劉芳菲，董宏亮，范珊紅，王紅梅，索　瑤

(1 西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安　710004； 2 西安市第九醫(yī)院，陜西 西安　710054； 3 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西 西安　710038)

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·論著·

陜西省醫(yī)院感染管理體系現(xiàn)狀調(diào)查及分析

劉芳菲1，董宏亮2，范珊紅3，王紅梅1，索瑤1

(1 西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安710004； 2 西安市第九醫(yī)院，陜西 西安710054； 3 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西 西安710038)

目的調(diào)查陜西省二級及以上醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，分析發(fā)展趨勢，提出改進建議。方法采用分層隨機抽樣方法抽取陜西省10個地市的170所二級及以上醫(yī)院進行調(diào)查，調(diào)查時間為2016年5—6月。調(diào)查內(nèi)容包括：醫(yī)院的基本情況，醫(yī)院感染管理情況以及醫(yī)院感染相關監(jiān)測情況等。結果共獲取165所二級及以上醫(yī)院的有效問卷資料，其中三級醫(yī)院43所，二級醫(yī)院122所。165所醫(yī)院中90%以上醫(yī)院感染管理組織機構及制度職責基本健全，但醫(yī)院風險管理方面亟待加強，目前僅63.03%的醫(yī)院完善了風險管理制度，66.06%的醫(yī)院進行了風險評估。醫(yī)院感染相關培訓及效果反饋較好，分別為99.09%和88.41%。人員配置方面：88.48%的醫(yī)院醫(yī)院感染管理專職人員配備符合規(guī)范要求，但僅有34.55%的醫(yī)院有人才培養(yǎng)計劃。僅33.94%的醫(yī)院有醫(yī)院感染專項經(jīng)費。醫(yī)院感染監(jiān)測方面：僅21.21%的醫(yī)院已安裝使用醫(yī)院感染監(jiān)測軟件；監(jiān)測項目開展情況：開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的醫(yī)院占90%左右；但開展重癥監(jiān)護病房和新生兒目標性監(jiān)測的僅占34.55%和23.64%。結論陜西省醫(yī)院感染管理組織結構健全，相關規(guī)章制度基本建立，基礎監(jiān)測項目普及；但風險管理意識有待加強，并存在專職人員配備及專業(yè)素質發(fā)展不均衡，信息化監(jiān)測力度不夠等問題。

醫(yī)院感染; 管理; 現(xiàn)狀調(diào)查; 風險評估; 目標性監(jiān)測

[Chin J Infect Control，2016，15(9)：702-705]

隨著醫(yī)院感染成為全球性重大公共衛(wèi)生問題，其導致的社會負擔及經(jīng)濟損失日益突出，直接影響到醫(yī)療質量和醫(yī)療安全[1]。建立科學的醫(yī)院感染管理體系能夠有效保障醫(yī)療安全，將醫(yī)院感染發(fā)病率降至最低，具有突出的現(xiàn)實意義[2]。為了解陜西省各級醫(yī)院醫(yī)院感染管理體系現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時改進，筆者對陜西省百余所二級以上醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進行了調(diào)查，報告如下。

1　對象與方法

1.1調(diào)查對象分層隨機抽取陜西省10個地市的170所二級以上醫(yī)院為調(diào)查對象，調(diào)查時間為2016年5—6月。

1.2調(diào)查方法依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、2012年版《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等規(guī)范性文件，結合調(diào)查目的設計表格，經(jīng)省內(nèi)醫(yī)院感染專家審核完善。請專業(yè)軟件工程師按照調(diào)查表進行EpiDate編程建立網(wǎng)上調(diào)查平臺，各地市醫(yī)院感染負責人通知入選醫(yī)院進行賬號注冊登陸網(wǎng)頁進行資料輸入。項目組審核人員負責醫(yī)院審核及網(wǎng)上解答填寫資料過程中的問題。調(diào)查內(nèi)容包括：醫(yī)院的基本情況(醫(yī)院等級、性質、床位數(shù)等)，醫(yī)院感染管理情況(管理組織情況、制度建設、人員構成情況、科室規(guī)劃等)，以及醫(yī)院感染相關監(jiān)測情況等多個維度展開。

1.3統(tǒng)計分析170所入選醫(yī)院網(wǎng)上資料填寫完畢，研究者從軟件后臺導出所有調(diào)查數(shù)據(jù)，經(jīng)雙人審核剔除5所未按要求完成調(diào)查資料的醫(yī)院。審核后數(shù)據(jù)資料導入SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。

