楊鑫　李麗潔　鄧硯

[摘要]社會管理式的健康服務(wù)是完善我國的新醫(yī)改、應(yīng)對人口老齡化、帶動相關(guān)領(lǐng)域經(jīng)濟的發(fā)展以及促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展不可或缺的內(nèi)容。我國健康服務(wù)模式尚未形成，面臨著巨大的機遇與挑戰(zhàn)，所以當(dāng)前迫切需要探尋建立完善中國特色的健康服務(wù)的模式，改善我國健康問題，提升我國健康服務(wù)在國際競爭中的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]社會管理式；健康服務(wù)；健康服務(wù)模式

[中圖分類號]R05 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-209-04

健康權(quán)是人最重要的一項權(quán)利，是人類最大的福利，也是開展一切社會活動的基礎(chǔ)。隨著社會的發(fā)展，健康內(nèi)涵與外延的擴展，以及人口結(jié)構(gòu)的變化，處于不同年齡階段的人對健康服務(wù)有著不同的需求。社會管理式的健康服務(wù)不僅能夠大大提高衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性和效率，而且能夠有效改善人們健康狀況，提高人們生存質(zhì)量，而目前我國的現(xiàn)實是，未形成完善健康服務(wù)體系，現(xiàn)有的健康服務(wù)結(jié)構(gòu)短缺，健康服務(wù)的大力發(fā)展迫在眉睫。

1.社會管理式健康服務(wù)的內(nèi)涵

健康服務(wù)是為人類社會健康而出現(xiàn)的服務(wù)，以預(yù)防疾病、促進健康為核心的綜合服務(wù)。美國第一大產(chǎn)業(yè)——健康照護業(yè)中健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)載體范圍界定，健康服務(wù)應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老院、居家照護、遠距醫(yī)療照護與健康保險等。

由于我國本土化的健康服務(wù)起步較晚，尚未形成確定的定義以及產(chǎn)業(yè)載體的劃分。根據(jù)健康服務(wù)的核心以及當(dāng)前我國社會的需求，健康服務(wù)應(yīng)當(dāng)包括健康管理、保健康復(fù)、養(yǎng)老居家照護等預(yù)防疾病、促進健康的綜合服務(wù)活動。

社會管理式健康服務(wù)的定義為：把健康服務(wù)所需要的資金與健康服務(wù)的提供相結(jié)合的一種運行系統(tǒng)，這種系統(tǒng)的服務(wù)對象是加入社會管理式健康服務(wù)保障體系的成員。醫(yī)療對象通過與政府審議的保健服務(wù)提供者達成協(xié)議，根據(jù)對健康服務(wù)不同層次的需求提供一系列的健康服務(wù)，其核心就是通過購買社會健康服務(wù)來控制社會成員對健康服務(wù)支付費用以及品質(zhì)。

