黃維才

[摘要]目的 探究超早期去大骨瓣減壓治療大面積腦梗死的臨床療效。方法 回顧性分析我院2012年1月～2015年6月收治的大面積腦梗死患者共75例，按照去骨瓣減壓治療不同時(shí)機(jī)分為對(duì)照組（n=37）與觀察組（n=38），對(duì)照組接受擇期去大骨瓣減壓治療，觀察組接受超早期去大骨瓣減壓治療。術(shù)后3個(gè)月隨訪比較兩組患者死亡率、GOS評(píng)分與Barthel指數(shù)。結(jié)果 觀察組死亡率為13.2%，明顯低于對(duì)照組死亡率34.2%，（x2=4.9642，P<0.05）。觀察組GOS平均評(píng)分為（3.26±0.67），明顯高于對(duì)照組（2.36±1.03）（t=-4.4729，P<0.05）。觀察組Barthel指數(shù)平均分為（65.36±12.46），明顯高于對(duì)照組（43.26±13.46）（t=-7.3740，P<0.05）。結(jié)論 超早期去大骨瓣減壓治療大面積腦梗死能有效降低術(shù)后患者死亡率，能有效提高患者神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]超早期；去大骨瓣減壓術(shù)；大面積腦梗死

[中圖分類號(hào)]R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）06-152-03

大面積腦梗死占缺血性腦卒中發(fā)生率的10%，通常是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干、或皮層支發(fā)生完全性阻塞而導(dǎo)致的卒中?；颊甙l(fā)生大面積腦梗死后會(huì)出現(xiàn)偏癱、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、凝視麻痹等并發(fā)癥，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦疝，由于大面積腦梗死后易發(fā)生腦水腫，腦水腫引起顱內(nèi)高壓易導(dǎo)致顳葉鉤回疝的發(fā)生。內(nèi)科保守治療大面積腦梗死主要按照改善供血、降顱壓、溶栓等治療，但效果不佳，死亡率高達(dá)80%-90%。外科治療大面積腦梗死主要方法為去大骨瓣減壓治療，去大骨瓣減壓治療能有效降低17.6%～25.0%的死亡率。但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前有不少爭議，本研究觀察超早期去大骨瓣減壓治療與擇期去大骨瓣治療對(duì)大面積腦梗死的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2013年1月～2015年6月收治的大面積腦梗死患者共75例，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者入院后行DWI、CT等影像學(xué)檢查確診大面積腦梗死，即腦梗死面積大于一側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域1/2～2/3。（2）所有患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療無效后采取去大骨瓣減壓術(shù)治療。（3）腦梗死后中線位置偏移超過10mm，環(huán)池與腦干受壓。（4）排除合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全患者。（5）排除不愿簽署手術(shù)知情同意書患者。按照所入選病例手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不同分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組37例，男21例，女16例，平均年齡（58.3±5.2）歲，病程（6.15±3.18）h，入院時(shí)偏癱12例，失語8例，一側(cè)錐體束征陽性7例，雙側(cè)錐體束征陽性6例，入院時(shí)格拉斯昏迷評(píng)分（GCS）為（7.95±2.78）分。觀察組38例，男23例，女15例，平均年齡（59.1±6.0）歲，病程（6.25±3.32）h，人院時(shí)偏癱14例，失語10例，一側(cè)錐體束征陽性6例，雙側(cè)錐體束征陽性8例，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為（8.01±2.56）分。兩組患者性別比、平均年齡、病程等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均接受內(nèi)科保守治療，包括降顱壓、改善循環(huán)、溶栓、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。觀察組患者選擇超早期去大骨瓣減壓術(shù)治療，超早期即發(fā)病后6h之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前患者行頭顱MRI彌散加權(quán)成像檢查，明確大面積腦梗死范圍后行手術(shù)治療，具體方法為：患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，全身麻醉效果滿意后，選擇腦梗死同側(cè)作為手術(shù)操作區(qū)域，選擇顴弓上耳屏前1cm為手術(shù)切口，手術(shù)切口向上沿著耳屏至頂結(jié)節(jié)，上至中線旁1～2cm，前止于發(fā)跡線。剪除大骨瓣至顱中窩，大骨瓣直徑約為12-14cm，將硬腦膜懸吊于骨瓣邊緣，術(shù)中嚴(yán)格止血。由于超早期無壞死腦組織，故無需去除腦組織，術(shù)后使用人工硬膜減張修補(bǔ)硬腦膜。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。對(duì)照組患者選擇擇期去大骨瓣減壓治療，手術(shù)方法同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月隨訪，比較兩組患者死亡率、格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評(píng)分及Barthel指數(shù)得分，格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）分為1～5分，1分為死亡，2分為患者僅保存有呼吸、心跳，持續(xù)植物狀態(tài)，3分為嚴(yán)重殘疾，患者意識(shí)神志清醒，但不能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)。4分為中度殘疾，患者能獨(dú)立完成部分日常生活活動(dòng)，但存在不同程度的偏癱、共濟(jì)失調(diào)、失語，同時(shí)也包括記憶、智力受損。5分為恢復(fù)良好，患者能夠獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)與社會(huì)活動(dòng)，僅留有輕微的智力、記憶、肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等障礙。Barthel指數(shù)為0～100分，得分越高表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能越好，得分0～20分為極嚴(yán)重功能障礙，20～45分為嚴(yán)重功能障礙，50～70分為中度功能障礙，75～95分為輕度功能障礙。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有資料均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1死亡率及GOS量表評(píng)分比較

