胡文

【摘 要】提高醫(yī)學(xué)生的臨床邏輯思維能力一直是醫(yī)學(xué)教育的難點和重點，而新時代醫(yī)學(xué)需求對醫(yī)學(xué)人才的邏輯思維能力培養(yǎng)也提出新的要求。本文針對內(nèi)分泌教學(xué)過程中邏輯思維能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀，結(jié)合當(dāng)前的教學(xué)方式，就如何加強醫(yī)學(xué)生臨床邏輯思維能力培養(yǎng)做可行性探討和研究。

【關(guān)鍵詞】臨床邏輯思維能力；內(nèi)分泌教學(xué)；可行性

內(nèi)分泌教學(xué)內(nèi)分泌學(xué)涉及全身多系統(tǒng)，滲透至臨床各學(xué)科領(lǐng)域，知識結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是涉及到激素的分泌、相關(guān)作用、實驗室檢查及診斷較復(fù)雜，學(xué)生難以記憶和掌握。因此，內(nèi)分泌的教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的能力。為提高醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中的應(yīng)用能力，在內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中強化學(xué)生臨床邏輯思維能力的培養(yǎng)具有重要性和緊迫性，充分體現(xiàn)了當(dāng)下社會發(fā)展對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求。以下將具體探討如何在內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中針對發(fā)現(xiàn)的問題，培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維能力。

1 培養(yǎng)臨床邏輯思維能力的必要性

臨床邏輯思維能力是銜接基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)的一座橋梁。教學(xué)的最終目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具有科學(xué)思維能力和使用科學(xué)的方法，識別、闡述和解決病人的問題，在做出醫(yī)療決定時應(yīng)該考慮到問題的復(fù)雜性、不確定性和概率。剛進入臨床學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生不同程度存在重理論，輕實踐的情況。注重對書本上理論知識的記憶，而疏于實踐練習(xí)中的思考，學(xué)生知道學(xué)習(xí)和驗證書本知識，而缺乏臨床綜合思維能力，理論與實踐分離，從而導(dǎo)致實踐學(xué)習(xí)缺乏目的性和邏輯性。雖然醫(yī)學(xué)生對書本知識能背誦得滾瓜爛熟，但遇到病人卻常常無從下手。認識理解能力不強，思維方式單一，無法解決實際的臨床問題。同時，由于內(nèi)分泌學(xué)疾病涉及到多系統(tǒng)，癥狀和體征比較復(fù)雜，對實驗室檢查依賴性大，且容易誤診和漏診，因此，缺乏對具體疾病的基本了解以及臨床問診實踐的鍛煉，進一步加深了理論與實踐分離，出現(xiàn)臨床思維邏輯錯誤也就無法避免。正確的解決之道，應(yīng)該是在了解醫(yī)學(xué)生常見思維錯誤表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，明確內(nèi)分泌教學(xué)環(huán)節(jié)中的目的，突出重點，加強臨床病例與基本技能的結(jié)合，促進學(xué)生通過病人去掌握診斷的技能及正確的臨床邏輯思維方式。

2 常見邏輯思維錯誤及解決方法

傳統(tǒng)的內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)內(nèi)容包括：基本概念的講授，基本技能的示教，典型病例講解。在以上各個教學(xué)環(huán)節(jié)中針對發(fā)現(xiàn)的思維錯，通過辨概念、講知識、立規(guī)范、多練習(xí)，把邏輯思維能力培養(yǎng)與課程教育有機結(jié)合，是當(dāng)前提高醫(yī)學(xué)生邏輯思維能力簡單有效的方法。

2.1 常見錯誤

2.1.1 基本概念不明，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)基本概念時最常見以下錯誤：1.概念混淆，例如不能明確區(qū)分原發(fā)、繼發(fā)與特發(fā)性疾病，混淆粘液性水腫、凹陷性水腫、特發(fā)性水腫等。

2.1.2 概念的內(nèi)涵與外延定界不清，例如甲亢最常見的癥狀與體征是突眼和甲狀腺腫大，但發(fā)現(xiàn)突眼和甲狀腺腫大并不意味可以診斷為甲亢。

1）判斷不嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)學(xué)生在技能訓(xùn)練及病例學(xué)習(xí)中對陰性或陽性體征，以及臨床癥狀的描述常出現(xiàn)一下錯誤：1.濫用“正常、異?！?，“有、無”，“+，一”等判斷詞。對稱或特稱判斷使用不當(dāng)。

2）對判斷中概念外延考慮不周，如在記錄時把“全身淺表淋巴結(jié)”泛化為“全身淋巴結(jié)”。

2.1.3 推理錯誤

對訓(xùn)練有素的醫(yī)生而言，臨床診斷的過程，是運用歸納與類比、假設(shè)與論證，通過推理探討對疾病因果關(guān)系的過程。而剛進入臨床學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，在此過程中，常不能保證前提的真實完備和推理過程的有效，出現(xiàn)推理不正確。

1）掌握診斷依據(jù)不全面，問診中必要信息未從分掌握，例如發(fā)現(xiàn)血糖升高的年輕病人，未詢問是否出現(xiàn)過腹痛癥狀，不知道區(qū)分急腹癥和酮癥酸中毒。

2）演繹推理格式不正確，例如推論無多尿、多飲、多食，所以無糖尿病。

推理運用的思路太局限，缺乏對癥狀與體征歸納綜合的能力，例如一個房顫、心悸的患者，如有長期服用胺碘酮的藥物史，學(xué)生如未發(fā)現(xiàn)明顯甲狀腺腫大的情況下，很難主動詢問患者是否存在體重減輕、雙手震顫、甚至腹瀉的癥狀。

2.2 臨床邏輯思維能力的培養(yǎng)