社會管理式醫(yī)療的實質(zhì)就是政府審議監(jiān)管，社會保障體系、商業(yè)保險公司、個人三方聯(lián)合出資購買，社會組織提供健康服務(wù)，多方共同參與健康服務(wù)的管理，從而實現(xiàn)健康服務(wù)成本——效益最佳化。第一，由政府組織審議監(jiān)管。政府組織采用招標(biāo)等其他手段，公開選取符合資質(zhì)的社會組織，政府通過審核機制以及健康服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控程序，參與到健康服務(wù)之中，提高健康服務(wù)質(zhì)量以及資源利用率。目前我國衛(wèi)生投入不足對我情況下，單純將現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的職能部分剝離重新組建健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，既增加社會運行成本亦不能滿足社會需求，要實現(xiàn)公眾都享有衛(wèi)生保健的目的，除了政府給予滿足物質(zhì)需求以外，還需要整個社會以及各個部門的參與，發(fā)揮社會健康資源的整合力量。政府組織購買社會組織健康服務(wù)，既為社會組織提供的健康服務(wù)提供了宏觀性的引導(dǎo)，也為健康服務(wù)開展奠定了基礎(chǔ)。第二，社會保障體系出資。社會保障體系通過分析不同年齡階段、性別、地區(qū)綜合多種因素，加入不確定的風(fēng)險權(quán)數(shù)，結(jié)合社會成員的個人需求以及其所繳納的社會保障資金，為其購買相應(yīng)的健康服務(wù)。社會管理式保健服務(wù)改變了社會保障體系與社會成員原有的基本關(guān)系，社會保障體系不再只是單純的按照醫(yī)療服務(wù)費用支付保障金，而是直接參與、間接管理健康服務(wù)的供給?；诔杀尽找孀罴鸦瓌t，社會保障體系管控健康服務(wù)的成本與收益以及健康服務(wù)的品質(zhì)，以社會成員需求為導(dǎo)向購買健康服務(wù)，選擇購買相應(yīng)的服務(wù)，減少對不必要健康服務(wù)的購買。社會成員不僅僅的健康服務(wù)的享受者，更重要的是參與者。第三，社會組織提供健康服務(wù)。社會倡導(dǎo)的衛(wèi)生和福利體系的改革，強調(diào)從衛(wèi)生保健的政策轉(zhuǎn)向健康的公共政策；從單純的衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)轉(zhuǎn)向整體的服務(wù)提供；從以提供者為導(dǎo)向的保健轉(zhuǎn)向以服務(wù)對象以及社會為中心的保健。社會組織提供健康服務(wù)引入了激勵與競爭機制，引導(dǎo)社會成員參與合理選擇消費健康服務(wù)，鼓勵健康服務(wù)提供者控制成本。通過健康服務(wù)的提供，提高社會成員的健康狀況，防范和降低疾病的風(fēng)險，提高病后勞動力康復(fù)率，從而降低社會成本。

2.我國社會管理式健康服務(wù)發(fā)展的必要性

受中國儒家文化的影響，家庭在健康服務(wù)活動中占據(jù)了重要地位。自1949年建國以來，我國經(jīng)歷過三次超常規(guī)模的人口出生高峰。我國第一次人口出生高峰期出生的人口，將在2015年以后逐漸進入老年，傳統(tǒng)的家庭健康服務(wù)無法應(yīng)對即將新納入的數(shù)千萬的老齡人的，傳統(tǒng)的家庭式的健康服務(wù)可及性下降，健康服務(wù)發(fā)展需要其他形式發(fā)展予以補充。

2.1政治學(xué)上的必要性

黨和國家已經(jīng)將提高人民健康水平作為社會主義建設(shè)的重要目標(biāo)和內(nèi)容，并上升為政治制度頂層設(shè)計的主要內(nèi)容之一。健康服務(wù)在國家政治最高層面和行動綱領(lǐng)確定情況下，重要是要將抽象的概念轉(zhuǎn)化為具體的服務(wù)內(nèi)容，健康服務(wù)具體活動的開展對實現(xiàn)我國健康發(fā)展戰(zhàn)略尤為重要。現(xiàn)代流行病學(xué)150年的經(jīng)驗證明：“醫(yī)療保健和衛(wèi)生服務(wù)是政治哲學(xué)的體現(xiàn)”。人民民主參與政治，政治為民眾服務(wù)的理念在提升人民健康水平呈現(xiàn)。社會管理式健康服務(wù)既提高了健康水平，保障了政治為民眾服務(wù)的事實，又讓人們自由的參與到健康服務(wù)之中，合理表達自己訴求，體現(xiàn)了人民民主參與政治的理念。

2.2社會學(xué)上的必要性

社會管理式健康服務(wù)是關(guān)系到整個社會公平公正和機會平等的問題。健康服務(wù)不只是為某一利益群體開展的，而是為所有年齡人群的社會。所有年齡人群的社會是指使不同年代的人們相互投資，并在平等互利的原則基礎(chǔ)上分享投資結(jié)果。不同年齡階段的人共同投資健康服務(wù)，增加了健康服務(wù)的可及性以及延續(xù)性；不同年齡階段的人享有最基礎(chǔ)性的健康服務(wù)，保障了健康服務(wù)的公平性以及互惠互利，健康服務(wù)收益者是整個社會。家庭是社會的細胞，一個家庭中囊括了社會不同年齡階段的人，對健康服務(wù)總是有著或多或少的需求，由于現(xiàn)代社會的家庭結(jié)構(gòu)的簡單化，一對年輕夫婦要為家庭中至少四位老人和一個孩子提供傳統(tǒng)家庭式的健康服務(wù)，顯然是力不從心，長期的家庭內(nèi)部需求無法得到滿足，將帶來新的家庭矛盾和社會問題。社會管理式的健康服務(wù)有助于家庭結(jié)構(gòu)和成員關(guān)系的長期的穩(wěn)定，推動社會的發(fā)展。社會管理式健康服務(wù)的發(fā)展能夠彌補由于健康問題帶來的社會不公平現(xiàn)象、家庭結(jié)構(gòu)的變革、過快城市化帶來的老齡群體社會問題的負面影響。