所有入選患者均完成3個(gè)月隨訪，具體死亡率及GOS量表評(píng)分比較觀察組死亡5例，死亡率為13.2%，明顯低于對(duì)照組死亡率34.2%（P<0.05）；觀察組平均GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2Barthel指數(shù)評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后3個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)分比較觀察組Barthel指數(shù)平均評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

3.討論

缺血性腦卒中是腦卒中的主要類型，約占腦卒中發(fā)病率的70%～80%，是由于腦部血管由于各種原因發(fā)生阻塞而導(dǎo)致的大腦血液供應(yīng)障礙，從而導(dǎo)致部分腦組織發(fā)生不可逆性損傷。大面積腦梗死占缺血性腦卒中10%，是由于頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或其皮層支發(fā)生阻塞。關(guān)于大面積腦梗死區(qū)域面積的劃分目前有兩種方法，即梗死面積超過大腦半球中3/5或前4/5。大面積腦梗死會(huì)導(dǎo)致中線發(fā)生偏移、顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦疝，腦疝是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。內(nèi)科保守治療主要依據(jù)改善供血循環(huán)為原則，進(jìn)行降顱壓、溶栓、亞低溫及腦神經(jīng)保護(hù)治療，但效果欠佳，死亡率高達(dá)80%～90%。

去大骨瓣減壓術(shù)是治療大面積腦梗死的療效確切的外科方法，多適用于處于腦疝早期、內(nèi)科治療無效及中線偏移超過5mm的患者。但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚存在爭議，本研究對(duì)比觀察超早期與擇期去大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月觀察組死亡率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。并且對(duì)于預(yù)后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)功能，觀察組GOS量表評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。說明超早期手術(shù)治療不僅能夠降低死亡率，還能有效提高術(shù)后患者預(yù)后。超早期是指發(fā)生大面積腦梗死至手術(shù)時(shí)間不超過6h，超早期去大骨瓣減壓術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）超早期手術(shù)有助于改善皮層血液灌注狀態(tài)，能進(jìn)一步減少繼發(fā)性腦梗死面積。（2）超早期治療能夠減輕壞死腦梗死組織內(nèi)氧自由基及內(nèi)毒素興奮性氨基酸的生成。（3）超早期行DWI敏感度與特異度較高，能有效指導(dǎo)手術(shù)及后續(xù)治療。（4）超早期手術(shù)治療能盡早降低顱內(nèi)壓，減輕腦梗死組織對(duì)神經(jīng)組織的壓迫。（5）超早期去大骨瓣減壓術(shù)能夠降低因?yàn)榇竺娣e腦梗死導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙造成的腦疝的發(fā)生率，從而提高患者術(shù)后神經(jīng)功能。馬志文研究表明，超早期去大骨瓣減壓治療大面積腦梗死死亡率為8.33%，低于擇期去大骨瓣減壓治療死亡率，并且NIHSS評(píng)分與BI指數(shù)均優(yōu)于擇期去大骨瓣減壓術(shù)，結(jié)果與本研究基本一致。李傳勇等研究發(fā)現(xiàn)，超早期去大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死死亡率為15.58%，低于擇期手術(shù)治療組死亡率35.68%，并且術(shù)后7dGCS評(píng)分優(yōu)于擇期手術(shù)治療組。手術(shù)前的準(zhǔn)備工作也十分必要，給予高滲脫水劑、利尿劑、與激素等可以有效降低顱內(nèi)壓，同時(shí)將患者血壓控制在合理的范圍內(nèi)，維持水電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超早期去大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死能有效降低術(shù)后死亡率，并能有效改善術(shù)后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力，值得臨床推廣運(yùn)用。