楊月婷　朱玉欣　張　欣　高阿芳　胡小艷　尹欣欣河北省石家莊市第一醫(yī)院腫瘤科，河北石家莊　050011

超聲引導(dǎo)下PICC與常規(guī)置管在腦梗死后遺癥患者中的應(yīng)用比較

楊月婷朱玉欣▲張欣高阿芳胡小艷尹欣欣
河北省石家莊市第一醫(yī)院腫瘤科，河北石家莊050011

目的 比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）與常規(guī)置管在腦梗死后遺癥患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2013年2月～2014年10月河北省石家莊市第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的腦梗死后遺癥患者65例作為對(duì)照組，選取2014年11月～2016年2月我院收治的腦梗死后遺癥患者65例作為觀察組。其中，對(duì)照組采用常規(guī)置管穿刺技術(shù)置入PICC，觀察組采用改良塞丁格穿刺技術(shù)（MST）在超聲引導(dǎo)下置入PICC。觀察兩組患者的一次性置管成功率、置管時(shí)間、置管疼痛程度和滿意率，及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果觀察組與對(duì)照組患者一次性置管成功率（93.8%、78.5%）、置管時(shí)間［（29.25±5.42）、（55.56±8.14）min］、疼痛評(píng)分［（3.02±1.01）、（5.32±1.48）分］、患者滿意率（89.2%、52.3%）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組患者脫管（1.54%）、靜脈炎（1.54%）、堵管（4.61%）、單純腫脹（9.24%）發(fā)生率均低于對(duì)照組（18.46%、10.77%、12.31%、23.08%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 與常規(guī)置管穿刺技術(shù)置入PICC比較，采用MST技術(shù)在超聲引導(dǎo)下置入PICC顯示療效較好，能明顯提高一次性置管成功率，縮短置管時(shí)間，且疼痛程度減輕，并發(fā)癥發(fā)生率降低，大大提高了患者的滿意率，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；超聲引導(dǎo)；改良塞丁格穿刺技術(shù)；常規(guī)置管穿刺技術(shù)；腦梗死；并發(fā)癥

［Abstract］Objective To compare the application effect of ultrasound-guided peripherally inserted central catheter（PICC）implantation and conventional implantation in patients with sequelae of cerebral infarction.Methods Sixty-five patients with cerebral infarction sequela from February 2013 to October 2014 in the First Hospital of Shijiazhuang City（“our hospital”for short）were selected as the control group；65 patients with cerebral infarction sequela from November 2014 to February 2016 in our hospital were selected as observation group.The control group was given conventional catheter puncture technique into PICC，the observation group was given modified Seldinger technique（MST）ultrasound-guided puncture technique into PICC.Disposable catheterization success rate，catheterization time，catheter pain and satisfaction rate，complication rate were observed in the patients.All data was used SPSS 17.0 statistical software for statistical analysis.Results In the observation group and control group，the differences of disposable catheterization success rate（93.8%，78.5%），catheter time［（29.25±5.42），（55.56±8.14）min］，pain score［（3.02±1.01），（5.32±1.48）points］，patient satisfaction rate（89.2%，52.3%）were all statistically significant（all P＜0.05）.In the observation group，removal of tube（18.46%），phlebitis rate（1.54%），the incidence of plugging（4.61%），simple swelling rate（9.24%）were lower than those of the control group（18.46%，10.77%，12.31%，23.08%），the differences were all statistically significant（all P＜0.05）.Conclusion Compared with conventional technology into PICC，MST ultrasound-guided puncture technique into PICC shows good effect，which can significantly improve disposable catheterization success rate，shorten catheterization time，relief the degree of pain，reduce the complication rate，greatly improve patients'satisfaction rate，it is worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Peripherally inserted central catheter；Ultrasound-guided；Modified Seldinger technique；Conventional catheter puncture technique；Cerebral infarction；Complications