2　結果

2.1一般情況本次研究共獲取165所二級以上醫(yī)院的有效問卷資料。按醫(yī)院等級劃分：三級甲等醫(yī)院24所，三級乙等醫(yī)院19所，二級甲等醫(yī)院92所，二級乙等醫(yī)院30所；按醫(yī)院類型劃分：綜合醫(yī)院110所，中醫(yī)醫(yī)院32所，各類?？漆t(yī)院23所；按醫(yī)院床位規(guī)模劃分：<300張床位的醫(yī)院81所，300～500張床位的醫(yī)院28所，500～1000張床位的醫(yī)院40所，1 000～2 000張床位的醫(yī)院14所，>2 000張床位的醫(yī)院2所。

2.2醫(yī)院感染管理體系建設組織體系：調(diào)查顯示165所醫(yī)院設立獨立醫(yī)院感染管理科的占95.76%；86.06%的醫(yī)院隸屬院長或業(yè)務院長管理；同時設立醫(yī)院感染管理委員會的醫(yī)院占95.15%。67.27%的醫(yī)院每2年召開1次醫(yī)院感染管理委員會會議。96.36%的醫(yī)院院科三級組織健全。規(guī)章制度體系：醫(yī)院感染管理工作職責制度健全、醫(yī)院感染暴發(fā)管理健全的醫(yī)院均占90%以上；但僅63.03%的醫(yī)院完善了風險管理制度；66.06%的醫(yī)院進行了風險評估，其中三級醫(yī)院進行風險評估的比率86.05%(37/43)高于二級醫(yī)院的59.02%(72/122)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.361，P=0.001)；99.39%的醫(yī)院有培訓計劃并實施，其中有88.41%的醫(yī)院對培訓效果進行追蹤；科室醫(yī)院感染建設體系：88.48%的醫(yī)院專職人員數(shù)量配備符合規(guī)范；但有醫(yī)院感染專職人員培養(yǎng)計劃及科室專項經(jīng)費的醫(yī)院均僅占30%左右，其中三級醫(yī)院有醫(yī)院感染專職人員培養(yǎng)計劃的比率為67.44%(29/43)，高于二級醫(yī)院的22.95%(28/122)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.833，P<0.001)。開展醫(yī)院感染科研工作的醫(yī)院僅占43.03%。見表1。

2.3醫(yī)院感染專職人員配備情況本次調(diào)查中165所醫(yī)院編制開放床位數(shù)共計73 387張，共有醫(yī)院感染專職人員394名，平均約每186床配備1名醫(yī)院感染專職人員。三級醫(yī)院醫(yī)院感染專職人員配備達標率79.07%(34/43)低于二級醫(yī)院的91.80%(112/122)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.059，P=0.024)。見表2。

表1165所醫(yī)院醫(yī)院感染管理體系建設現(xiàn)狀

Table 1Construction of HAI management systems in 165 hospitals

項目醫(yī)院數(shù)(所)比率(%)組織體系 設立獨立醫(yī)院感染管理科15895.76 院長負責制14286.06 設立醫(yī)院感染管理委員會15795.15委員會召開頻次 1次/年116.67 2次/年11167.27 1次/季度2816.97 必要時127.27 未召開31.82院科三級組織健全15996.36規(guī)章制度體系 醫(yī)院感染工作職責制度健全16298.18 醫(yī)院感染暴發(fā)管理健全16499.39 風險管理制度健全10463.03 進行風險評估10966.06 實施醫(yī)院感染年度培訓計劃16499.39 進行培訓效果反饋14588.41科室醫(yī)院感染建設體系 醫(yī)院感染專職人數(shù)符合規(guī)范14688.48 有醫(yī)院感染專職人員培養(yǎng)計劃5734.55 有醫(yī)院感染科室專項經(jīng)費5633.94 進行科室文化建設12676.36 開展醫(yī)院感染科研工作7143.03

表2醫(yī)院感染管理專職人員配備情況

Table 2Allocation of professionals for HAI management

項目三級醫(yī)院二級醫(yī)院編制開放床位數(shù)(床)3951533872最小值～最大值(床)115～260020～850平均床位數(shù)(床)918.95277.64醫(yī)院感染專職人員總數(shù)(名)167227醫(yī)院感染專職人員平均人數(shù)(名)3.801.86病床/醫(yī)院感染專職人員比(床/名)237/1149/1

2.4醫(yī)院感染信息化及監(jiān)測情況信息化建設情況：165所醫(yī)院中僅21.21%的醫(yī)院安裝使用醫(yī)院感染監(jiān)測軟件；40.00%的醫(yī)院安裝使用微生物監(jiān)測系統(tǒng)；安裝使用供應室追溯系統(tǒng)的醫(yī)院僅占5.45%。監(jiān)測項目開展情況：開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的醫(yī)院占90%左右；而開展重癥監(jiān)護病房和新生兒醫(yī)院感染目標性監(jiān)測的僅占34.55%和23.64%；無1所醫(yī)院開展造血干細胞/骨髓移植病房醫(yī)院感染監(jiān)測。見表3。

