宋 威，馬亦龍，趙 昌，歐勝秋

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入治療科，廣西 南寧 530021)

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TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓

宋 威，馬亦龍*，趙 昌，歐勝秋

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入治療科，廣西 南寧 530021)

目的 探討對(duì)原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者行TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入治療的安全性和有效性。方法 回顧性分析50例原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者，其中22例接受TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入治療(實(shí)驗(yàn)組)，28例僅接受TACE治療(對(duì)照組)。采用Kaplan-Meier法評(píng)價(jià)兩組患者遠(yuǎn)期療效；觀察門靜脈再通情況和不良反應(yīng)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中位生存期分別為8.7個(gè)月和6.0個(gè)月；兩組累積生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。治療后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組門靜脈再通、腹腔積液發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、手足麻木發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓安全可行。

癌，肝細(xì)胞；門靜脈癌栓；化學(xué)栓塞，治療性；碘同位素

原發(fā)性肝癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤的前列[1]。肝癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展快，且預(yù)后差。不少患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)，常合并門靜脈癌栓，給肝癌的治療帶來(lái)一定困難，也易引起門靜脈高壓，進(jìn)一步引起腹腔積液，影響患者生活質(zhì)量。因此，門靜脈癌栓的形成成為影響原發(fā)性肝癌預(yù)后的重要因素[2]。TACE是中晚期原發(fā)性肝癌患者首選的治療方法，對(duì)于合并門靜脈癌栓的原發(fā)性肝癌，單純TACE治療具有一定的療效[3]，但仍然存在爭(zhēng)議[4]。本研究探討TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月—2014年3月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的50例臨床診斷為原發(fā)性肝癌且影像學(xué)診斷合并門靜脈癌栓患者，年齡30～74歲，平均(52.0±8.3)歲，男43例，女7例。所有患者肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)，體力狀態(tài)評(píng)分(Zubrod-ECOG-WHO)0～2分，均嚴(yán)格按照原發(fā)性肝癌診療規(guī)范進(jìn)行治療，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。其中22例接受TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入治療(實(shí)驗(yàn)組),28例接受單純TACE治療(對(duì)照組)。

1.2 儀器與方法 采用粒子植入計(jì)劃系統(tǒng)(particles embedded planning system， TPS)，18G粒子植入針和粒子植入槍。125I粒子由北京智博科技有限公司生產(chǎn)，粒子平均能量35.5 keV，半衰期56天，放射性活度0.7 mCi，組織穿透能力1.7 cm。肝癌放射粒子治療劑量范圍為140～160 Gy。

TACE:應(yīng)用Philips Xper FD20 DSA機(jī)，采用傳統(tǒng)股動(dòng)脈Seldinger穿刺法置入5F鞘組，經(jīng)肝導(dǎo)管行腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈造影，用progreat微導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，根據(jù)用藥指南和臨床經(jīng)驗(yàn)，以吡柔比星20 mg/m2(深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)有限公司)+奧沙利鉑 80 mg/m2(南京制藥廠有限公司)行TACE，其中吡柔比星+40%碘化油混合乳劑作為栓塞劑，奧沙利鉑單純灌注化療。予碘化油+明膠海綿顆粒糊行栓塞。

門靜脈放射性粒子植入：經(jīng)TPS設(shè)計(jì)后，勾畫(huà)臨床靶體積，計(jì)算達(dá)到處方劑量所需粒子數(shù)和活度。常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉后，采用超聲、XperCT或CT實(shí)時(shí)引導(dǎo)、調(diào)整進(jìn)針深度及方向。粒子植入針自選定穿刺點(diǎn)經(jīng)皮膚入肝內(nèi)門靜脈癌栓內(nèi)，取出針芯，用針芯將粒子從粒子植入槍內(nèi)推入門靜脈癌栓內(nèi)，然后按設(shè)定距離自遠(yuǎn)而近逐步退針，排布125I粒子。

對(duì)于TACE術(shù)后肝功能無(wú)明顯異?；颊?，于3～7天內(nèi)植入125I粒子。對(duì)于出現(xiàn)明顯肝區(qū)疼痛或轉(zhuǎn)氨酶明顯升高者，加強(qiáng)護(hù)肝處理，對(duì)癥處理改善一般情況后，再行粒子植入治療。對(duì)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后患者每4周隨訪一次，觀察并記錄術(shù)后不良反應(yīng)(WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn))，行超聲掃查評(píng)價(jià)門靜脈再通情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以頻數(shù)及構(gòu)成比描述分類資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。采用Kaplan-Meier法分析患者中位生存期，采用Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者年齡、性別、肝功能Child-Pugh分級(jí)、門靜脈癌栓情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05,表1)。

表1 兩組患者臨床資料(例)

對(duì)實(shí)驗(yàn)組行1～5次TACE治療，平均2.6次，125I粒子植入門靜脈癌栓均1次完成(圖1)，輻射劑量為3.5～35.0 Gy；對(duì)照組1～4次TACE治療，平均2次。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，5例患者發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高、骨髓抑制等TACE相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

治療后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組門靜脈再通、腹腔積液發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、手足麻木情況發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中位生存期分別為8.7個(gè)月和6.0個(gè)月，兩組累積生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012，圖2)。

