劉鴿

（鄭州市婦幼保健院，河南 鄭州 450000）

我院婦產(chǎn)科超說明書用藥情況調(diào)查

劉鴿

（鄭州市婦幼保健院，河南 鄭州 450000）

目的：了解我院婦產(chǎn)科超說明書用藥情況，促進婦產(chǎn)科安全合理用藥。方法：采用分層隨機抽樣法，抽取我院2015年11月-2016年2月期間的婦產(chǎn)科門診處方，參照藥品說明書判斷是否存在超說明書用藥，對超說明書用藥類型及各類藥品之間的關(guān)系進行分析。結(jié)果：共抽取婦產(chǎn)科門診處方26 174張，分析處方用藥記錄47 113條，涉及用藥品種153種。超說明書用藥類型主要包括：超給藥頻次（44.7%），超給藥劑量（28.1%），超給藥途徑（13.3%），超適應(yīng)證（9.8%）。超說明書用藥發(fā)生率居前3位的藥物種類為：激素類（35.9%），呼吸系統(tǒng)用藥（29.3%），造血系統(tǒng)用藥（17.4%）。結(jié)論：超說明書用藥現(xiàn)象在我院婦產(chǎn)科較普遍，醫(yī)院應(yīng)重視超說明書用藥情況，建立相應(yīng)管理制度與流程，確?；颊哂盟幇踩?/p>

超說明書用藥；婦產(chǎn)科；合理用藥

超說明書用法也稱未注冊用法，其內(nèi)容包括超適應(yīng)證、超劑量、超療程、超適應(yīng)人群及改變說明書中規(guī)定的用藥途徑與用藥間隔時間等［1］。

藥品說明書是臨床醫(yī)師開具處方的最重要依據(jù)，但由于在臨床應(yīng)用中不斷有新的藥物作用發(fā)現(xiàn)與經(jīng)驗積累，以及藥物臨床試驗、注冊周期長，藥品說明書更新相對滯后，因此，超說明書用藥有其科學(xué)性與合理性，在臨床中常常是不可避免的，甚至有時也會成為挽救生命的唯一手段。

2013年版“赫爾辛基宣言”［2］最后一節(jié)指出“醫(yī)生在治療患者時，如無已證實的有效方法或其他已知方法均無效時，當(dāng)醫(yī)生判斷有挽救生命、恢復(fù)健康、減輕痛苦的可能，在征得患者或監(jiān)護人同意后，參考專家建議可采用未經(jīng)證實的方法”。

本研究對我院婦產(chǎn)科門診用藥醫(yī)囑進行調(diào)查分析，了解超說明書用藥情況，促進婦產(chǎn)科安全合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料

河南大學(xué)附屬鄭州市婦幼保健院2015年11 月 -2016年2月期間的婦產(chǎn)科門診處方，每月抽取1，8，16，24日4天全部婦產(chǎn)科門診處方，共計26 174張?zhí)幏剑盟幱涗?7 113條。

1.2 超說明書用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)

本次調(diào)查分析參照國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)的藥品說明書，主要判定標(biāo)準(zhǔn)為我院目前在使用的藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的藥品說明書，以此判斷各條用藥醫(yī)囑超說明書使用情況。因同一藥品不同生產(chǎn)企業(yè)說明書存在分歧，調(diào)查時以實際用藥商品名所在廠家說明書為準(zhǔn)。若說明書中出現(xiàn)妊娠期婦女、哺乳期婦女慎用或用藥需要權(quán)衡利弊，則不判為超說明書用藥，參考《中國國家處方集》（2010年版），《中華人民共和國藥典》（2010年版）等相關(guān)醫(yī)藥文獻進行判定。藥品按照《新編藥物學(xué)》（第17版）進行分類。

1.3 方法

采用回顧性研究方法，對收集的全部用藥醫(yī)囑信息從藥物適應(yīng)證、用藥劑量、用藥途徑、溶劑配伍、配置濃度逐一審查分析。判斷醫(yī)囑是否屬于超說明書用藥。

2 結(jié)果

本次調(diào)查抽取的婦產(chǎn)科門診處方涉及用藥品種171種。超說明書用藥類型主要包括：超給藥頻次（44.7%）、超給藥劑量（28.1%）、超給藥途徑（13.3%）、超適應(yīng)證（9.8%），具體見表 1，超說明書用藥藥品類別見表2，典型藥品超說明書用藥及評價見表3。