3　討論

3.1醫(yī)院感染管理組織結構健全，重視程度高2006年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》明確指出住院床位總數(shù)>100張的醫(yī)院應設立醫(yī)院感染管理

表3醫(yī)院感染信息化及監(jiān)測項目開展情況(n=165)

Table 3Information system and development of HAI monitoing programmes(n=165)

項目醫(yī)院數(shù)(所)比率(%)信息化監(jiān)測系統(tǒng)建設情況 使用醫(yī)院感染監(jiān)測軟件3521.21 使用微生物監(jiān)測軟件6640.00 使用供應室追溯軟件95.45 有5年內(nèi)完善監(jiān)測軟件系統(tǒng)的計劃3420.61監(jiān)測項目開展情況 醫(yī)院感染病例監(jiān)測14789.09 醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查11972.12 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測15191.52 細菌耐藥監(jiān)測10865.45 治療病例抗菌藥物使用前送檢情況監(jiān)測11569.70 多重耐藥菌監(jiān)測11469.09 重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染目標性監(jiān)測5734.55 手術部位醫(yī)院感染目標性監(jiān)測12374.55 新生兒醫(yī)院感染目標性監(jiān)測3923.64 造血干細胞/骨髓移植病房醫(yī)院感染監(jiān)測00.00

委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門，否則可由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正。本次調(diào)查結果顯示，陜西省二級以上醫(yī)院絕大部分設立了醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門，這與本省之前的調(diào)查結果一致[3-5]。考慮到本次調(diào)查中包含多達20所規(guī)模較小(床位總數(shù)≤100張)的中醫(yī)或?？漆t(yī)院，該省醫(yī)院感染管理組織機構的健全程度基本令人滿意，這也是相關工作順利開展的基礎。院長負責制的執(zhí)行方面與李六億等[6]報道的全國調(diào)查結果、李衛(wèi)光等[7]報道的山東省調(diào)查結果接近，一定程度上反映了近年該省各醫(yī)院對于醫(yī)院感染管理工作的重視。

3.2規(guī)章制度基本建立，風險管理意識有待加強調(diào)查結果顯示絕大部分醫(yī)院能夠對醫(yī)院感染管理相關職責制度進行及時制定、修訂。幾乎所有醫(yī)院均建立了健全的醫(yī)院感染暴發(fā)管理制度；63.03%的醫(yī)院風險管理體系健全，66.06%的醫(yī)院每年進行全院及重點部門風險評估，并有針對性地進行防控?？紤]到醫(yī)院感染管理暴發(fā)及風險管理在醫(yī)院感染管理工作中的重要意義[8-9]，暴發(fā)演練和風險管理將是今后陜西醫(yī)院感染管理著力加強的關鍵點。教育培訓也是醫(yī)院感染管理的一個關鍵環(huán)節(jié)[10]，調(diào)查結果顯示99.39%的受調(diào)查醫(yī)院有培訓計劃并實施。

3.3專職人員配備及專業(yè)素質發(fā)展不均衡調(diào)查結果顯示，我省從平均水平上已達到200～250張床位配備1名醫(yī)院感染專職人員的基本要求，專職人員配置達標率略低于王芳等[5]報道的2014年對西安市73家醫(yī)院的調(diào)研結果，一定程度上反映了省內(nèi)各地區(qū)之間的差異。另外，不同醫(yī)院之間配置不均衡的現(xiàn)象較為嚴重。三級醫(yī)院整體上醫(yī)院感染專職人員配備比較緊張、人均工作負荷大，多所三級甲等醫(yī)院人力資源缺少(達3名以上)；而二級醫(yī)院醫(yī)院感染專職人員的數(shù)量基本控制在按照床位計算結果的合理范圍以內(nèi)，但其專職人員的培養(yǎng)及職業(yè)發(fā)展較缺失，不利于隊伍的穩(wěn)定，也限制了醫(yī)院感染專職人員專業(yè)能力與素質的提高。

3.4基礎監(jiān)測項目普及，信息化發(fā)展空間大調(diào)查結果顯示，陜西省內(nèi)醫(yī)院大多開展了基礎的醫(yī)院感染監(jiān)測項目，但與李丕潤等[11]報道的全國調(diào)查結果相比，醫(yī)院感染監(jiān)測普及率仍偏低，陜西省醫(yī)院感染相關日常監(jiān)測及目標監(jiān)測有必要進一步普及。此外，德國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(KISS)四大目標性監(jiān)測項目之一的造血干細胞/骨髓移植病房醫(yī)院感染監(jiān)測[12]，我國目前尚處于空白狀態(tài)。隨著醫(yī)療水平的持續(xù)提高和醫(yī)保制度的不斷完善，預期該類醫(yī)院感染高危人群的數(shù)量將不斷增加，及時開展此類患者的目標性監(jiān)測十分必要。