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究[5-7]顯示，合并門靜脈癌栓的原發(fā)性肝癌，預(yù)后相對(duì)較差，治療上有TACE治療、口服靶向藥物[8]、外科手術(shù)、放療等，療效均不理想。近年來(lái)研究[9-10]報(bào)道，采用TACE治療合并門靜脈癌栓的原發(fā)性肝癌，對(duì)患者的預(yù)后有一定改善，但中位生存期僅為6.4個(gè)月[11]。為改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期，尋求聯(lián)合治療的方法十分必要。125I能夠作用于不同時(shí)期裂變的腫瘤細(xì)胞以及腫瘤周圍的乏氧細(xì)胞[12]，可通過(guò)影像學(xué)設(shè)備，植入腫瘤部位而不損傷周圍正常組織，不需開(kāi)腹手術(shù)、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。有研究認(rèn)為植入125I粒子治療門靜脈癌栓具有可行性[13]，且對(duì)中晚期肝癌局部病灶療效確切[14]，為聯(lián)合TACE治療提供了理論基礎(chǔ)。

表2 兩組患者治療前后不良反應(yīng)及門靜脈再通情況[例(%)]

圖1 患者男，46歲，原發(fā)性肝癌，門靜脈癌栓分型Ⅱ型 A.TACE治療前CT圖像； B.行TACE治療并經(jīng)門靜脈主干植入125I粒子，復(fù)查CT圖像示病灶周邊及中央?yún)^(qū)碘油沉積良好，門靜脈右后支癌栓較前縮小

圖2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組生存曲線

本研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及手術(shù)相關(guān)死亡。對(duì)實(shí)驗(yàn)組22例行放射性125I粒子植入后，5例門靜脈再通，而對(duì)照組28例均無(wú)門靜脈再通者；治療后兩組門靜脈再通、腹腔積液發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示聯(lián)合應(yīng)用TACE和放射性125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓在門靜脈再通、減輕腹腔積液癥狀、改善患者生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢(shì)。

125I粒子通過(guò)持續(xù)產(chǎn)生低劑量的伽馬射線，殺死腫瘤細(xì)胞，植入門靜脈癌栓后，可持續(xù)有效地控制癌栓進(jìn)展。本研究實(shí)驗(yàn)組患者平均接受TACE次數(shù)為2.6次，而對(duì)照組僅為2次，比較TACE聯(lián)合門靜脈125I植入治療和單純TACE治療后生存期，對(duì)照組中位生存期為6.0個(gè)月，而實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)、為8.7個(gè)月，兩組累積生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示TACE聯(lián)合門靜脈125I植入治療伴有PVTT的原發(fā)性肝癌可能延長(zhǎng)患者生存期。

本研究的不足：為回顧性研究，未包括門靜脈癌栓Ⅰ、Ⅳ型患者，分析其原因，Ⅰ型門靜脈癌栓多位于門靜脈遠(yuǎn)端小分支，Ⅳ型癌栓位于下腔靜脈或腸系膜上靜脈內(nèi)[15]，給門靜脈癌栓粒子植入帶來(lái)一定困難，粒子未能準(zhǔn)確植入癌栓內(nèi)的操作失敗病例未納入研究。另外，本研究病例數(shù)少、觀察時(shí)間較短，在以后的研究中應(yīng)加大樣本數(shù)量進(jìn)行前瞻性研究、并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、均衡干擾因素，進(jìn)一步證實(shí)TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入方案的臨床療效。

綜上所述，本研究顯示TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入方案是治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的一種安全有效的方法，可使門靜脈再通、減輕腹腔積液癥狀，改善患者生活質(zhì)量、明顯提高生存期。

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TACE combined with radioactive125I particle implantation in treatment of primary liver cancer with portal venous tumor emboli

SONGWei，MAYilong*，ZHAOChang，OUShengqiu

(DepartmentofInterventionalTreatment,TumorHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021，China)

Objective To explore the safety and effectiveness of TACE combined with radioactive125I particle implantation in treatment of primary liver cancer with portal venous tumor emboli. Methods A total of 50 patients with primary liver cancer with portal venous tumor emboli were analyzed retrospectively, including 22 patients underwent TACE combined with radioactive125I particle implantation of portal vein (experimental group), 28 patients only underwent TACE (control group). The postoperative long-term curative effect were evaluated byKaplan-Meieranalysis, and portal venous recanalization and adverse reactions were observed. Results The median survival time of experimental group and control group was 8.7 and 6.0 months, respectively, and the difference of survival rate was statistically significant (P=0.012). The differences of incidence rate of portal venous recanalization, ascites between experimental group and control group was statistically significant (bothP<0.05), while the differences of incidence rate of nausea and vomiting, abdominal pain, diarrhea, constipation, extremities numbness had no statistical significance (P>0.05). Conclusion TACE combined with radioactive125I particle implantation in treatment of primary liver cancer with portal venous tumor emboli is safe and feasible.

Carcinoma, hepatocellular； Portal venous tumor emboli； Chemoembolization, therapeutic； Iodine isotopes

廣西衛(wèi)生廳一般科研項(xiàng)目(S201301-07)。

宋威(1986—)，男，河南洛陽(yáng)人，碩士，醫(yī)師。研究方向：腫瘤介入治療。E-mail： songwei583679517@163.com

馬亦龍，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入治療科，530021。E-mail： mayilong66@aliyun.com

2016-06-08

2016-07-21

R816; R735.7

A

1672-8475(2016)09-0526-04

10.13929/j.1672-8475.2016.09.002