李治榮　郝　帥　田武國　張曉華　陳　懿　羅東林第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所乳腺甲狀腺外科，重慶　400042

體外循環(huán)技術(shù)在巨大甲狀腺腫瘤外科治療中的應(yīng)用

李治榮郝帥田武國張曉華陳懿羅東林
第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所乳腺甲狀腺外科，重慶400042

目的探討體外循環(huán)技術(shù)在巨大甲狀腺腫瘤外科治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所乳腺甲狀腺外科2014年1月～2016年1月中收治的5例巨大甲狀腺腫瘤導(dǎo)致氣管嚴(yán)重受壓變形、狹窄而無法直接行氣管插管建立給氧通道的患者在聯(lián)合體外循環(huán)技術(shù)輔助下完成氣道建立并成功實(shí)施手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 5例巨大甲狀腺腫瘤患者中，主要臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)發(fā)展的頸部腫塊，伴有逐漸加重的氣短、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀。術(shù)前均經(jīng)喉鏡、纖維支氣管鏡、食管吞鋇、頸部增強(qiáng)CT等檢查了解聲帶動(dòng)度、食管受侵情況以及氣管狹窄程度等，CT顯示氣管嚴(yán)重迂曲、變形、狹窄，測得氣管最狹窄部位在2～4 mm之間。手術(shù)麻醉前采用經(jīng)典的纖維支氣管鏡直視下清醒氣管插管，但均未獲得成功。在充分評(píng)估患者能夠耐受體外循環(huán)的基礎(chǔ)上，采用腹股溝局部麻醉后股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)，再進(jìn)行全身麻醉，經(jīng)手術(shù)解除氣道壓迫后立即行氣管插管建立給氧通道并停止體外循環(huán)。手術(shù)過程順利，術(shù)中無嚴(yán)重出血發(fā)生，術(shù)后隨訪無近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論 體外循環(huán)為巨大甲狀腺腫瘤致氣管嚴(yán)重狹窄的患者提供了一種更為安全有效的術(shù)中給氧方案，使呼吸通道更容易建立，并且擴(kuò)大了甲狀腺腫瘤的手術(shù)適應(yīng)范圍。

巨大甲狀腺腫瘤；氣管狹窄；體外循環(huán)；手術(shù)治療

［Abstract］Objective To explore the application value of extracorporeal circulation technique in surgical treatment of giant thyroid tumor.Methods Clinical data of 5 cases of giant goiter patients with severe tracheal compression，deformation，stenosis received in Department of Breast and Thyroid Surgery，Research Institute of Surgery，Daping Hospital，Third Military Medical University from January 2014 to January 2016 were retrospective analyzed，who underwent oxygen-supplying passage establish under the assistance of combined extracorporeal circulation caused by the failure of direct tracheal intubation，and the operation completed successfully.Results In 5 cases of giant tumors patients，the main clinical manifestations were progressive development of neck mass，accompanied by progressive shortness of breath，difficulty breathing，hoarseness，dysphagia and other symptoms.Before operation，all patients were examined by laryngoscopy，fiberoptic bronchoscopy，esophageal barium meal，enhanced CT scan on neck to understand vocal cord mobility，esophageal invasion and tracheal stenosis.CT showed tracheal severe tortuosity，deformation，stenosis and the most narrow part was measured between 2-4 mm.The conscious tracheal intubation was carried out before anesthesia under the classical fiber bronchoscopy，but no success was obtained.In a full assessment based on tolerance to cardiopulmonary bypass in patients，adopt the groin local anesthesia，establish cardiopulmonary bypass through femoral artery and femoral vein incubation，and then general anesthesia.After the tracheal compression released by operation，tracheal intubation should be executed to set up the oxygen-supplying passage and stop cardiopulmonary bypass immediately. The course of operation was smoothly，no serious bleeding occurred during operation，and no near future complications were followed.Conclusion Extracorporeal circulation provide a more safe and effective intranperative oxygen-supplying method for severe tracheal stenosis patients caused by giant thyroid tumor，moreover，it not only makes respiratory passage establish more easier，but also expand the applicable scope of thyroid tumors operations.