面對以上各種邏輯錯誤，如何在診斷學(xué)教學(xué)過程中進行邏輯思維能力的培養(yǎng)？應(yīng)該在指學(xué)生熟練掌握癥狀和體格檢查的同時，結(jié)合邏輯思維培養(yǎng)，提高臨床思維能力。

2.2.1 在理論學(xué)習(xí)中要強調(diào)：

1）用詞準(zhǔn)確，辨析各個內(nèi)分泌學(xué)基本概念的確切含義，讓學(xué)生掌握易混淆的概念，分辨臨床上相關(guān)的概念間不同的臨床意義，使學(xué)生在臨床思維中的概念合乎要求。例如：腹部檢查時，“飽滿、低平”是正常生理狀態(tài)下的變化，“膨隆、凹陷”一般指病理改變。

2）慎下判斷，教導(dǎo)學(xué)生盡量做到描述性語言說明，客觀描述比直接下判斷更接近真理，所以少用“正常、無異?！泵枋瞿承w查結(jié)果，例如心臟聽診要具體描述心率、心律、心音及有無雜音。

3）有些陽性的體征需要詳細描述，如甲狀腺腫大要具體到邊界的界定、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、數(shù)量、是否疼痛。對容易混淆的概念，要作為授課的重點，從病理生理機制到臨床表現(xiàn)，仔細辨析清楚，在體格檢查和問診病人時，學(xué)生能注意辨析臨床概念，加以區(qū)分。

2.2.2 在教學(xué)實踐中加強對臨床思維方法的培養(yǎng)，就不得不從關(guān)注學(xué)生診斷過程中分析綜合、推斷判斷等形式邏輯的知識和能力做起。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生即可通過不同的癥狀及體征聯(lián)系到相關(guān)的疾?。òl(fā)散性思維），又可根據(jù)診斷聯(lián)想到可能出現(xiàn)的癥狀及體征（歸納、推理思維）。訓(xùn)練正確的診斷和鑒別診斷各種具體疾病的思維模式。因此，在學(xué)生完成問診，帶有目的性的完成體格檢查后，完成完全病歷的書寫就非常必要。在學(xué)生病歷書寫練習(xí)后開設(shè)病歷書寫分析課，教師要對病歷分析解讀，再次讓學(xué)生明確：體格檢查是有目的性的，病史詢問過程中的陽性癥狀是疾病診斷的依據(jù)之一，各種陽性癥狀出現(xiàn)的先后意味病情的發(fā)展過程，而相關(guān)陰性癥狀的詢問是對疾病鑒別診斷的依據(jù)之一，以引導(dǎo)學(xué)生正確的臨床邏輯思維方式。

2.2.3 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）及以問題為中心的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用。

內(nèi)分泌學(xué)包含全身多腺體、多器官、多系統(tǒng)，并涉及生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等多學(xué)科而使教學(xué)難度大為增加，學(xué)生難以記憶和掌握。傳統(tǒng)的以教師課堂授課為主的教學(xué)方法難以達到良好的學(xué)習(xí)效果，在教學(xué)實踐中，CBL[1]及PBL[2]得到越來越多的認可。聯(lián)合CBL、PBL 教學(xué)法可為醫(yī)學(xué)生邏輯思維的培養(yǎng)提供更高效的途徑。

1）CBL教學(xué)模式

CBL 教學(xué)模式是指以典型病例作為主導(dǎo)內(nèi)容的教學(xué)方法，培養(yǎng)醫(yī)師將理論和臨床實際案例相結(jié)合，由案例引伸一類疾病的診斷、鑒別診斷及治療，加深對疾病的印象，提高對抽象理論的理解。形式上可分為實際患者床旁教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）教學(xué)、課堂病例教學(xué)，為目前應(yīng)用較為廣泛的臨床教學(xué)模式。病歷教學(xué)給學(xué)生創(chuàng)造較大的自由度，可以充分展現(xiàn)學(xué)生解決實際問題的能力，同時也可以充分暴露學(xué)生解決臨床問題時的邏輯缺陷，利于在教學(xué)中進一步修正錯誤，提高學(xué)生邏輯分析水平。

2）PBL教學(xué)方法

美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在1969 年首先提出PBL 的教學(xué)方法，是指學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)小組學(xué)習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方法[3]。PBL教學(xué)的最大特點是調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)同學(xué)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，也是我國醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革探索的新方向[4]。PBL 包含了問題的設(shè)計、學(xué)生討論、對各個討論結(jié)果進行分析、最后總結(jié)。整個過程中教師進行指引、啟發(fā)為輔，學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主。充分調(diào)動學(xué)生積極性，使得正確的臨床邏輯思維方式將被再次強化。

3 結(jié)論

在內(nèi)分泌教學(xué)中加強臨床邏輯思維能力培養(yǎng)，既有助于提高醫(yī)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量，又是時代對高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的要求。如何建立科學(xué)、有效的培訓(xùn)模式需要在今后的內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中不斷探索和完善。專門邏輯課程的設(shè)立，人文素養(yǎng)的訓(xùn)練，或許都能納入教學(xué)的課程設(shè)置，以求進一步提高醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力，使之成為富有思考能力和創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)人才。

【參考文獻】

[1]Zhang SY，Zheng JW，Yang C，et al.Case-based learning in clinical courses in a Chinese college of stomatology[J].J Dent Educ，2012，76（10）：1389-1392.

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[3]De GW，Schmidt HG，Boshuizen HPA.Effects of problem-based discussion on studying a subsequent text：a randomized trial among first year medical students [J]. Instr -sci，2001，29（1）：33-44.

[4]聶曉晶，余自華，王承峰.基于PBL構(gòu)建的兒科學(xué)實習(xí)教學(xué)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012，12（3）：556-557.

[責(zé)任編輯：李書培]