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有操作簡(jiǎn)單、置管成功率高、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于靜脈穿刺技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床上需要長(zhǎng)期靜脈治療的患者［1］。國(guó)內(nèi)臨床上常規(guī)穿刺技術(shù)是采用盲法直接置入PICC，它要求患者有粗大、彈性好的血管，而對(duì)于那些血管硬化、脆性大的患者，常規(guī)穿刺技術(shù)不易成功，且常損害血管［2-3］。腦梗死后遺癥患者多合并多種疾病，導(dǎo)致患者血管硬化、脆性大，肢體肌張力異常，肢體屈曲肌肉攣縮，不易進(jìn)行常規(guī)穿刺技術(shù)置入PICC［4］。研究發(fā)現(xiàn)，采用改良塞丁格穿刺技術(shù)（MST）在超聲引導(dǎo)下置入PICC能極大地提高穿刺患者的成功率，有利于減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量［5］。因此本研究對(duì)腦梗死后遺癥患者采用MST經(jīng)超聲引導(dǎo)下置入PICC與常規(guī)置管穿刺技術(shù)置入PICC進(jìn)行了對(duì)照研究，旨在進(jìn)一步研究超聲引導(dǎo)下置入PICC在腦梗死后遺癥患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年2月～2014年10月河北省石家莊市第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的腦梗死后遺癥患者65例作為對(duì)照組，其中，男39例，女26例；年齡53～79歲，平均（66.5±3.1）歲；PICC置管時(shí)間最長(zhǎng)19個(gè)月，最短3個(gè)月，平均（6.6±1.4）個(gè)月。收集2014年11月～2016年2月我院收治的腦梗死后遺癥患者65例作為觀察組，其中，男38例，女27例；年齡54～80歲，平均（67.1±3.5）歲；PICC置管時(shí)間最長(zhǎng)20個(gè)月，最短3.5個(gè)月，平均（6.5±1.3）個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組采用盲法進(jìn)行常規(guī)置管穿刺技術(shù)置入PICC。穿刺人員尋找可視性好、可以觸摸到的血管進(jìn)行穿刺，見回血后撤出穿刺針針芯，并按住穿刺點(diǎn)上方，松開止血帶并囑咐患者松拳。固定好插管鞘后，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)勻速、緩慢送入。送達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度時(shí)，先退出導(dǎo)絲再從導(dǎo)管上撤出插管鞘。清理導(dǎo)管上血漬后再修剪導(dǎo)管，體外導(dǎo)管保留長(zhǎng)度5～6 cm。剪除多出導(dǎo)管后連接安裝器，鎖定導(dǎo)管末端，處理穿刺點(diǎn)，其上方用無菌透明貼膜進(jìn)行覆蓋。全程插管置入PICC未采用B超跟蹤。

1.2.2觀察組觀察組采用MST在超聲引導(dǎo)下置入PICC。置管人員全部是我院有PICC資質(zhì)人員，置管方法全部采用超聲引導(dǎo)下MST穿刺技術(shù)，給患者置入的導(dǎo)管型號(hào)為4Fr、5Fr單腔及5Fr雙腔PICC。具體操作步驟：首先用血管超聲評(píng)估擬置管的靜脈，觀察靜脈的直徑及有無分支、靜脈瓣位置，選擇2～3條靜脈備穿刺。根據(jù)血管的直徑與導(dǎo)管的型號(hào)是否匹配，以及患者病情和用藥情況，在滿足患者治療需要的情況下，選擇好合適導(dǎo)管型號(hào)及腔數(shù)。置管的部位：上肢置管56例在肘橫紋上8～12 cm處，下肢置管9例在腹股溝下5～7 cm處。在預(yù)穿刺部位做好標(biāo)記，測(cè)量好擬置導(dǎo)管的長(zhǎng)度，采用“M”測(cè)量法，先從預(yù)穿刺點(diǎn)到肩峰，再到右胸鎖關(guān)節(jié)反折到第二肋間。置管前，給患者擺體位，首先輕輕按摩患者肌張力高預(yù)置管的肢體，待肢體肌張力降低后，慢慢拉直患者上肢，在上臂下方墊軟枕，使患者上臂皮膚相對(duì)放平，便于放置超聲探頭。嚴(yán)格無菌操作下，先酒精給皮膚脫脂，后碘伏或氯己定消毒皮膚，遵循最大無菌屏障鋪無菌單。穿刺前，給予利多卡因局麻皮膚或提前1 h用利多卡因乳膏涂抹皮膚，以防疼痛刺激患者肢體肌張力更高，影響進(jìn)針穿刺。在超聲引導(dǎo)下采用MST技術(shù)穿刺，回血順利后送導(dǎo)絲，撤出穿刺針，擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲送血管鞘組件進(jìn)入血管，撤出導(dǎo)絲及血管插管鞘，沿血管擴(kuò)張器緩慢送導(dǎo)管至預(yù)定位置，抽回血通暢，超聲查看頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈有無導(dǎo)管的顯影，確定無異位后，固定導(dǎo)管。拍床頭胸片，定位導(dǎo)管尖端的位置。在置管過程中，護(hù)士要適時(shí)與患者交流，告知患者置管的步驟，并給予心理支持，使患者放松，減少穿刺過程中不必要的焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒，以免影響穿刺效果，使患者可以放松接受穿刺置管。

1.3觀察指標(biāo)

觀察入院時(shí)和出院時(shí)一次性置管成功率、置管時(shí)間、置管疼痛程度、滿意率，及并發(fā)癥發(fā)生情況。由參與本研究的護(hù)理人員進(jìn)行日常觀察的記錄。

1.3.1置管疼痛程度［6］采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛程度，疼痛程度表示采用0～10數(shù)字，數(shù)字越大，疼痛程度越重，其中，0表示無痛，10表示最嚴(yán)重疼痛。采用4級(jí)評(píng)分法：0=無痛，1～3分=輕度，4～6分=中度，7～10分=重度。

1.3.2患者滿意率［7］從“護(hù)理人員的技術(shù)水平”及“心理教育”“健康宣教”等護(hù)理指導(dǎo)是否有用方面對(duì)患者進(jìn)行滿意率調(diào)查，分為不滿意、滿意2個(gè)方面。

