劉濤　孫中毅　強曉軍

[摘要]目的 經(jīng)皮穿刺椎體成形的臨床療效，及術(shù)中活檢的作用。方法 選取2012年1月～2013年1月，我院治療椎體壓縮骨折患者共113例，196個椎體。椎體壓縮骨折患者中64例采用PKP治療，49例采用PVP治療。在DSA引導下經(jīng)皮穿刺進針，采用PKP和PVP，注入骨水泥113例患者中有76例患者取活檢。結(jié)果 113例患者順利完成手術(shù)。術(shù)前疼痛評分與術(shù)后疼痛評分有統(tǒng)計學差異，術(shù)前VAS評分與末次隨訪VAS評分差異有統(tǒng)計學意義。76例患者中，病理示骨髓瘤一例，漿細胞瘤2例。結(jié)論 PKP和PVP在治療椎體壓縮骨折具有顯著的止痛效果，同時可以讓患者早期下床活動。

[關(guān)鍵詞]PVP；PKP；椎體轉(zhuǎn)移瘤；椎體壓縮骨折；術(shù)中活檢；骨水泥注入量

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-112-04

重度骨質(zhì)疏松患者容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松骨折，椎體壓縮骨折是最常見的并發(fā)癥；椎體腫瘤也容易出現(xiàn)類似壓縮骨折的表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)骨折，引起局部疼痛，會嚴重影響患者行動能力，引起褥瘡、便秘、營養(yǎng)不良、墜積性肺炎等并發(fā)癥，是骨質(zhì)疏松患者死亡的重要原因。以往采用保守治療，囑患者絕對臥床，有時加用背伸位復位，同時應用止痛、抗骨質(zhì)疏松藥物治療，治療時間長，老年人應臥床，出現(xiàn)便秘、營養(yǎng)不良，骨質(zhì)疏松加重，嚴重時甚至出現(xiàn)肺部感染、肺栓塞等危及生命；而采用手術(shù)植入椎弓根釘復位，因其手術(shù)麻醉風險大，花費大，而不能或家屬不愿采用。2012年1月～2013年1月，我院應用PKP（椎體后凸成形術(shù)，Percutaneous Kyphoplasty）和PVP（椎體成形術(shù)，Percutaneous vertebroplasty）治療治療椎體壓縮骨折患者113例，隨訪超過兩年。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組患者一共113例，患者年齡55～84歲，平均（73.0±14.0）歲；其中男41例，女72例。致傷原因主要為咳嗽、轉(zhuǎn)身、摔傷、扭傷等低能量損傷，有35例患者無明顯致傷原因。共196個責任椎：T52例，T62例，T73例，T83例，T94例，T1011例，T1128例，T1242例，L140例，L225例，L313例，L410例，L513例。一個椎體患者41例，雙椎體患者55例，三椎體患者9例，四個椎體患者3例。81例患者，共145個椎體行PKP手術(shù)治療；其余32例患者，共51個椎體行PVP治療。所有患者均在受傷2個月內(nèi)住院手術(shù)治療。

1.2診斷標準

臨床癥狀：全部患者具有不同程度胸背和（或）腰背部疼痛癥狀。胸椎骨折患者多伴有累不放射痛，腰椎骨折患者多伴有納差、腹脹。排除重度壓縮骨折患者。體征：脊柱骨折處，棘突扣痛陽性。影像學：飛利浦3.0MRI檢查確認責任椎，脊髓無受壓。美國GEl6排螺旋CT、飛利浦3.0MRI示椎管后壁完整，椎管內(nèi)無骨折片。骨密度及影像學檢查。采用美國CE雙能x線骨密度測試儀測定，本組113例患者T值分布在-1.8SD到-4.29SD，其中骨質(zhì)減少患者23例，骨質(zhì)疏松患者90例。PKP與PVP選擇：根據(jù)患者經(jīng)濟情況。

