唐　勇　黃健　劉　浩　葉記超　侯景義　馬夢君　蔡兆鵬　高梁斌　黃　霖　王　鵬　陳　鏗　沈慧勇*

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，1脊柱外科，2泌尿外科，廣州510120）

?病例報道?

達芬奇機器人輔助腹膜外腔鏡治療化膿性腰椎間盤炎1例

唐勇1黃健2劉浩2葉記超1侯景義1馬夢君1蔡兆鵬1高梁斌1黃霖1王鵬1陳鏗1沈慧勇1*

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，1脊柱外科，2泌尿外科，廣州510120）

機器人；腹腔鏡；腹膜外；化膿性腰椎間盤炎

【Key words】Robotics；Laparoscopy；Retroperitoneum；Pyogenic spondylodiscitis

化膿性腰椎間盤炎（pyogenic spondylodiscitis）是指椎間盤、軟骨終板及相鄰椎體的感染性病變。手術治療腰椎間盤炎的方法主要包括前路和后路兩種。前路手術的優(yōu)勢包括直視下病灶清創(chuàng)，能夠充分清除壞死組織，有效保護腰椎前方大血管等重要結構，同時后柱完整性的保留有利于脊柱術后穩(wěn)定性。但前路手術的缺點是創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率高。我們既往的經驗提示，采用腹膜后腔鏡技術治療腰椎間盤炎能有效減少腰椎前路手術的創(chuàng)傷，提高療效［1］。在此基礎上，2016年2月29日我院完成1例達芬奇機器人輔助腹膜外腔鏡技術治療化膿性腰椎間盤炎，現(xiàn)報道如下。

1　病例資料

患者，男，78歲。腰痛2個月入院。入院前2個月出現(xiàn)無誘因腰部疼痛，夜間明顯，活動后加重。無發(fā)熱、下肢放射痛等癥狀。當?shù)蒯t(yī)院對癥治療無好轉。查體：下腰椎棘突壓痛、叩擊痛，腰椎前屈、后伸、側屈活動受限。雙下肢肌力、肌張力無異常，直腿抬高試驗陰性，Babinski征陰性?；颊哂?年糖尿病史，口服降糖藥治療。

實驗室檢查：血常規(guī)WBC 12.61×109/L，ESR 16 mm/h，CRP 7.75 mg/L，T-SPOT試驗陰性，腫瘤系列無異常。影像學檢查：腰椎正側位X線片顯示L1/2椎間盤破壞，腰椎CT三維重建顯示L1/2椎體、椎間盤及周圍軟組織病變，腰椎MRI平掃+增強考慮L1/2椎體、椎間盤及周圍軟組織感染性病變（圖1）。

2　治療過程

2.1手術方法

麻醉方法：氣管插管全麻，動脈插管監(jiān)測動態(tài)血壓，監(jiān)測動態(tài)CO2分壓。

體位：右側臥位，采用頭低、足低的Trendelenburg體位。達芬奇機器人放置于患者頭側，中軸對準腹膜后間隙。

手術操作：術前規(guī)劃工作通道放置位置（圖2A）。術野常規(guī)消毒鋪巾后，首先取腋中線髂棘上約2橫指處為A點，作為鏡頭臂通道，縱向切開皮膚約1.5 cm，鈍性分離肌層及腰背筋膜，手指鈍性分離腹膜后間隙，置入自制氣囊，注氣1000 ml。再取11肋下1橫指、距離A點8 cm作為機械臂通道（B點），放置8 mm機器人專用Trocar。取腋后線距離A點8 cm處為C點，同樣作為機械臂通道。A點、C點間為D點，作為輔助孔，放置12 mm Trocar。將另一12 mm Trocar置入A點，縫合皮膚后，充入CO2氣體，建立腹膜后氣腔。將鏡頭臂與A點Trocar相連，兩個機械臂分別與B點、C點Trocar相連，將鏡頭與鏡頭臂妥善固定后，再分別將馬里蘭鉗、單極彎剪與兩個機械臂固定，直視下將器械移入手術區(qū)（圖2B）。

向腹側鈍性推開腹膜，擴大腹膜后腔隙空間。辨認腰大肌，于腰大肌筋膜與腹膜之間用單極彎剪游離，顯露輸尿管、主動脈等椎體前緣重要結構。C型臂X線機引導腔鏡鈦夾定位病椎，單極彎剪于腰大肌前緣分離肌肉組織，向后牽開腰大肌暴露病椎。清除椎旁膿液，切開L1/2椎間盤纖維環(huán)，清除壞死髓核、骨組織，反復局部沖洗（圖2C）。經輔助套管在病灶處放置引流管，退出機械臂。俯臥位，重新消毒鋪巾，C型臂X線機引導下經皮椎弓根螺釘系統(tǒng)固定L1、L3椎體（圖3）。

