現(xiàn)骨痛、病理性骨折、神經(jīng)受壓、高鈣血癥等，最后導(dǎo)致病人的生活質(zhì)量下降［2］。約有90%的骨轉(zhuǎn)移患者會受到疼痛的困擾［3］，即使在手術(shù)治療后，仍有50%的病人因劇烈疼痛而死亡［4］。目前，中醫(yī)藥在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的綜合治療中起到了越來越重要的作用，但目前該病的中醫(yī)病因病機規(guī)律研究、證候規(guī)范化研究及辨證分型標準方面都存在一定的不足，且由于廣大中醫(yī)臨床工作者觀察問題和認識問題的角度不同，從而導(dǎo)致目前對于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)臨床證候的認識和理解的多樣化。本研究擬探討乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的中醫(yī)證候規(guī)律和辨證分型標準，使中醫(yī)藥治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移更具有規(guī)范性，也能使中醫(yī)藥治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的方法和療效評價更具客觀性。

1　臨床資料

1.1病例來源本研究所有病例資料來源于湖南省腫瘤醫(yī)院，自2011年7月-2015年4月，確診為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的門診及住院患者共110人。

1.2診斷標準疾病診斷標準參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［5］及《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》［6］，由病理學或細胞學診斷的乳腺癌患者，經(jīng)CT、MRI、全身骨掃描、PET-CT、病理活檢證實為骨轉(zhuǎn)移者。中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］、《中醫(yī)病證診斷療效標準（2012年）》［8］、《中醫(yī)診斷學》［9］、《中醫(yī)虛證辨證參考標準》［10］中相關(guān)內(nèi)容擬定。

1.3納入標準①經(jīng)細胞學/病理學證實為乳腺癌者；②經(jīng)CT、MRI、全身骨掃描、PET-CT、病理活檢證實為骨轉(zhuǎn)移者；③年齡18～80歲；④Karnofsky評分［6］≥60分；⑤調(diào)查前一月內(nèi)未行放療、化療、手術(shù)及服用中藥者；⑥對本調(diào)查知情同意，并簽署調(diào)查知情同意書者。

1.4排除標準①不符合上述西醫(yī)診斷標準；②年齡在18歲以下或80歲以上者；③Karnofsky評分＜60分；④有其它主要臟器非腫瘤性的嚴重疾病及其并發(fā)癥之臨床癥狀和體征者；⑤合并其它惡性腫瘤者；⑥調(diào)查前一月內(nèi)曾行放療、化療、手術(shù)及服用中藥者；⑦妊娠或哺乳期婦女。

1.5調(diào)查表的設(shè)計按課題設(shè)計要求，根據(jù)中醫(yī)理論的特點及臨床流行病學調(diào)查的原理和方法，參照文獻考證、專家咨詢、早期預(yù)調(diào)查并結(jié)合臨床實際，以《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》［11］200條癥狀為癥狀標準術(shù)語，并結(jié)合統(tǒng)計分析要求制定《乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)證候規(guī)律研究調(diào)查表》。內(nèi)容包括一般資料（包括患者姓名、性別、年齡等）、西醫(yī)診斷（包括類型及分期）、中醫(yī)四診資料等。

1.6調(diào)查方法調(diào)查由筆者及經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進行，然后根據(jù)調(diào)查表采集的中醫(yī)四診資料建立的數(shù)據(jù)庫進行聚類分析，將聚類的中醫(yī)證候在經(jīng)驗豐富的高年資中醫(yī)師的指導(dǎo)下判斷其中醫(yī)證型，以保證辨證的準確性和可靠性。

1.7統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包建立四診信息數(shù)據(jù)庫，并采用描述性分析、頻數(shù)分析、聚類分析等方法進行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果和分析

2.1癥狀分布頻數(shù)見表1。本次調(diào)查收集的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移癥狀共65個，出現(xiàn)頻率最高的20個癥狀（出現(xiàn)頻率＞20%）依次為：持續(xù)性疼痛、形體消瘦、痛處固定、局部隱痛、口淡不渴、倦怠乏力、局部脹痛、動作遲緩、畏寒肢冷、間歇性疼痛、失眠、面浮肢腫、脅痛、皮色暗紅、食少納差、口干咽燥、大便干結(jié)、面色少華、自汗、局部酸痛，體現(xiàn)了乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常見癥狀特征。

表1　癥狀分布頻數(shù)

