王世賀

[摘要]目的 探討肛門內(nèi)窺鏡下的微創(chuàng)外科技術(shù)治療直腸腫瘤的療效。方法 回顧性分析2011年9月～2015年9月入院治療直腸腫瘤的140例患者，根據(jù)手術(shù)方案分為兩組，觀察組（n=70）患者實施經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組（n=70）患者實施腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)，對比兩組術(shù)后腫瘤全切情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、住院時間，隨訪患者術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者腫瘤根治效果相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、住院時間較對照組患者顯著減少（P<0.05），觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者共12例（17.1%），對照組并發(fā)癥患者17例（24.3%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 TEM可使術(shù)野顯露良好，切除范圍準(zhǔn)確，術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，住院時間短，是一種可用于治療直腸良性腫瘤的安全有效方案，尤其對位于直腸中上段的腺瘤及無轉(zhuǎn)移直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤效果突出。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；直腸腫瘤；局部切除

[中圖分類號]R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-118-04

大腸癌已成為我國目前第五位常見惡性腫瘤，隨著發(fā)病率的逐年上漲，大城市發(fā)病率增幅尤為突出。由于我國人民生活水平和飲食習(xí)慣的不斷變化，我國大腸癌的發(fā)病部位也在發(fā)生改變，尤其是結(jié)腸癌的發(fā)病率正在迅速上升，直腸癌尤其是中下段直腸癌的由于其解剖位置以及與周圍組織的關(guān)系密切，手術(shù)治療比較困難、并發(fā)癥較多、功能性損傷較常見、復(fù)發(fā)率較高。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然具備良好療效，但術(shù)中創(chuàng)口大，術(shù)后患者恢復(fù)時間長，且復(fù)發(fā)風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥常見。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展為直腸癌的臨床治療提供新的方向，肛門內(nèi)窺鏡下的微創(chuàng)外科技術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是近二十幾年發(fā)展起來的一門新的手術(shù)技術(shù)。與其他傳統(tǒng)直腸腫瘤切除手術(shù)相比，TEM術(shù)野暴露清晰、切除范圍準(zhǔn)確、腫瘤完整切除率高，且術(shù)后并發(fā)癥少，已被臨床廣泛應(yīng)用。本研究納入2011年9月～2015年9月入院治療直腸腫瘤的140例患者，通過對比腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)和TEM切除直腸腫瘤的療效，探討肛門內(nèi)窺鏡下的微創(chuàng)外科技術(shù)治療直腸腫瘤的療效?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

研究納入2011年9月～2015年9月人院治療直腸腫瘤的140例患者，術(shù)前病理檢查均證實為直腸腫瘤患者。術(shù)前病理除外癌變，病灶直徑（2.0±1.5）（0.5-8.0）cm，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病灶直徑（0 74±0.29）（0.5～1.5）cm。140例患者中男98例，女42例，年齡29—85歲，平均（57.6±12.4）歲。術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示：管狀腺瘤3例、淋巴樣息肉2例、纖維脂肪瘤2例、腺樣增生伴高級別上皮內(nèi)瘤變2例、絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變48例，絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變53例，絨毛狀腺瘤局部惡變6例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤24例。根據(jù)手術(shù)方案分為兩組，觀察組（n=70）患者實施經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，其中男50例，女20例，年齡35～85歲，平均（58.1±12.7）歲。術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示：管狀腺瘤1例、淋巴樣息肉1例、纖維脂肪瘤1例、腺樣增生伴高級別上皮內(nèi)瘤變1例、絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變25例，絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變25例，絨毛狀腺瘤局部惡變3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤13例。對照組患者（n=70）實施腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)，男48例，女22例，年齡29-81歲，平均（58.5±12.3）歲。術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示：管狀腺瘤2例、淋巴樣息肉1例、纖維脂肪瘤1例、腺樣增生伴高級別上皮內(nèi)瘤變1例、絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變23例，絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變25例，絨毛狀腺瘤局部惡變3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤11例。兩組患者在年齡、性別、組織病變等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

兩組患者術(shù)前均做充分術(shù)前準(zhǔn)備工作：纖維結(jié)腸鏡檢查以確認(rèn)腫瘤位置、大小及距肛緣距離。明確腫瘤侵及深度，腸壁周圍有無淋巴結(jié)腫大。必要時應(yīng)對腫塊較大的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者行CT或MRI檢查。術(shù)前腸道準(zhǔn)備同常規(guī)結(jié)直腸手術(shù)，需要清潔腸道和預(yù)防性使用抗生素。

腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)：采用全身麻醉，在臍上、左右臍胖的腹直肌外緣處、右下腹等進(jìn)行4～5孔法實施手術(shù)，術(shù)中根據(jù)腫瘤位置和大小，確定系膜保留位置，建立氣腹，按照標(biāo)準(zhǔn)的直腸全系膜切除手術(shù)要求，循解剖間隙實施手術(shù)，使用切割縫合器將直腸切斷。下腹部做切口，將腫瘤結(jié)腸一并拉出，切除腸段。最后沖洗盆腔，放置引流。切除病變組織后第一時間送人病理科進(jìn)行檢查，以明確腫瘤性質(zhì)及腫瘤是否切凈。