1.3方法

1.3.1手術(shù) 所有手術(shù)具有介入資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師進行。所有患者在局麻下進行，患者俯臥位于手術(shù)床，腹部懸空，使胸背部處于過伸位，小腿用軟墊墊起半屈曲位。根據(jù)MRI確認疼痛責任椎，調(diào)整機頭以病椎為中心，使其兩側(cè)椎弓根對稱，椎板前后緣重合。1%利多卡因局麻，透視正位，將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣。胸椎一般采用單側(cè)穿刺，胸腰段根據(jù)患者椎體大小決定是雙穿還是單穿，腰椎采用雙側(cè)椎弓根穿刺。自椎弓根外上象限鉆入穿刺針，當穿刺針尖位于椎弓根影的中線處，機頭調(diào)至水平位，根據(jù)穿刺針頭在椎體內(nèi)位置調(diào)整是向頭側(cè)傾斜，還是向尾側(cè)傾斜。針頭穿過椎弓根，進入椎體后1/3處。拔出內(nèi)芯，插入工作通道，工作通道的前端位于椎體后1/3處。將精細鉆經(jīng)工作通道緩緩鉆人，鉆頭在側(cè)位顯示靠近椎體前壁。如需要取病理，使用咬骨鉗自通道內(nèi)插入，咬出局部骨質(zhì)送病理。自通道置入球囊，緩慢向球囊加壓，用DSA監(jiān)測氣囊位置、大小和形狀；可采用擴張-放松-再次擴張球囊的復位方法。用5mL注射器通過推桿緩慢注入，全程透視檢查，起初緩慢推注，骨水泥逐漸變硬后，可逐漸加快推注速度，監(jiān)測骨水泥是否滲漏或進入血管。一般每個胸椎2～5mL，每個腰椎4～10mL，無菌敷料包扎傷口。

1.3.2注意事項 術(shù)后要求患者絕對臥床24h，之后可佩戴腰圍下床活動。術(shù)后患者常規(guī)進行運動、營養(yǎng)、抗骨質(zhì)疏松等治療。采用VAS評分評估疼痛緩解程度。所有患者無失訪。

1.4觀察指標

患者VAS評分，椎體前緣高度變化。

1.5統(tǒng)計學處理

使用SPSS13.0，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1術(shù)后一般情況

所有患者手術(shù)均順利完成，平均出血2～4mL。每個胸椎注入骨水泥約2～5mL，每個腰椎注入骨水泥約4～10mL。所有患者手術(shù)療效滿意，未出現(xiàn)損傷動脈、骨水泥進入血管或椎管等嚴重并發(fā)癥。30例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，其中2例（均為4個椎體患者）嚴重嘔吐，胃出血。83例患者術(shù)后疼痛明顯緩解，下床疼痛無明顯增加；20例患者術(shù)后疼痛明顯緩解，但是一旦下床負重，就感覺疼痛，16例患者給予止痛、抗骨質(zhì)疏松治療、腰背肌鍛煉、佩戴腰圍活動等，1～3個月后緩解，4例患者治療一年后下床活動仍感疼痛，較前有所緩解。

患者均在術(shù)后2-7d出院，平均住院日4d。其中有6例患者在1年內(nèi)再次因其他椎體骨折住院；1例患者隨訪期間去世。

2.2術(shù)后功能變化

PKP組、PVP組術(shù)前、術(shù)后VAS評分及術(shù)前與末次隨訪VAS評分有顯著性差異，但是兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。PKP組、PVP組在改善患者疼痛方面作用基本一致。見表1。

PKP組、PVP組術(shù)前、術(shù)后椎體高度及術(shù)前與末次隨訪椎體高度有顯著性差異，同時術(shù)后、末次隨訪時椎體高度兩組間有顯著性差異（P<0.01）。PKP組較PVP組在改善椎體高度方面更有優(yōu)勢。見表2。

2.3病理結(jié)果

所有患者術(shù)前進行溝通，建議患者取活檢。113例患者中有76例患者取活檢，病理示骨髓瘤1例，漿細胞瘤2例，都在PKP組。

2.4并發(fā)癥

術(shù)后x線片證實190個椎體無滲漏；6個椎體有滲漏，其中PKP組2個椎體骨水泥向椎間盤滲漏，滲漏率1.38%；PVP組2個椎體骨水泥向前緣，2個椎體向椎間盤滲漏，滲漏率7.84%。但術(shù)后患者均無神經(jīng)根受壓癥狀。PKP與PVP組間滲漏率差異有統(tǒng)計學意義（x2=7.94，P<0.01）。

3.討論

重度骨質(zhì)疏松的主要癥狀是疼痛，椎體壓縮骨折后，疼痛會加重，嚴重影響患者生活質(zhì)量，疼痛是否能緩解是治療最重要的評價指標。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的機理：（1）向椎體內(nèi)注入骨水泥，骨水泥的熱反應及毒性作用殺死椎體內(nèi)的末梢神經(jīng)，降低疼痛敏感性；（2）骨水泥可以使椎骨折得到固定，增加椎體的穩(wěn)定性，起到止痛作用。Buchbinder等報道椎體成形術(shù)治療疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體骨折并不比安慰劑更有效。但是很多文獻使用PKP后患者疼痛緩解率達90%以上。本組病例的研究結(jié)果顯示，經(jīng)PVP和PKP治療，均可以明顯減輕患者的疼痛，改善生活質(zhì)量，術(shù)后及末次隨訪VAS評分較術(shù)前均有顯著改變，兩組對改善患者疼痛差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