2.2常見癥狀聚類分析見表2。為進一步探討乳腺癌骨轉(zhuǎn)移主要證候的分布情況，對其常見的20個癥狀進行了聚類分析。結(jié)果表明，持續(xù)性疼痛、形體消瘦、痛處固定、倦怠乏力、局部脹痛、動作遲緩、食少納差、局部酸痛等聚為第二類；局部隱痛、口淡不渴、畏寒肢冷、間歇性疼痛、失眠、面浮肢腫、脅痛、皮色暗紅、口干咽燥、大便干結(jié)、面色少華、自汗等聚為第一類。結(jié)合頻數(shù)分析和臨床，局部脹痛或酸痛，疼痛持續(xù)，痛處固定，形體消瘦，動作遲緩，倦怠乏力，食少納差等為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的核心癥狀，局部隱痛、疼痛間歇，口淡不渴，畏寒肢冷，失眠，面浮肢腫，脅痛，皮色暗紅，口干咽燥，大便干結(jié)，面色少華，自汗等是其常見的伴隨癥狀或相關(guān)癥狀。

2.3舌脈分布頻數(shù)見表3。本調(diào)查從舌色、舌形、舌苔、舌下絡(luò)脈、脈象等方面進行統(tǒng)計。

表2　常見癥狀聚類分析

表3　舌脈分布頻數(shù)

2.4證型聚類分析見表4。根據(jù)調(diào)查表中證候的頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果及結(jié)合專業(yè)知識，選取出現(xiàn)頻率大且對辨證起依據(jù)作用的證候，嘗試進行聚Ⅲ—Ⅶ類分析。根據(jù)所聚類別的證候條目分布情況，由兩名以上具有中醫(yī)辨證經(jīng)驗的副主任中醫(yī)師結(jié)合專業(yè)知識與臨床實際情況進行判別，認為聚為6類較為合理。綜合專業(yè)知識及表4所統(tǒng)計的各證型結(jié)果分析，可以得出：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的常見6類證型分別為：陽虛寒凝證、氣滯血瘀證、痰濕流注證、肝腎陰虛證、熱毒內(nèi)結(jié)證、氣血虧虛證。

表4　證型聚6類分析

2.5聚6類各證型的辨證要點分析與結(jié)果見表5。將每類證候進行頻數(shù)分析，選取頻率≥30%的證候再進行變量聚類分析，得出結(jié)論如下。

表5　聚6類各證型的辨證要點分析與結(jié)果

3　討論

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療以抑制腫瘤生長、減輕腫瘤的壓迫癥狀為主，并且還要預(yù)防病理性骨折，西醫(yī)主要采取手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌藥物、靶向藥物、雙磷酸鹽藥物、止痛藥物等治療，近期有一定療效，但是毒副作用大，遠期療效不佳，因此，中醫(yī)藥在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療中越來越受到臨床醫(yī)療者的重視。

關(guān)于骨轉(zhuǎn)移癌的病因病機認識，可追溯到《素問·刺法論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干”［12］，《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”［12］，機體正氣虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂失常，各種致病因素才能入侵而發(fā)生腫瘤。同時，人體正氣虧虛，臟腑生理功能失調(diào)、紊亂，而致瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，是造成腫瘤的發(fā)病基礎(chǔ)。

現(xiàn)代中醫(yī)學者對于骨轉(zhuǎn)移癌病因病機的認識持不同見解，而且在不同的病因病機的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家也從不同的角度對骨轉(zhuǎn)移癌進行辨證分型。但目前對于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)證候的研究沒有比較統(tǒng)一、相對規(guī)范的中醫(yī)辨證分型標準，也影響了對本病辨證論治的效果。因此，對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的中醫(yī)證候進行總結(jié)、規(guī)范，制定一個統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準，顯得尤為重要。

聚類分析（Cluster Analysis）是按“物以類聚”的原則，用數(shù)學方法研究事物分類和處理給定對象的一種多元統(tǒng)計分析方法［13］。其優(yōu)點是能較好的避免數(shù)據(jù)處理時摻雜的主觀因素，客觀準確的反映研究對象的本質(zhì)，并在大量的資料中盡可能的發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的客觀規(guī)律。因此，將聚類分析運用于中醫(yī)體系，是在群體調(diào)查的基礎(chǔ)上進行嚴格的數(shù)理統(tǒng)計推斷，揭示不同的中醫(yī)證候組合，并結(jié)合臨床專業(yè)知識予以合理解釋，使中醫(yī)證候的分類更加科學、客觀。