2.3經(jīng)濟學(xué)上的必要性

實踐表明，正常的經(jīng)濟活動是在人的健康狀態(tài)下進行的。健康服務(wù)活動的開展可以為不同健康需求的人提供健康服務(wù)，保障他們順利參與經(jīng)濟活動。健康是人類可持續(xù)發(fā)展的核心所在，是人力資本可持續(xù)存在的外在保障。無論是發(fā)達國家的現(xiàn)代化建設(shè)經(jīng)驗，還是在我國現(xiàn)代化建設(shè)過程中，健康的核心推動力都已經(jīng)廣泛的體現(xiàn)出來，開展健康服務(wù)活動以提高國民健康水平為目的，一方面創(chuàng)造了社會財富，為經(jīng)濟增長做出的直接貢獻，另一方面，通過保障公共衛(wèi)生安全，預(yù)防和減少疾病的發(fā)生，減少社會資本損耗，同時也保障了社會人力資本的質(zhì)量水平。改善健康對經(jīng)濟發(fā)展的促進作用已經(jīng)影響傳統(tǒng)經(jīng)濟核算范式，“全面收入”（full income）理論被提出，將健康改善帶來的福利價值也納入經(jīng)濟核算之中，以全面反映健康的實際影響?！笆苷{(diào)整生命年”的理論研究和實證測算證明，健康水平的提高可為社會帶來的的經(jīng)濟效益的巨大。社會管理式健康服務(wù)作為一種商品進入流通領(lǐng)域，總會有交換關(guān)系的存在，必定會影響社會經(jīng)濟發(fā)展。同時健康服務(wù)的存在不同年齡階段的潛在市場，健康服務(wù)符合經(jīng)濟學(xué)發(fā)展規(guī)律的情況下，將帶來健康服務(wù)市場的迅猛發(fā)展，達到供需平衡的經(jīng)濟穩(wěn)定點。此外，社會管理式健康服務(wù)模式自身運行與管理，自然無法脫離經(jīng)濟活動，并且與社會各子系統(tǒng)之間發(fā)生聯(lián)系，帶動相關(guān)領(lǐng)域的經(jīng)濟活動的開展。

2.4醫(yī)學(xué)上的必要性

社會的進步，致病因素的復(fù)雜化，使得疾病譜發(fā)生了演變，威脅人類健康的不再是細菌、病毒等理化因素，更多是與生態(tài)——社會環(huán)境、生活方式等相關(guān)的疾病，如惡性腫瘤、心腦血管疾病和其他非傳染性疾病。即使采取高、精、尖的醫(yī)學(xué)技術(shù)進行診療，但是效果有限，存在留下無法預(yù)期的“殘疾”和影響患者愈后正常的ADL（activities of daily living）與IADL（Instrumental Activities of Daily Living）能力的風(fēng)險。如今，基于對疾病的認識的深刻變化，心理疾病與亞健康狀態(tài)越來越受到關(guān)注，人們對健康服務(wù)領(lǐng)域的需求日益增長，一方面是自身的健康服務(wù)，要求其具有個性化、高效率、高水平、高技術(shù)內(nèi)容的特點，另一方面是對健康服務(wù)中呈現(xiàn)的人文關(guān)懷的需求?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變和兩個創(chuàng)新即由以疾病為中心向以人為中心轉(zhuǎn)變，由醫(yī)院（診所）的單一的疾病就診服務(wù)向疾病防治和醫(yī)院外跟蹤服務(wù)轉(zhuǎn)變。實現(xiàn)醫(yī)學(xué)服務(wù)理念與學(xué)科的創(chuàng)新，豐富發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)新體系與服務(wù)范圍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展及其服務(wù)的領(lǐng)域的三個轉(zhuǎn)變與兩個創(chuàng)新都需要健康服務(wù)做支柱。