［Key words］Giant thyroid tumor；Tracheostenosis；Extracorporeal circulation；Surgery

近年來，隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，甲狀腺腫瘤的檢出率日益升高［1］，當(dāng)腫瘤明顯增大并出現(xiàn)各種壓迫癥狀時(shí)稱為巨大甲狀腺腫瘤 （giant thyroid tumor，GTT）。目前對(duì)GTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，國外學(xué)者認(rèn)為當(dāng)甲狀腺腫瘤上方觸不到環(huán)狀軟骨，下方位于胸廓內(nèi)，氣管移位＞1 cm或胸片發(fā)現(xiàn)有氣管狹窄即可診斷［2］。而國內(nèi)學(xué)者常采用甲狀腺腫大Ⅲ度以上或腫瘤直徑≥8 cm的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。GTT可廣泛影響頸部重要組織器官，如氣管、食管、頸部血管神經(jīng)等，其中，氣管受壓并出現(xiàn)各種壓迫癥狀比例較高。因此，全身麻醉時(shí)能否有效建立呼吸通道是該類患者行手術(shù)治療時(shí)的安全保證［2］。然而，對(duì)于存在嚴(yán)重氣管迂曲、狹窄的患者即使采用經(jīng)典的纖維支氣管鏡直視下清醒氣管插管也并不都能成功［4］，對(duì)于該類患者，采取體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）技術(shù)代替呼吸機(jī)為人體供氧后行手術(shù)治療并在解除氣道壓迫后再行氣管插管建立呼吸通道是可行的有效治療策略。在嚴(yán)格篩選病例并實(shí)施合理的術(shù)中管理基礎(chǔ)上將不會(huì)增加ECC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［5］。第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所乳腺甲狀腺外科（以下簡稱“我科”）于2014年1月～2016年1月期間共收治了5例巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管致嚴(yán)重迂曲、狹窄的患者，均采取在ECC技術(shù)支持下解除氣道壓迫后成功行氣管插管建立呼吸通道，圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究臨床及隨訪資料均來自于我科收治的5例患者，其中，男2例，女3例，男女比例為1∶1.5，平均年齡為56.8歲。

1.2方法

查閱相應(yīng)時(shí)間段收治住院并行手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤患者的病歷資料。全部病歷經(jīng)過預(yù)先制訂的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查后，共獲得5例符合標(biāo)準(zhǔn)的完整病歷資料。詳細(xì)匯總病史、癥狀、體征、重要輔助檢查、ECC輔助時(shí)間、手術(shù)經(jīng)過和術(shù)后病理檢查結(jié)果等內(nèi)容，并于影像科獲得相應(yīng)患者的完整影像資料。同時(shí)，通過電話及門診隨訪方式獲得每例患者歷次復(fù)查的詳細(xì)病歷資料，收集有無聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀以及有無腫瘤復(fù)發(fā)的影像學(xué)資料。

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)常規(guī)體檢，頸部腫瘤符合甲狀腺來源以及GTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有明顯的呼吸困難和/或聲音嘶??；③輔助檢查（頸部CT、胸片、喉鏡、纖維支氣管鏡等）提示有嚴(yán)重的氣管受壓狹窄、聲帶動(dòng)度下降等表現(xiàn)；④通過CT檢查間接測量氣管最狹窄處直徑小于小兒氣管導(dǎo)管外徑（10F，導(dǎo)管外徑3.3～4 mm）或與其相當(dāng)；⑤接受心肺功能評(píng)估，無體外循環(huán)絕對(duì)禁忌證；⑥術(shù)后病檢結(jié)果證實(shí)腫瘤來源于甲狀腺；⑦病歷資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①全身麻醉前經(jīng)纖維支氣管鏡直視下清醒氣管插管能夠建立呼吸通道者；②有體外循環(huán)絕對(duì)禁忌證者；③術(shù)后病理檢查及免疫組化結(jié)果顯示為其他部位來源腫瘤；④重要病歷資料缺失者。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

本組患者臨床表現(xiàn)各異，病史1～20年，部分患者頸部腫塊已存在多年，近期突然增大出現(xiàn)明顯的臨床癥狀而就診。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性增大的頸部腫塊、逐漸加重的呼吸困難、氣促、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀以及甲狀腺功能異常的相應(yīng)表現(xiàn)，見表1。

表1　5例巨大甲狀腺腫瘤患者的主要臨床特征

2.2診斷方法

本組患者均進(jìn)行了常規(guī)體格檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部包塊3例，單側(cè)2例，吞咽動(dòng)作時(shí)腫瘤活動(dòng)度較小，質(zhì)中偏硬，部分有結(jié)節(jié)感，腫瘤輕壓痛1例及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大1例，觸診氣管均不能滿意捫及，發(fā)現(xiàn)“三凹征”2例。所有患者均常規(guī)行甲狀腺功能檢查、甲狀腺B超、X線平片、頸部增強(qiáng)CT、食管吞鋇、喉鏡和/或纖維支氣管鏡等檢查。結(jié)果顯示為單側(cè)或雙側(cè)葉、不對(duì)稱性的實(shí)性腫瘤，氣管均嚴(yán)重受壓變形、狹窄、移位，最狹窄部位管腔最短徑為2～4 mm，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)均有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)聲帶活動(dòng)度下降，纖維支氣管鏡并不都能順利通過狹窄部位，未發(fā)現(xiàn)腫瘤穿透氣管、食管表現(xiàn)。見圖1～2。