目前省內(nèi)監(jiān)測項目仍然很大程度上依賴于人工采集，工作效率較低，無謂地占用了相關人員大量的時間和精力；另一方面也缺乏嚴謹性，難以保證數(shù)據(jù)的科學、精確，循證感控、精準感控、大數(shù)據(jù)感控等[13]醫(yī)院感染管理核心理念也無從談起。此外，權威學術期刊《Lancet》及《The Lancet Infectious Diseases》均先后發(fā)表文章指出發(fā)展中國家需要改善監(jiān)測和感染控制實踐來控制醫(yī)院感染的發(fā)生及強調(diào)基于循證證據(jù)支持的監(jiān)測反饋等措施是減輕醫(yī)院感染和改善患者安全的有效方法，應大力加以推廣[14-15]，上述觀點均強調(diào)了監(jiān)測方法科學、精準的重要性。然而，醫(yī)院感染相關監(jiān)測信息化短板與陜西省經(jīng)濟和醫(yī)療發(fā)展水平落后、醫(yī)院感染工作的經(jīng)費投入嚴重不足等制約因素有關，受調(diào)查醫(yī)院中66.06%的醫(yī)院感染管理科室無專項經(jīng)費，平均每家醫(yī)院醫(yī)院感染管理經(jīng)費年投入僅1.08萬。盡管有30.95%的未安裝監(jiān)測軟件的醫(yī)院表示將在未來5年全面實現(xiàn)信息化，醫(yī)院感染相關監(jiān)測網(wǎng)絡化、信息化工作仍然任重道遠，不容樂觀。

綜上所述，針對陜西省165所二級以上醫(yī)療機構的現(xiàn)狀調(diào)查結果顯示陜西省的醫(yī)院感染管理體系已經(jīng)步入規(guī)范化、標準化軌道，然而制度建設、專職人員配備發(fā)展以及監(jiān)測信息化等方面仍有許多不足之處，需要在后續(xù)工作中不斷加以改進。

(致謝：謹對參與此次調(diào)查的所有醫(yī)院表示衷心感謝！)

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(本文編輯：陳玉華)

Current situation of healthcare-associated infection management systems in Shaanxi Province

LIUFang-fei1,DONGHong-liang2，F(xiàn)ANShan-hong3,WANGHong-mei1,SUOYao1

(1TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China; 2TheNinthHospitalofXi’an,Xi’an710054,China; 3TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710038,China)

ObjectiveTo investigate the current situation of healthcare-associated infection(HAI) management in secondary and above medical institutions in Shaanxi Province, analyze development trend, and put forward suggestions for improvement. MethodsIn May-June, 2016, 170 secondary and above hospitals in 10 cities were selected for surveying through stratified random sampling method. Survey content included basic situation of hospitals, HAI management, HAI monitoring, and so on. ResultsAvailable questionnaires were obtained from 165 hospitals (43 tertiary hospitals, and 122 secondary hospitals). Of 165 hospitals, more than 90% have established HAI management organizations and regulations, but hospital risk management should be paid more attention, only 63.03% of hospitals perfected the risk management system and 66.06% conducted risk assessment. 99.09% of hospitals implement training on HAI to all staff regularly and 88.41% conducted effective feedback.In the aspect of staff allocation, 88.48% of the hospitals assigned enough professionals for HAI management, but only 34.55% have specific training programme for these personnel. Only 33.94% of hospitals have special funds for HAI control; in the aspect of monitoring on HAI, 21.21% of hospital installed and used HAI monitoring software; In the aspect of implementation of monitoring programme, about 90% of hospitals developed monitoring on HAI cases and environmental hygiene， but only 34.55% and 23.64% of hospitals conducted targeted monitoring on intensive care unit and neonatal intensive care unit respectively.ConclusionOrganizational structure of HAI management in Shaanxi Province is perfect, relevant rules and regulations are basically established, basic monitoring projects are universal， but the awareness of risk management needs to be strengthened, professional allocation and professional quality development are both imbalance, informational monitoring is inadequate.

healthcare-associated infection; management; investigation on current status; risk assessment; targeted monitoring

2016-08-08

中國醫(yī)院協(xié)會《中國醫(yī)院感染管理工作30周年總結》項目(CHA-2016-026-053)

劉芳菲(1982-)，女(漢族)，陜西省西安市人，主管醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染及多重耐藥菌感染的預防與控制研究。

索瑤E-mail:suoyao@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.09.014

R197.323

A

1671-9638(2016)09-0702-04