1.3.3并發(fā)癥根據(jù)文獻(xiàn)［8-9］有關(guān)內(nèi)容評(píng)價(jià)患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率：脫管、靜脈炎、血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染、堵管、單純腫脹。

1.3.4調(diào)查方法對(duì)患者進(jìn)行PICC操作前將所觀察的內(nèi)容充分告知患者，以取得患者及其家屬的同意，填表前講解表格填寫方法，30 min左右填完表格統(tǒng)一收回，并電腦存檔以方便數(shù)據(jù)分析和比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組置管效果比較

兩組患者一次性置管成功率、置管時(shí)間、疼痛評(píng)分、患者滿意率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1　兩組置管效果比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者脫管、靜脈炎、堵管、單純腫脹并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

PICC是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的一種深靜脈穿刺技術(shù)，導(dǎo)管可直接到達(dá)心臟的大靜脈，避免藥物與手臂靜脈接觸時(shí)間過長(zhǎng)，直接進(jìn)入中心靜脈的藥物可迅速被稀釋，減少了對(duì)靜脈血管的刺激，導(dǎo)管可長(zhǎng)期留置，適合長(zhǎng)期輸液及靜脈穿刺困難的患者［10-11］。腦梗死后遺癥患者致殘率高，易留下肌張力異常的并發(fā)癥。加之患者多數(shù)為老年人，血管硬化，彈性差，長(zhǎng)期住院治療，難以建立靜脈通道。因此，腦梗死患者PICC穿刺置管技術(shù)值得臨床深入研究。

本研究中觀察組腦梗死后遺癥患者使用了MST在超聲引導(dǎo)下置入PICC置管技術(shù)，并與采用傳統(tǒng)盲法穿刺置管的對(duì)照組作對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組患者一次性置管成功率（93.8%）顯著高于對(duì)照組（78.5%），提示超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管有助于提高腦梗死后遺癥患者的一次性置管成功率。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)不但可以提高一次性置管成功率，降低相關(guān)損失，還可以降低患者的疼痛感，提高患者的滿意率。李麗萍［12］曾對(duì)98例腫瘤患者在彩超引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管，結(jié)果顯示其置管成功率達(dá)到97%。劉艷萍等［13］在彩超實(shí)時(shí)跟蹤引導(dǎo)下選擇上肢最合適的穿刺靜脈置入PICC導(dǎo)管，結(jié)果顯示，其穿刺成功率達(dá)到100%。提示該方法能夠極大地提高置管成功率。有關(guān)文獻(xiàn)也提示超聲引導(dǎo)下置入PICC可以提高患者置管的舒適度［14-17］。本研究結(jié)果與上述研究相一致，提示了超聲引導(dǎo)下置入PICC應(yīng)用于腦梗死患者是可靠的。

研究顯示，PICC導(dǎo)管置管所致的血栓性靜脈炎的發(fā)生率高，穿刺難度大，穿刺后未達(dá)到預(yù)計(jì)部位、感染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管漂移或脫出的發(fā)生率也高［18-20］。本研究中腦梗死后遺癥患者由于特殊的肢體狀況，使PICC置管及維護(hù)存在一定的困難。研究結(jié)果顯示，兩組均有并發(fā)癥發(fā)生，但觀察組患者脫管、靜脈炎、堵管、單純腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。結(jié)果表明腦梗死后遺癥患者并發(fā)癥發(fā)生率雖高于其他類別疾病的患者，但相對(duì)于盲法穿刺其并發(fā)癥還是明顯減少，本研究結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)下置入PICC應(yīng)用于腦梗死患者中是安全的。

本研究認(rèn)為，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管，并采用合適的穿刺針及其配套設(shè)施可以更好地將導(dǎo)管送到靶靜脈位置，避免了盲法穿刺導(dǎo)致的高失敗率及對(duì)血管的損害，減少了不必要的并發(fā)癥。此外，穿刺過程中對(duì)患者的準(zhǔn)備，如患者的體位擺放、消毒、超聲查看導(dǎo)管是否異位等，操作者的技術(shù)水平及熟悉程度等，也會(huì)影響穿刺置管成功率及并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)腦梗死后遺癥患者超聲引導(dǎo)下采用MST技術(shù)進(jìn)行PICC置管研究資料較少，對(duì)其穿刺部位、穿刺方式的選擇，及進(jìn)一步降低血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生還有待于進(jìn)一步研究。

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Application comparison of ultrasound-guided PICC implantation and conventional implantation in patients with sequelae of cerebral infarction

YANG YuetingZHU Yuxin▲ZHANG XinGAO AfangHU XiaoyanYIN Xinxin
Department of Oncology，the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang050011，China

R743.3

A

1673-7210（2016）08（b）-0087-04

2016-04-12本文編輯：張瑜杰）

河北省石家莊市科技支撐計(jì)劃指導(dǎo)課題（1414 63193）。