武曉寧　安連朝　張亞芳　馬軍恒河北省唐縣人民醫(yī)院急診科，河北唐縣　072350

一氧化碳中毒患者心功能指標(biāo)與遲發(fā)腦病的相關(guān)性

武曉寧安連朝張亞芳馬軍恒
河北省唐縣人民醫(yī)院急診科，河北唐縣072350

目的 探討一氧化碳中毒患者心功能指標(biāo)與遲發(fā)腦病的相關(guān)性。方法 選擇2012年5月～2015年6月在河北省唐縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的一氧化碳中毒合并遲發(fā)腦病患者60例作為A組，選擇同期在我院住院的一氧化碳中毒未合并遲發(fā)腦病患者60例作為B組，C組為我院同期健康體檢者。三組均進(jìn)行心電圖檢查、心功能指標(biāo)檢測、心肌酶譜和同工酶的測定，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 A組與B組的室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、QTc延長、ST低平、房（室）早、竇緩（速）等心電圖異常發(fā)生情況明顯高于C組（P＜0.05）；A組與B組的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯低于C組，而左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組與B組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組與B組的血漿乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）均明顯高于C組（P＜0.05），同時(shí)A組的血漿CK、CK-MB與cTnI也均明顯高于B組（P＜0.05）。多變量Logistic回歸分析結(jié)果表明，CK、CK-MB和cTnI為導(dǎo)致一氧化碳中毒合并遲發(fā)腦病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 結(jié)論一氧化碳中毒多伴有心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌酶譜和同工酶的異常表現(xiàn)或表達(dá)，其中血CK、CK-MB和cTnI含量為遲發(fā)腦病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)觀察血CK、CK-MB和cTnI的變化有助于對遲發(fā)腦病作出判斷并指導(dǎo)治療。

一氧化碳中毒；遲發(fā)腦病；相關(guān)性；心肌酶譜；心功能

［Abstract］Objective To investigate the correlation of the indexes of cardiac function and delayed encephalopathy in patients with carbon monoxide poisoning.Methods Sixty patients with carbon monoxide poisoning combined with delayed encephalopathy hospitalized in Tangxian People's Hospital（“our hospital”for short）from May 2012 to June 2015 were selected as group A，60 patients with carbon monoxide poisoning without delayed encephalopathy hospitalized in our hospital at the same time were selected as group B，60 healthy examined persons in our hospital at the same time were selected as group C.All the three groups were carried out ECG examination，cardiac function，myocardial enzymes and isozyme detection，while they were given the correlation analysis.Results The ventricular fibrillation，atrioventricular block，QTc prolonged，ST flat，room（chamber）morning，sinus bradycardia（speed），and other ECG abnormalities in the group A and group B were significantly higher than those of group C（P＜0.05）；and the left ventricular ejection fraction（LVEF）of group A and group B were significantly lower than that of group C，while the left ventricular endsystolic volume index（LVESVI）and left ventricular end-diastolic volume（LVEDVI）were significantly higher than those of group C，the differences were all statistically significant（P＜0.05），while there were no statistically significant differences between group A and group B（P＞0.05）.The plasma lactic dehydrogenase（LDH），creatine kinase（CK），aspartate aminotransferase（AST），creatine kinase isoenzyme（CK-MB），troponin（cTnI）in the group A and group B were all significantly higher than those of group C（P＜0.05），at the same time，the plasma CK，CK-MB and cTnI in the group A were significantly higher than those of group B（P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that，CK，CK-MB and cTnI were the independent risks for the carbon monoxide poisoning combined with delayed encephalopathy（P＜0.05）.Conclusion The carbon monoxide poisoning is offen combined with aberrant patterns or expression of ECG，echocardiography，myocardial enzyme and isozyme，among which，the plasma CK，CK-MB and cTnI were the independent risk factors of delayed encephalopathy，dynamic observation of plasma CK，CK-MB and cTnI changes is helpful to judge the delayed encephalopathy and to guide treatment.

［Key words］Carbon monoxide poisoning；Delayed encephalopathy；Correlation；Myocardial enzymes；Cardiac function