肛門內(nèi)窺鏡下的微創(chuàng)外科技術(shù)：TEM手術(shù)設(shè)備購于Karl Storz，Tuttlingen Germany公司，充分?jǐn)U肛后，將立體雙目鏡插入，可以提供放大3～6倍的清晰三維立體手術(shù)視野。攝像鏡頭可通過立體雙目鏡上的一接口通入，仔細(xì)查看直腸病變情況，直腸鏡前端為斜口，操作時正對病灶，有利于擴(kuò)大視野，后端用特制橡膠袖套密封，其上有4個的通道，其中一個通道供光源電視攝像裝置使用，另外3個供專用手術(shù)器械插入。如針形電刀，超聲刀，特制的組織鑷、持針器、剪刀、打節(jié)器等，進(jìn)行解剖分離或縫合。切除病變組織后第一時間送入病理科進(jìn)行檢查，以明確腫瘤性質(zhì)及腫瘤是否切凈。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后均記錄標(biāo)本實驗室檢查結(jié)果，統(tǒng)計腫瘤完全切除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、住院時間，隨訪2～15個月，平均隨訪（9.5±1.8）個月，評估患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件對兩組患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用f檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者腫瘤切除情況比較

兩組患者術(shù)后切除病變組織第一時間送人病理科進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示兩組患者組織標(biāo)本切緣均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞殘留，腫瘤根治效果相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者術(shù)中和術(shù)后其他指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、住院時間較對照組顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行長期隨訪，均無術(shù)中因手術(shù)并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開腹病例。觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者共12例（17.1%），對照組并發(fā)癥患者17例（24.3%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（xa=12.4，P<0.05），主要為尿潴留、發(fā)熱和少量便血；兩組患者均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

直腸癌的全系膜切除（TME）手術(shù)最早由英國的Heald在1983年提出，因其良好的療效和安全性目前已經(jīng)成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，強調(diào)完整的切除盆筋膜臟層包繞的直腸及其周圍淋巴、脂肪和血管，同時切除的直腸系膜達(dá)提肛肌水平或超過腫瘤下緣5cm。開腹直腸癌手術(shù)的治療難點直腸癌的手術(shù)有3個難點：保肛、膀胱性功能的損失、較高的局部復(fù)發(fā)率。腹腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)點是：手術(shù)局部創(chuàng)傷小，如切口小減少了腹腔臟器的暴露；手很少進(jìn)入腹腔，減少腹腔臟器的漿膜的損傷減少了粘連的機會；由于超聲刀的應(yīng)用極大的減少了出血量。由于費用因素的影響，也在一定意義上影響了腹腔鏡手術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用。TEM可使術(shù)野顯露良好，切除范圍準(zhǔn)確，術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，住院時間短，減少患者痛苦的同時也可節(jié)約醫(yī)療資源和成本。

消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較為常見，腫瘤最大直徑小于1cm可以經(jīng)肛做局部切除術(shù)，對腫瘤最大直徑在1～2cm之間病例，因存在潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，其手術(shù)方式選擇目前尚存有爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同直徑在1～2cm之間的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤經(jīng)過嚴(yán)格篩選后可行局部切除手術(shù)，但部對于侵及肌層、伴有潰瘍并具有典型類癌綜合征的患者最好采取根治性切除術(shù)。對于直徑大4cm或大于1/3周直腸腫瘤的切除，因TEM直腸鏡下不能顯露全貌（直腸鏡內(nèi)徑約4cm），除非有明顯的蒂，無法整塊切除，且手術(shù)創(chuàng)面大，縫合困難，既往多采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。

本研究通過通過對比腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)和TEM切除直腸腫瘤的療效，結(jié)果顯示兩組患者腫瘤根治效果相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、住院時間較對照組患者顯著減少（P<0.05），觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者共12例（17.1%），對照組并發(fā)癥患者17例（24.3%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組資料中腫瘤直徑≥4cm患者共5例，一例為腸吻合口處近環(huán)周之側(cè)向發(fā)育腫瘤，下達(dá)齒線，上極指診不能探及。我們采用免氣腹TEM肛門鏡直視下切除及傳統(tǒng)經(jīng)肛切除手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)高熱、切口裂開繼發(fā)出血并發(fā)癥，保守對癥治療得到治愈，4例患者中1例術(shù)后導(dǎo)尿，1例術(shù)后出現(xiàn)一過性發(fā)熱，另兩例無并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪3～6個月未見腫瘤復(fù)發(fā)。

總之，EM可使術(shù)野顯露良好，切除范圍準(zhǔn)確，術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，住院時間短，是一種可用于治療直腸良性腫瘤的安全有效方案，無轉(zhuǎn)移直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的局部切除治療是一種安全有效的方法，值得臨床推廣和使用。