3.我國社會管理式健康服務(wù)模式的構(gòu)建

社會管理式健康服務(wù)是一種滿足不同年齡階段、不同層次需求與社會保障體系和政府組織相結(jié)合的系統(tǒng)。健康服務(wù)組織、社會保障體系與政府組織在共享收益、共擔(dān)風(fēng)險的機制下，通過健康服務(wù)的多維度運作模式，共同參與社會管理式的健康服務(wù)中。社會管理式健康服務(wù)按照服務(wù)類型分為四類：基礎(chǔ)性健康服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)型一般健康服務(wù)、伙伴型中層健康服務(wù)、契約性高端健康服務(wù)。

3.1基礎(chǔ)性健康服務(wù)

基礎(chǔ)性健康服務(wù)是以年齡、性別、地域等多種因素為權(quán)數(shù)，評估測定的一定階層所應(yīng)享有保障最基本健康的服務(wù)，以疾病預(yù)防和愈后康復(fù)為主?；A(chǔ)性健康服務(wù)是社會管理式健康服務(wù)的公平性以及可及性的體現(xiàn)，面對是所有年齡人群的社會?；A(chǔ)性健康服務(wù)是由社會保障體系根據(jù)每一個參保人的實際情況以及特殊性的病理需求，適當(dāng)?shù)臑槠滟徺I一定份額的健康服務(wù)供其使用。對于基礎(chǔ)性健康服務(wù)項目參保人受到限制或者是在一定范圍內(nèi)有確定項的選擇，所享受到的健康服務(wù)全部費用由社會保障體系支付，提供健康服務(wù)的組織是經(jīng)由政府組織審議選取并進行監(jiān)管。對于有特殊健康服務(wù)需求的群體，可以向健康服務(wù)組織提出申請，若屬于基礎(chǔ)性健康服務(wù)范圍內(nèi)，可以予以置換享受；超出范圍的，參保人員可根據(jù)自己的實際情況進行購買。

居民過高的醫(yī)療個人費用使得“看病難，看病貴”成為突出問題，也在一定程度上使得健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展受到抑制。社會保障體系購買基礎(chǔ)性健康服務(wù)一是增強了人們對疾病的預(yù)防意識，一定程度上減少了醫(yī)療衛(wèi)生個人費用的負擔(dān)，緩解“看病難，看病貴”的社會問題；二是帶動了非基礎(chǔ)性健康服務(wù)發(fā)展，促進了人們對健康服務(wù)的需求；三是減少人力資本質(zhì)量的下降風(fēng)險，當(dāng)前對人病后ADL和IADL影響較大的疾病趨向低齡化，且愈后人們恢復(fù)勞動能力和生活自理能力的空間較大，但是由于無法享有適當(dāng)健康服務(wù)，致使一些人勞動或者生活自理能力喪失或者降低。

3.2網(wǎng)絡(luò)型一般健康服務(wù)

一般健康服務(wù)是以社區(qū)診所、全科醫(yī)生、民辦醫(yī)院為基礎(chǔ)發(fā)展而來的，以疾病的預(yù)防、健康管理服務(wù)和生活指導(dǎo)為主。一般健康服務(wù)的內(nèi)容主要有定期健康檢測與評估、疾病預(yù)防、慢性病管理，健康文化傳播教育、健康生活方式指導(dǎo)、健康產(chǎn)品使用等。一般健康服務(wù)增加人們對自身健康的關(guān)注度，達到改善效果和目的，有最初的被動性預(yù)防疾病，到主動防御手段，再到科學(xué)的跟蹤，繼而發(fā)展到干預(yù)以及個性化的保障，從而建立了一個改善健康的平臺。