一氧化碳中毒是一個(gè)威脅人類健康的全球性問題，其是短時(shí)間內(nèi)吸入大量一氧化碳后，引起的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。而一氧化碳中毒患者經(jīng)治療意識(shí)恢復(fù)后，有的患者會(huì)發(fā)生遲發(fā)腦病，主要為在數(shù)天以至數(shù)周表現(xiàn)正?；蚧菊５拈g歇期后再次出現(xiàn)以中樞神經(jīng)損害為主的神經(jīng)精神癥狀［1-2］。一氧化碳中毒還可引起心、肝、腎損害，甚或發(fā)生多器官衰竭，其中以心肌損傷最為多見［3-4］。一氧化碳中毒心臟損害時(shí)患者常常出現(xiàn)胸悶、心臟擴(kuò)大、口唇發(fā)紺、心悸、呼吸困難、心音低鈍、血壓下降等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致急性左心功能衰竭、心源性休克和猝死，心電圖異常率可達(dá)80.0%左右［5-7］。而缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂改變等會(huì)對心臟造成直接損傷或誘發(fā)對心臟的毒害作用，從而影響心功能［8］。本研究探討了一氧化碳中毒患者心功能指標(biāo)與遲發(fā)腦病的相關(guān)性，希望為預(yù)防遲發(fā)腦病提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年5月～2015年6月在河北省唐縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的一氧化碳中毒合并遲發(fā)腦病患者60例作為A組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合一氧化碳中毒合并遲發(fā)腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70歲；檢查期間無任何感染征象，也未用任何免疫制劑及激素治療。排除合并心、腦、腎、肝功能不全者，以及患有精神疾病無法配合治療者。其中男32例，女28例；年齡22～68歲，平均（45.13±5.22）歲；中毒時(shí)間0.5～6 h，平均（3.45±0.78）h；昏迷時(shí)間15 min～2 h，平均（50.14± 12.11）min。選擇同期在我院住院的一氧化碳中毒未合并遲發(fā)腦病患者60例作為B組，其中男31例，女29例；年齡23～69歲，平均（45.00±3.78）歲；中毒時(shí)間0.5～6 h，平均（3.41±0.48）h；昏迷時(shí)間15 min～2 h，平均（50.23±12.00）min。C組為我院同期健康體檢者，均排除既往有昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒、免疫性疾病及伴有嚴(yán)重軀體疾病患者，其中男30例，女30例；年齡22～68歲，平均（45.22±4.89）歲。三組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組與B組的中毒時(shí)間與昏迷時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。三組既往體健，無呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等重要疾病史。

1.2觀察指標(biāo)及檢測方法

1.2.1心電圖檢查由心電圖室專門技師用日本光電ECG-6511心電圖機(jī)記錄三組入選者的心電圖，在入院后進(jìn)行測定，并觀察其動(dòng)態(tài)變化、持續(xù)時(shí)間與相關(guān)特性，心電圖異常主要包括室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、QTc延長、ST低平、房（室）早、竇緩（速）等。

1.2.2心功能指標(biāo)檢測所有入選者在入院后采用GE VIVID7超聲心動(dòng)圖進(jìn)行心功能測定，應(yīng)用雙平面Simpson法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）。

1.2.3心肌酶譜和同工酶的測定所有入選者取血前一天下午5：30后即禁食且停止用藥，次日早晨8：00左右采集前臂靜脈血5 mL，室溫下放置1 h后，4℃離心10 min（2000 r/min），取上層血漿放置在-20℃冰箱中備用。通過美國杜邦-XL全自動(dòng)生化儀檢測血漿乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）濃度，操作步驟嚴(yán)格按照北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供的說明書進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.00軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組心電圖異常情況比較

經(jīng)過觀察，A組與B組的室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、QTc延長、ST低平、房（室）早、竇緩（速）等心電圖異常發(fā)生情況明顯高于C組（P＜0.05），A組與B組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2三組心功能指標(biāo)比較

經(jīng)過觀察，A組與B組的LVEF明顯低于C組，而LVESVI和LVEDVI明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；A組與B組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1　三組心電圖異常情況比較［n（%）］

表2　三組心功能指標(biāo)比較（x±s）

2.3三組血漿心肌酶譜和同工酶含量比較

經(jīng)過檢測，A組與B組血漿CK、LDH、AST、CKMB與cTnI均明顯高于C組（P＜0.05），同時(shí)A組的血漿CK、CK-MB與cTnI也均明顯高于B組（P＜0.05）。見表3。

2.4一氧化碳中毒合并遲發(fā)腦病發(fā)生的影響因素分析

在三組入選者中，以遲發(fā)腦病的發(fā)生情況為因變量，以三組的心電圖異常、心功能指標(biāo)、心肌酶譜和同工酶含量為自變量進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，CK、CK-MB和cTnI為導(dǎo)致一氧化碳中毒合并遲發(fā)腦病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

3　討論

我國一氧化碳中毒的發(fā)生人數(shù)越來越多［9］，急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病在一氧化碳中毒患者中的發(fā)病率比較高，對于患者的神經(jīng)功能有明顯損傷［10］。從發(fā)病機(jī)制上分析，因一氧化碳的吸入影響了氧與血紅蛋白的合成，可造成氧運(yùn)輸障礙，并阻礙了氧的利用，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙、結(jié)構(gòu)受損、能量代謝失衡，形成細(xì)胞內(nèi)呼吸障礙［11］。