2.3治療經(jīng)過

本組資料中的患者均已出現(xiàn)呼吸困難、氣促等明顯的甲狀腺腫瘤壓迫氣管表現(xiàn)，術(shù)前在充分評(píng)估患者的心肺功能和對(duì)手術(shù)耐受性的基礎(chǔ)上同時(shí)采用Mallampati分級(jí)［6］和Wilson評(píng)分［7］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的氣道情況，顯示均為困難氣道，行氣管插管失敗率高，因此經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診后制訂了聯(lián)合ECC技術(shù)輔助麻醉和手術(shù)的治療方案。

本組患者的麻醉方式均為全身麻醉，每例患者在麻醉實(shí)施前均首先采用纖維支氣管鏡直視下清醒氣管插管來建立呼吸通道，但由于嚴(yán)重的氣管迂曲、狹窄，即使使用小兒氣管導(dǎo)管嘗試插管3次后都未能成功。遂將給氧方案更改為局部麻醉下行右側(cè)腹股溝縱行切口，暴露股動(dòng)、靜脈并全身肝素化，經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈插管建立ECC后，再進(jìn)行全身麻醉。

圖1　CT檢查顯示巨大甲狀腺腫瘤嚴(yán)重壓迫氣管

圖2　胸部正位片顯示巨大甲狀腺腫瘤引起氣管嚴(yán)重迂曲、變形、狹窄

頸部橫切口行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺全切除及氣管食管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)均有不同程度的氣管軟化塌陷，術(shù)中同時(shí)行氣管懸吊術(shù)。4例良性甲狀腺腫瘤中無明顯氣管、食管和喉返神經(jīng)受侵表現(xiàn)，1例甲狀腺癌的患者腫瘤侵犯1個(gè)氣管軟骨環(huán)并與左側(cè)喉返神經(jīng)少許粘連，根治性切除后同時(shí)行受侵氣管環(huán)切除吻合術(shù)，無明顯張力。手術(shù)過程中為減少ECC支持的時(shí)間，均在氣道梗阻解除后立即行氣管插管建立呼吸通道，同時(shí)魚精蛋白中和肝素并停止ECC，平均支持時(shí)間為40 min。術(shù)中無嚴(yán)重的術(shù)區(qū)及全身出血并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例，伴腫瘤內(nèi)出血1例，甲狀腺未分化癌累及氣管1例。

2.4隨訪及預(yù)后

患者術(shù)后均恢復(fù)順利，呼吸困難及聲音嘶啞等癥狀明顯改善。隨訪4～20個(gè)月，未分化癌患者隨訪5個(gè)月后死于腫瘤再次侵犯氣管大出血引起的窒息，其余患者生活質(zhì)量良好，未發(fā)現(xiàn)再次出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、氣促等癥狀及腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)。

3　討論

甲狀腺腫瘤是臨床上較為常見的內(nèi)分泌腫瘤，女性較男性更易于罹患該類疾病［8］，其病因尚不清楚，可能與碘的攝入量、環(huán)境污染、吸煙以及基因遺傳等因素有關(guān)［9-11］。該類疾病在美國成年人群中診斷率高達(dá)41%，但以良性病變?yōu)橹鳎?2-13］。腫瘤一般生長緩慢，無特異性臨床癥狀，因此，多數(shù)患者就診時(shí)甲狀腺包塊已生長數(shù)年。但當(dāng)腫瘤內(nèi)部出血或出現(xiàn)少見類型惡變時(shí)則在短期內(nèi)即可明顯增大，出現(xiàn)壓迫及浸潤轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)［14］。研究表明，甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤［15］，但在甲狀腺腫瘤中比例較低［13］。本文中1例患者病理類型為未分化癌，該類型的甲狀腺癌較為少見，但惡性程度高，因其發(fā)病迅速，約半數(shù)患者就診時(shí)已出現(xiàn)腫瘤明顯增大并浸潤周圍組織器官，現(xiàn)有的各項(xiàng)治療措施均對(duì)患者的生存期延長不明顯，預(yù)后極差［16］。當(dāng)甲狀腺發(fā)展至Ⅲ度腫大、腫瘤直徑大于8 cm及以上或浸潤穿透氣管時(shí)?？沙霈F(xiàn)明顯壓迫氣管、食管、頸動(dòng)靜脈及喉返神經(jīng)等組織器官而引起呼吸困難、氣促、咯血、聲音嘶啞等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。此時(shí)，外科手術(shù)治療比常規(guī)內(nèi)科治療對(duì)解除腫瘤壓迫、改善患者呼吸狀況及生活質(zhì)量更為有效［17］。