圖1　腰椎正（A）、側（B）位X線，MRI矢狀面（C）、橫斷面（D）顯示L1/2椎體、椎間盤及周圍軟組織感染性病變

圖2　術前規(guī)劃工作通道的位置（A）；術中機器人操作及助手站位（B）；術中清除椎間壞死組織（C，藍色線圈為清創(chuàng)范圍）

2.2術后處理

術后病理檢查結果為化膿性炎癥，膿液、組織培養(yǎng)陰性。予廣譜抗菌素治療，引流管采用持續(xù)負壓吸引，術后5 d拔除引流管?；颊咝g后1周出院，腰痛明顯緩解。出院后建議佩戴胸腰支架、口服抗菌素治療3個月。

圖3　術后X線

3　討論

腔鏡技術是微創(chuàng)外科的一個重要分支，但腔鏡技術在脊柱外科的應用進展緩慢。1991年Obenchain［2］首先采用經腹腔入路腔鏡下行前路L5/S1椎間盤摘除術。McAfee［3］在1998年報道了腹膜后腔鏡下椎間盤切除，椎間融合器植入。1999年Olinger［4］報道了腹膜后完全腔鏡下腰椎骨折的治療。一期完成后路行椎弓根螺釘固定，前路腔鏡下從腹膜后入路植骨、接骨板固定。我院從2009年開始應用腔鏡技術，經腹膜外入路手術治療腰椎結核。采用一期前路清創(chuàng)植骨+前路/后路內固定的方法，取得良好療效。

達芬奇機器人以腔鏡手術為基礎，為手術操作者提供了三維視覺的高清影像，使術者能清晰辨認解剖結構，進行準確操作。由機械臂控制攝像系統(tǒng)，視野穩(wěn)定，視角更靈活。機械臂及Endo-Wrist的自由度超越了人手活動的極限，可以連續(xù)完成精密動作而不易產生疲勞和失誤。達芬奇機器人的應用使腔鏡手術水平得到迅速提高。

2013年，Lee等［5］首先報道達芬奇機器人經腹腔入路腔鏡下行前路L5/S1椎間盤摘除+植骨內固定。腹膜外間隙空間較為狹小，不利于機器臂的展開，國內外開展達芬奇機器人腹膜外入路手術的報道較少［6］。由于本病例為感染性疾病，采用經腹腔入路有引起腹膜炎的風險，更適宜采用腹膜外入路進行清創(chuàng)。我們在順利完成手術后有以下體會：①腹膜后間隙空間較小，放置B點機械臂Trocar時容易穿破腹膜。在自制氣囊擴張腹膜后間隙時注氣1000 ml，取出氣囊后用食指盡可能向前鈍性推開腹膜，在示指引導下放置Trocar。②受機械臂的阻擋，輔助孔的位置與病灶距離較遠，對鏡下脊柱外科手術工具的要求高。③術中無法辨認病灶位置時，可臨時放置鈦夾，撤出機械臂，用C型臂X線機引導定位，減少軟組織分離、損傷。

根據(jù)文獻檢索，目前尚無達芬奇機器人腹膜外入路進行脊柱手術的報道。由于機器人手術費用高，學習曲線長，對于達芬奇機器人在脊柱外科應用的價值還需進一步研究和探討。

［1］唐勇，沈慧勇，高梁斌，等.腹膜后入路腹腔鏡下手術治療腰椎結核.中國脊柱脊髓雜志，2012，22（9）：775-778.

［2］Obenchain TG.Laparoscopic lumbar discectomy：case report.J Laparoendosc Surg，1991，1（3）：145-149.

［3］McAfee PC，Regan JJ，Geis WP，et al.Minimally invasive anterior retroperitoneal approach to the lumbar spine.Emphasis on the lateral BAK.Spine（Phila Pa 1976），1998，23（13）：1476-1484.

［4］Olinger A，Hildebrandt U，Mutschler W，et al.First clinical experience with an endoscopic retroperitoneal approach for anterior fusion of lumbar spine fractures from levels T12 to L5.Surg Endosc，1999，13（12）：1215-1219.

［5］Lee JY，Bhowmick DA，Eun DD，et al.Minimally invasive，robot-assisted，anterior lumbar interbody fusion：a technical note.J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2013，74（4）：258-261.

［6］Hu JC，Treat E，F(xiàn)ilson CP，et al.Technique and outcomes of robot-assisted retroperitoneoscopic partial nephrectomy：a multicenter study.Eur Urol，2014，66（3）：542-549.

Robot-assisted laparoscopic retroperitoneal approach for pyogenic spondylodiscitis：a case report

TANG Yong1，HUANG Jian2，LIU Hao2，YE Jichao1，HOU Jingyi1，MAMengjun1，CAI Zhaopeng1，GAO Liangbin1，HUANG Lin1，WANG Peng1，CHEN Keng1，SHEN Huiyong1*
（1.Department of Spinal Surgery，2.Department of Urinary Surgery，Sun Yat-Sen Memorial Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510120，China）

2095-9958（2016）04-0170-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-17

沈慧勇，E-mail：shenhuiyong@aliyun.com