表3　三組血漿心肌酶譜和同工酶含量比較（x±s）

表4　一氧化碳中毒合并遲發(fā)腦病發(fā)生的影響因素分析

一氧化碳中毒對于患者心功能有明顯損傷，主要表現(xiàn)為非心源性肺水腫、心電圖異常、高血壓、低血壓等。從病理上分析，一氧化碳中毒患者可有脂肪樣變、單核細(xì)胞浸潤、間質(zhì)水腫，也可有心外膜下出血、心肌斷裂等，其發(fā)病機(jī)制迄今未完全闡明［12］。本研究顯示A組與B組的室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、QTc延長、ST低平、房（室）早、竇緩（速）等心電圖異常發(fā)生情況明顯高于C組；同時(shí)A組與B組的LVEF明顯低于C組，而LVESVI和LVEDVI明顯高于C組。表明一氧化碳中毒患者多伴隨有心電圖與超聲心動(dòng)圖異常情況，但是很難反映遲發(fā)腦病情況。有報(bào)道顯示［13］，QTc延長與中毒的嚴(yán)重程度及高死亡率直接相關(guān)，QTc延長引起的快速型室性心律失常是一氧化碳中毒后期發(fā)生猝死的主要原因之一。一氧化碳中毒發(fā)生較多心電圖異常可能的機(jī)制為：心肌嚴(yán)重缺氧、植物神經(jīng)功能紊亂致心肌水腫發(fā)生“損傷型”改變；機(jī)體內(nèi)一氧化碳濃度增高，氧含量相對減少，加上肺部受損后通換氣功能下降；也容易引起心肌細(xì)胞的缺氧代謝，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)性、心室復(fù)極和自律性改變；同時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，體內(nèi)釋放的乙酰膽堿作用于心肌細(xì)胞膜的M型膽堿能受體，可引起心動(dòng)過緩［14-15］。

一氧化碳中毒都伴隨有嚴(yán)重的心肌病理損傷，心肌間質(zhì)可見出血、水腫，部分肌絲表現(xiàn)為斷裂情況。有研究顯示一氧化碳中毒患者病后4 h內(nèi)血清心肌酶明顯升高，隨后逐漸下降，至病后72 h左右基本恢復(fù)正常［16］。本研究顯示，A組與B組的血漿CK、LDH、AST、CK-MB與cTnI均明顯高于C組 （P＜0.05），同時(shí)A組的血漿CK、CK-MB與cTnI也均明顯高于B組（P＜0.05），提示一氧化碳中毒患者都伴隨有心肌酶譜和同工酶的異常表達(dá)，同時(shí)遲發(fā)腦病患者的心肌酶譜和同工酶的表達(dá)量更高。從機(jī)制上分析，一氧化碳進(jìn)入人體后脫出氨基，可與細(xì)胞內(nèi)線粒體的輔酶進(jìn)行，中斷正常三羧酸循環(huán)，使能量生成受阻；并且毒物直接或間接造成腦缺血、缺氧或代謝障礙及腦組織運(yùn)轉(zhuǎn)技能障礙，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓急驟升高，使得腦血流量減少，破壞腦血流的自身調(diào)節(jié)功能，使腦循環(huán)及代謝發(fā)生變化，加重心肌細(xì)胞損害［17-18］。

當(dāng)前研究顯示，一氧化碳中毒患者血清酶升高程度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，心肌酶升高越明顯，患者心肌受累程度越重，預(yù)后越差。本研究多變量Logistic回歸分析，結(jié)果表明CK（OR=20.588，95%CI：5.029～84.279，P＜0.05）、CK～MB（OR=6.191，95%CI：1.898～20.194，P＜0.05）和cTnI（OR=9.603，95%CI：1.889～48.822，P＜0.05）為導(dǎo)致一氧化碳中毒合并遲發(fā)腦病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。特別是一氧化碳中毒患者如有上述情況中的一項(xiàng)或一項(xiàng)以上時(shí)即應(yīng)視為高危因素，若以上多種因素同時(shí)存在，會(huì)增加遲發(fā)腦病的發(fā)生。因此臨床上必須立足早期發(fā)現(xiàn)高危預(yù)兆，及時(shí)正確處理，進(jìn)而減少或避免遲發(fā)腦病的發(fā)生［19-20］。而在臨床干預(yù)中，應(yīng)注意心臟監(jiān)護(hù)及心肌酶學(xué)檢測，適時(shí)給予糾正心衰、營養(yǎng)心肌、抗心律失常等措施，必要時(shí)給予擴(kuò)張動(dòng)脈藥物。

總之，一氧化碳中毒多伴隨有心電圖與超聲心動(dòng)圖異常，也表現(xiàn)為心肌酶譜和同工酶的異常表達(dá)，其中血CK、CK-MB和cTnI含量為遲發(fā)腦病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)觀察血CK、CK-MB和cTnI的變化有助于對遲發(fā)腦病作出判斷并指導(dǎo)治療。

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Correlation of the indexes of cardiac function and delayed encephalopathy in patients with carbon monoxide poisoning

WU XiaoningAN LianchaoZHANG YafangMA Junheng
Department of Emergency，Tangxian People's Hospital，Hebei Province，Tangxian072350，China

R749.63

A

1673-7210（2016）08（b）-0130-04

2016-04-04本文編輯：張瑜杰）

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（ZD20140235）。