表1 超說明書用藥類型

表2 超說明書用藥藥品類別

3 討論

超說明書用藥類型發(fā)生率最高的為超給藥頻次，涉及的藥物有：阿奇霉素腸溶片，處方用法為0.25 g，bid，po。說明書用法為沙眼衣原體或敏感淋病奈瑟菌所致性傳播疾病，僅需單次口服本品1.0 g。對其他感染的治療：第1日，0.5 g頓服，第2～ 5日，1日0.25 g頓服；或1日0.5 g頓服，連服3日。建議醫(yī)師遵守藥品說明書，針對不同感染，選取合適用量，用法為1天1次。1天劑量分多次給藥不能達到有效血藥濃度，不能達到有效的抗菌效果。制霉素片，處方用法為：霉菌性陰道炎，0.5 g，qd，po，療程3天。說明書用法為：0.15 g，頓服。建議醫(yī)師遵守藥品說明書。奧硝唑分散片，處方用法：細菌性陰道炎，0.5 g，tid，po。說明書用法為 0.5 g，tid，po。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵照說明書用法，無故加大用藥頻次，不能提高療效，反而增加不良反應(yīng)風(fēng)險。另外超給藥頻次在中成藥也頻繁發(fā)生，如：五加生化膠囊，婦可靖膠囊，婦炎康軟膠囊等，建議醫(yī)師參照藥品說明書用藥。

表3 超說明書用藥典型藥物統(tǒng)計及評價

超給藥劑量，主要發(fā)生在中成藥五加生化膠囊，婦可靖膠囊，婦炎康軟膠囊等。

超適應(yīng)證用藥主要存在于如下藥物：

甲氨蝶呤，在保守治療異位妊娠時，常采用注射用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮片進行治療，近年來研究表明，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮可有效治療異位妊娠［3-4］，其作用機制是：甲氨蝶呤能有效抑制二氫葉酸還原酶，有效阻礙滋養(yǎng)細胞生長，從而阻止異位妊娠胚胎發(fā)育，米非司酮是抗孕酮類藥物，取代孕酮和孕酮受體結(jié)合，促使蛻膜發(fā)生變性壞死，從而致使絨毛失去血液供應(yīng)，最終變性壞死。由此超適應(yīng)證用藥判斷為合理。

螺內(nèi)酯，可用于原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷和治療。說明書中未提及治療高雄激素血癥，而文獻中早已有治療高雄激素血癥的資料［5］。

避孕藥達英-35，為醋酸環(huán)丙孕酮和炔雌醇的復(fù)合制劑，醋酸環(huán)丙孕酮有很強的孕激素活性，可以抑制黃體生成素的分泌，減少卵巢來源雄激素分泌，還可通過阻止雄激素與外周靶器官受體結(jié)合，在外周產(chǎn)生抗雄激素作用，炔雌醇可升高血中性激素結(jié)合球蛋白，使血中游離睪丸酮降低，降低雄激素的生物效應(yīng)，緩解高雄激素血癥。

來曲唑，在治療因為長期無排卵引起的不孕、促進排卵方面，效果顯著［6-7］。

二甲雙胍，適應(yīng)證為2型糖尿病，不包含多囊卵巢綜合征。多囊卵巢綜合征的發(fā)病機制未明，但與高胰島素抵抗及高雄激素水平息息相關(guān)。二甲雙胍可提高患者的雌二醇水平，改善多毛癥，使月經(jīng)規(guī)律，誘導(dǎo)排卵［8］。

地塞米松注射液的藥品說明書中規(guī)定的適應(yīng)證為用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病。孕婦及哺乳期婦女用藥一欄標(biāo)注為：妊娠期婦女使用可增加胎盤功能不全、新生兒體質(zhì)量減少或死胎的發(fā)生率。本院超說明書用法為早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前肌內(nèi)注射，促進胎兒肺成熟，預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫（RDS）。美國國立衛(wèi)生專家委員會以及我國教科書《婦產(chǎn)科學(xué)》［9］均認為孕24～ 34周可能發(fā)生早產(chǎn)者產(chǎn)前接受糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）治療，對促進胎兒肺成熟，減少RDS的發(fā)生很有意義，且對胎兒利大于弊。