網(wǎng)絡(luò)型健康服務(wù)是指基于信任和互惠的關(guān)系上建立的健康服務(wù)，政府組織只是在一定標(biāo)準(zhǔn)下監(jiān)管，不會過多的干預(yù)雙方的交換行為，參與者是多個社會組織與多個參保人建立的服務(wù)模式，同一個社會組織可以為不同的參保人提供健康服務(wù)，同一個參保人可以在不同的社會組織享有健康服務(wù)，社會保障體系按照享受健康服務(wù)的內(nèi)容，參照一定參保系數(shù)，與健康服務(wù)供給組織直接進行費用結(jié)算，其余費用由參保人提前預(yù)付。這種模式下，參保人員可以根據(jù)自己的偏好自由的選擇健康服務(wù)的內(nèi)容以及組織機構(gòu)。

3.3伙伴型中層健康服務(wù)

中層健康服務(wù)是通過運用創(chuàng)新集群系統(tǒng)開展的健康服務(wù)。運用信息和醫(yī)療技術(shù)，在健康保健、醫(yī)療的科學(xué)基礎(chǔ)上，建立的一套完善、周密和個性化的服務(wù)程序，對個體或者群體的健康進行監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康風(fēng)險因素進行干預(yù)的全面過程。中層健康服務(wù)是通過更為主動的健康服務(wù)，降低被動維護健康的醫(yī)療支付，減少大病或者慢性疾病帶來的損害。中層健康服務(wù)費用由社會保障體系、商業(yè)保險公司和參保個人，其中兩方或者三方共同承擔(dān)，社會保障體系補償費用固定，其余的費用由參保個人與所在參保的公司根據(jù)合同約定支付，無保險公司的則由個人全額支付。中層健康服務(wù)與參保個人和商業(yè)保險有著密切支付聯(lián)系，所以為了避免大額度的支付風(fēng)險，個人或者商業(yè)保險公司會預(yù)先購買充足的健康服務(wù)，帶動健康服務(wù)內(nèi)在的經(jīng)濟性。

伙伴型健康服務(wù)側(cè)重于健康服務(wù)組織內(nèi)部對健康服務(wù)知識的共同創(chuàng)造、傳播、開發(fā)以及利用，同時也包括個人或者其他組織對健康服務(wù)的共同決策和執(zhí)行。健康服務(wù)組織內(nèi)部以政府組織推動健康服務(wù)戰(zhàn)略地位為支撐和相關(guān)領(lǐng)域研究機構(gòu)為基礎(chǔ)，培育出健康服務(wù)專業(yè)型人才，推動健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展，做好官產(chǎn)學(xué)研的有機結(jié)合。健康服務(wù)組織與政府組織、社會保障體系、商業(yè)保險組織和參保個人共同參與到健康服務(wù)的決策與執(zhí)行過程中，提高健康服務(wù)之中民眾參與度。

3.4契約型高端健康服務(wù)

高端健康服務(wù)的主要對象是具有很強的經(jīng)濟支付能力以及對健康服務(wù)有著強烈個性化需求的人，對健康服務(wù)的強烈個性化需求主要體現(xiàn)在數(shù)量上的少，以及內(nèi)容層面的“定制”。提供高端健康服務(wù)的組織擁有高科技與尖端健康裝備、最新的健康維護與支持技術(shù)、高級健康管理人才、獨立優(yōu)良的健康服務(wù)場所等設(shè)施。高端健康服務(wù)的提供一般是與個人或者商業(yè)保險公司簽訂會員制式的合同，僅服務(wù)于專門群體，為了保障服務(wù)的質(zhì)量，極少對未經(jīng)審核的群體開放。高端健康服務(wù)的目的是為了通過帶動健康服務(wù)的發(fā)展，彌補較低層面健康服務(wù)中的非經(jīng)濟性而建立的，所以具有一定的營利性。契約型健康服務(wù)是個人與商業(yè)保險公司通過正式的、專門的具有法律效力的協(xié)議而達成的關(guān)于健康服務(wù)合同。由于高端健康服務(wù)的需要層次不符合社會保障體系支付的原則，所以高端健康服務(wù)支付主要是個人全額支付或者通過契約形式與相應(yīng)的商業(yè)保險公司共同支付。