所有納入研究的患者不包括重度壓縮骨折患者，患者選擇PKP還是PVP主要根據(jù)患者的經(jīng)濟情況及患者意愿。在本組研究中發(fā)現(xiàn)，PKP可有效的改善骨折椎體的楔形變，對病變椎體有一定的復位作用，相應的PVP組沒有復位的作用。本研究與陳衛(wèi)、徐寶山的研究結(jié)果一致，PKP對壓縮的椎體具有復位的作用，而PVP沒有。王強等的研究認為，PKP可以有效較少骨水泥滲漏。本研究中，PKP組滲漏率1.38%，PVP組滲漏率7.84%，組間具有統(tǒng)計學差異。進行球囊擴張后，可以有效減少骨水泥的滲漏。

PVP和PKP術(shù)中是否行活檢的問題。我們的隨訪研究中，有76例患者進行椎體骨質(zhì)活檢，其中發(fā)現(xiàn)3例腫瘤患者，分布為1例骨髓瘤，2例漿細胞瘤，腫瘤發(fā)生率3.9%。而這3例患者在病理結(jié)果出來前，無任何不適，包括化驗單。術(shù)中行活檢，不增加手術(shù)難度，但是對每一個腫瘤患者來說，早發(fā)現(xiàn)可以早治療，所以對每一個椎體壓縮骨折患者，我們術(shù)前都進行溝通建議取活檢，尤其是那些沒有明顯致傷原因的患者。

PVP和PKP技術(shù)主要涉及兩個要點：（1）怎么穿刺；（2滑水泥的注入量和分布。單穿還是雙穿？2005年Stinmann等研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺擴張與雙側(cè)穿刺擴張的效果及力學性能無顯著差異，這為單側(cè)穿刺治療椎體壓縮骨折提供了的理論依據(jù)。我們在操作中也體會到了這一點，單側(cè)進針只要掌握好角度，骨水泥呈中心分布，治療效果也很好。陳志洪等、黃圣升等認為雙穿會增加—倍的風險，我們實際操作中發(fā)現(xiàn)，單傳內(nèi)傾角度大，要求從椎弓根外側(cè)進針，而雙側(cè)內(nèi)傾角度小，自椎弓根投影內(nèi)外上象限進針，更好掌握，所以我們更傾向雙穿，尤其是腰椎；單傳主要應用于胸椎，自胸肋關(guān)節(jié)處進針。

關(guān)于骨水泥注入量沒有定論。Belkoff等的力學試驗顯示，恢復椎體剛度需向椎體注入6～8mL骨水泥，但是注入2mL骨水泥即可恢復椎體強度，但要恢復椎體剛度需注入6～8mL骨水泥。也有人認為骨水泥注入過多會增加骨水泥的滲漏率。Barr等的研究顯示，胸椎椎體注入骨水泥2～3mL，腰椎椎體注入骨水泥3～5mL，97%的患者疼痛能得到完全緩解。但是高粱斌等認為骨水泥用量與治療效果之間無必然聯(lián)系，但是從安全角度考慮，建議胸椎1～2mL，腰椎2～3mL，并盡量使骨水泥分布均勻。陳柏齡等的研究提出：只有骨水泥填充過中線時，兩側(cè)椎體剛度才可得到顯著強化。我們研究證實，一般每個胸椎注入2～5mL骨水泥，每個腰椎注入4-10mL骨水泥，可以起到減輕患者疼痛，恢復椎體強度的作用；經(jīng)過查閱文獻，結(jié)合臨床實踐，得出的結(jié)論是骨水泥的注入量和分布與臨床效果之間有必然聯(lián)系，只所以沒有認為沒有聯(lián)系是因為沒有找到聯(lián)系。

綜上所述，我們的研究顯示，椎體成形對椎體壓縮骨折具有顯著地治療效果，可以明顯改善患者的生活質(zhì)量。如果經(jīng)濟條件許可，建議使用PKP治療；PKP相對PVP更加安全，并且能夠進行一定程度的骨折復位。如果能在術(shù)中同時進行活檢，可以做到腫瘤的早期診斷。針對椎體成形的手術(shù)技巧，尤其是骨水泥的用量，希望可以采用更好地軟件進行研究，更加精確的研究骨水泥和效果的關(guān)系。