在GTT嚴(yán)重壓迫氣管患者的外科治療中，充分的麻醉、保持良好的氧合并確保安全極為重要。在本文報(bào)道的病例資料中，均為困難氣道，有嚴(yán)重的迂曲、變形、狹窄，術(shù)前經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診后對(duì)患者的氣道管理提出了以下可供選擇的方案［18-19］：①在纖維支氣管鏡直視下行清醒氣管插管；②Airway scope（AWS）喉鏡輔助下氣管插管；③在局部麻醉下行氣管切開；④局部麻醉下行部分腫瘤切除或腫瘤穿刺減壓，解除氣管壓迫后再行氣管插管。但以上方案均因氣管嚴(yán)重狹窄、甲狀腺腫瘤無囊性成分、瘤體過大并完全覆蓋氣管等原因而未能成為首選方案并成功實(shí)施。

此時(shí)，我們注意到近年來不斷成熟的應(yīng)用于心臟直視手術(shù)以及大血管手術(shù)的常規(guī)支持技術(shù)ECC，作為一項(xiàng)綜合性的手術(shù)支持技術(shù)，目前已被應(yīng)用于大量與氣管狹窄相關(guān)的難治性腫瘤的外科治療當(dāng)中并取得良好效果［20］。本組中的患者均有明顯氣道壓迫表現(xiàn)，給氣管插管帶來了極大的挑戰(zhàn)，實(shí)踐中，即使采用先進(jìn)的插管技術(shù)配合細(xì)小的氣管導(dǎo)管也未能成功完成氣道建立。而反復(fù)嘗試的氣管插管以及由此而帶來的長時(shí)間缺氧將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的喉頭水腫和重要臟器缺氧性損傷。此時(shí)，在患者能充分耐受ECC的情況下采取其輔助切除腫瘤或解除氣道梗阻后重新建立呼吸通道的方案處理，最終均順利完成了手術(shù)及氣管插管。

為了能夠達(dá)到建立呼吸通道的目的，可能需要適當(dāng)延長ECC的支持時(shí)間，這將增加ECC并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道［21-22］，當(dāng)ECC持續(xù)時(shí)間超過90 min時(shí)可明顯增加肺損傷及出血風(fēng)險(xiǎn)。通過本組患者應(yīng)用ECC的實(shí)踐表明，短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用并在術(shù)中通過適當(dāng)?shù)姆绞教幚砭茉诔浞直ＷC呼吸通道建立的基礎(chǔ)上安全有效的使用該項(xiàng)技術(shù)［23］。

當(dāng)GTT出現(xiàn)嚴(yán)重壓迫氣管時(shí)能否安全、有效的完成氣管插管并給予呼吸支持是外科手術(shù)治療的關(guān)鍵之一。但該類患者如經(jīng)過反復(fù)多次失敗的氣管插管以及采用局部麻醉、頸叢麻醉等方式行腫瘤切除解除壓迫有導(dǎo)致窒息死亡風(fēng)險(xiǎn)［24］。本組患者成功施行外科手術(shù)的實(shí)踐表明，ECC技術(shù)為該類患者的外科治療提供了一種更為安全有效的選擇方案。因本組資料病例數(shù)較少，無法行全面的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但經(jīng)過初步分析后發(fā)現(xiàn)GTT致氣管嚴(yán)重狹窄的患者采用ECC輔助下行完整的腫瘤切除并成功行氣管插管建立呼吸通道的治療方案是可行的，從而進(jìn)一步擴(kuò)大了甲狀腺腫瘤的手術(shù)適應(yīng)范圍及ECC技術(shù)的臨床適應(yīng)證。

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The application of extracorporeal circulation technique in surgical treatment of giant thyroid tumor

LI ZhirongHAO ShuaiTIAN WuguoZHANG XiaohuaCHEN YiLUO Donglin
Department of Breast and Thyroid Surgery，Research Institute of Surgery，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing400042，China

R736.1

A

1673-7210（2016）08（b）-0114-04

2016-05-12本文編輯：程銘）

羅東林（1967.1-），男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師；研究方向：甲狀腺癌的基礎(chǔ)與臨床研究。