本研究通過對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的中醫(yī)證候規(guī)律調(diào)查，借助現(xiàn)代多元統(tǒng)計方法，初步揭示了乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常見的6類中醫(yī)證型及各證型的中醫(yī)辨證要點。本研究結(jié)果反應(yīng)出本病病位在骨，基本病機為本虛標實，氣、血、陰、陽虧虛為本，氣滯、寒凝、痰濕、血瘀、熱毒為標。本研究對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)證候分布規(guī)律做出了系統(tǒng)的歸納和整理，有利于指導(dǎo)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的中醫(yī)辨證以及臨床治療。

由于時間限制等原因，本次研究只收集了110例病例，若能擴大研究的樣本數(shù)，必然能增加結(jié)果的準確性，使研究結(jié)果更具有說服力。且本研究采用的是橫斷面研究，所歸納的主要證型也只是對有限數(shù)量、特定時限的樣本證候特征的高度概括，可能沒有涵蓋到臨床所有證型，其科學性及實用性有待進一步臨床驗證。影響中醫(yī)證型研究的因素很多，在今后的研究中，需盡量減少各種不利因素對結(jié)果的影響，使結(jié)果更加可靠，并需要多中心、大樣本的臨床調(diào)查、更加嚴謹?shù)目蒲性O(shè)計、以及更加全面合理的研究方案的實施，使乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的辨證分型標準能夠最終確立并廣泛應(yīng)用于臨床。

［1］Peterschmitt J，Bauerle T，Berger MR.Effect of zoledronic acid and an antibody against bone sialoprotein on MDA-MB-231GFP breast cancer cells in vitro and on osteolytic lesions induced in vivo by this cell line in nude rats［J］.Clin Exp Metastasis，2007，24（6）：449-459.

［2］IguchiH.Molecular mechanism and potential targets for bone metastasis［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2007，34（1）：1-10.

［3］Coronado M，Redonodo A，Coya J，et al.Clinical role of Sm-153 EDTMP in the treatment of painful bone metastatic diseases［J］.Clin Nucl Med，2006，31（10）：605.

［4］John J，Bonica.Importance of effective pain control［J］.Acta Anaesthesiologica Scandinavica，1987，31（85）：1-16.

［5］中國抗癌協(xié)會編.新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，1999：193-263.

［6］中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）［J］.中國癌癥雜志，2013，23（8）：637-693.

［7］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國科技出版社，2002：385-388.

［8］國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1-94中醫(yī)病證診斷療效標準（2012年）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012.

［9］何建成.中醫(yī)診斷學［M］.北京：清華大學出版社，2012.

［10］沈自尹，王文健.中醫(yī)虛證辨證參考標準［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986，6（10）：598.

［11］朱文鋒.常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

［12］黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.任廷革，點校.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：86.

［13］蔣知儉.醫(yī)學統(tǒng)計學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：300-305.

（責任編輯：駱歡歡）

Research on Chinese Medicine Syndrome Regulation of Bone Metastasis of Breast Cancer

MAO Dan，HUANG Lizhong，F(xiàn)ENG Lei，LI Yang，XIAO Yujie

Objective：To discuss Chinese Medicine（CM）etiology and pathogenesis，syndrome differ classification standards of bone metastasis of breast cancer，and provide basis research for scientific research and clinical practice.Methods：Surveyedclinical symptoms，tongue and pulse condition of 110 cases of patients with bone metastasis of breast cancer，and filled in the investigation tables of CM syndrome regulation of bone metastasis；established four diagnostic information database with SPSS software；made a statically analysis by the methods of descriptive analysis，frequency analysis，cluster analysis etc.；and then summarized the cardinal symptom and tongue，pulse of every syndrome，combining with the CM theories according to professionalknowledge.Results：The common 6 types of syndromes of bone metastasis of breast cancer include：syndrome of yang deficiency and coagulated cold，syndrome of qi stagnation and blood stasis，syndrome of phlegm-damp and gravitational abscess，syndrome of yin deficiency of liver and kidney，syndrome of toxic heat stagnating in the body，syndrome of qi and blood deficiency.The cardinal symptom of bone metastasis of breast cancer is regional swelling pain or aching pain，duration of pain，fixed pain point，emaciation，bradykinesia，listlessness，loss of appetite etc.Conclusion：It reveals preliminarily CM syndrome distribution regulations of bone metastasis of breast cancer，and is beneficial to guide CM differentiation and clinical treatment.

Breast cancer；Bone metastasis；Chinese Medicine（CM）syndrome

R737.9

A

0256-7415（2016）04-0211-05

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.080

2015-10-16

高等學校博士學科點專項科研基金項目（2011432311006）；湖南省自然科學基金項目（12JJ5055）

毛丹（1983-），女，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤。

黃立中，E-mail：hlz992002@163.com。