氯化鉀注射液在臨床上常用于患者體液補充或低鉀血癥的治療，說明書規(guī)定用5%的葡萄糖作為溶媒輸注，而臨床普遍采用氯化鈉注射液作溶媒，可緩解氯化鉀注射液引起的局部疼痛，有研究表明［10］，鈉離子進入組織后可增高痛閾，從而減輕鉀離子的致痛作用，且不影響補鉀效果。

對于婦產(chǎn)科病人，用藥不僅要考慮藥物對孕產(chǎn)婦本身的治療作用，還須保證對胚胎的影響。治療中難免存在超藥品說明書用藥問題，用藥安全性問題是必須有保障的。醫(yī)師必須權(quán)衡治療的利益和風(fēng)險，當(dāng)需要超藥品說明書用藥時，應(yīng)先對患者進行治療風(fēng)險告知，明確告知患者治療選擇的目的、預(yù)期結(jié)果和可能發(fā)生的危險，并簽署知情同意書。

另外，醫(yī)師要不斷學(xué)習(xí)新的藥物治療學(xué)信息和知識，對藥品說明書有充分的理解和掌握。需要超藥品說明書用藥時，應(yīng)充分權(quán)衡風(fēng)險和利益，對藥品的不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項等特別關(guān)注，發(fā)生不良事件時能及時有效地進行處置。保證患者所獲得的利益大于風(fēng)險。并須完善用藥記錄，加強團隊配合。

超說明書用藥有些屬于合理用藥，有各類指南、專家共識及文獻報道支持；有些屬于不合理用藥，臨床應(yīng)避免這類不合理用藥，藥師審方時應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)。同時，建議藥品生產(chǎn)企業(yè)及時更新藥品說明書，為保障患者用藥安全提供依據(jù)。

［1］ 張伶俐，李幼平.15國超說明書用藥政策的循證評價［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（4）：426-435.

［2］ World Medical Association.World Medical Association Declaration of Helsinki：ethical principles for medical research involving human subjects［J］.JAMA，2013，310（20）：2191-2194.

［3］ 何靜，楊洋，李華麗.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的臨床觀察［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（2）：103.

［4］顧麗華.異位妊娠應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療的臨床體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，12（4）：2547.

［5］李誦舷，于傳鑫.實用婦科內(nèi)分泌學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：92.

［6］Bedaiwy MA，Mousa NA，Esfandiari N，et al.Follicular phase dynamicswithcombinedaromataseinhibitorandfollicle stimulating hormone treatment［J］.J Clin Endocrinol Metab，2007，92（3）：825-833.

［7］ 李頌軍，柴小山，周昱言，等.單純來曲唑促排卵在凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備中的臨床療效［J］.中南大學(xué)學(xué)報，2012，37（12）：1233-1238.

［8］ 母義明，紀(jì)立農(nóng)，寧光，等.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識［J］.中國糖尿病雜志，2014，22（8）：673.

［9］ 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：67-226.

［10］ 陳明慧，顧云，李君久，等.靜脈補鉀局部疼痛緩解方法的研究［J］.中華護理雜志，2003，38（3）：174.

Investigation of Off-label Drug Use in Obstetrics and Gynecology Department of Our Hospital

Liu Ge（Zhengzhou Maternal and Child Health Care Hospital，Henan Zhengzhou 450000，China）

Objective：To investigate the off-label drug use in our hospital and promote the safe and rational drug use in obstetrics and gynecology.Methods：The prescriptions in department of obstetrics and gynecology of this hospital were randomly selected during Nov.2015 to Feb.2016.The behavior of off-label drug use was determined according to the content of drug instruction，and the type of off-label drug use and the relationship of various drugs were analyzed. Results：A total of 26 174 prescriptions for outpatients and 47 113 medication records were collected，involving 153 kinds of drugs.The main categories of off-label drug use were off-label dosing frequency（44.7%），off-label dosage （28.1%），off-label drug delivery route（13.3%）and off-label indication（9.8%）.The top-three drugs in the list of the incidence of off-label drug use were hormone drugs（35.9%），drugs for respiratory system（29.3%）and drugs for hematopoietic system（17.4%）.Conclusion：The phenomenon of drug off-label use is popular in department of obstetrics and gynecology in this hospital.The hospital should pay attention to the off-label drug use，and establish the corresponding management system and process to ensure the safety of drug use.

Off-label Drug Use；Obstetrics and Gynecology；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.09.002

2016-05-13）

劉鴿，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：779506310@qq.com