柴曉茹

臨床護理路徑干預AMI患者的系統(tǒng)評價和Meta分析

柴曉茹①

目的：對臨床護理路徑干預AMI患者的效果展開系統(tǒng)評價和Meta分析，為臨床實踐提供循證依據(jù)。方法：通過檢索PubMed、Elsevier、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM等，在電子檢索中輸入“臨床護理路徑”、“心肌梗死”關(guān)鍵詞，制定文獻納入及排除標準，收集有關(guān)運用臨床路徑護理AMI患者的隨機對照研究，由兩名研究者獨立篩選文獻，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)新的評價員手冊評價作為納入研究文獻質(zhì)量標準。評價后采用Review 5.1.2軟件進行Meta分析，系統(tǒng)評價臨床護理路徑組與傳統(tǒng)健康教育組健康知識達標率、滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率及95%CI。結(jié)果：本次臨床護理路徑共檢出205篇文獻，符合標準6篇文獻，經(jīng)Meta分析顯示，臨床護理路徑組與傳統(tǒng)健康教育組在患者平均住院時間（wMD=-3.90，Z=3.94，P<0.01）、平均住院費用（sMD=-4.09，Z=3.79，P<0.01）、健康知識達標率[OR=6.54，Z=7.12，P<0.000 01，95%CI為（2.80，15.28）]、滿意率[OR=5.27，Z=6.79，P<0.000 01，95%CI為（2.37，11.72）]、并發(fā)癥發(fā)生率[OR=0.25，Z=5.37，P<0.000 01，95%CI為（0.11，0.59）方面差異均顯著。結(jié)論：目前臨床護理路徑護理方式很多，本次以Meta分析結(jié)果為基礎(chǔ)分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)用臨床護理路徑對AMI患者住院時間及住院費用，尤其能提高患者健康知識達標率及滿意率，降低患者并發(fā)癥，但由于納入試驗方法學質(zhì)量較低，確切療效仍需臨床開展大規(guī)模、大樣本、多中心RCT研究來證實。

臨床護理路徑； AMI； Meta分析

急性心肌梗死是臨床上惡性程度高的心血管急性事件，住院期間可并發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性猝死等合并癥，危及生命[1-2]。隨著老年人口不斷增長，其發(fā)生率也呈增長趨勢。臨床護理路徑能提高護理質(zhì)量、提升患者滿意率及促進醫(yī)療資源有效利用，帶來良好的經(jīng)濟效益和社會效益[3]。臨床采用臨床護理路對AMI患者文獻報道增多[4]，但由于這些臨床研究較為分散，且病例數(shù)普遍不多，因而缺乏一定的可靠性，其確切效果需要進一步分析[5]。基于此，本次研究依據(jù)循證醫(yī)學原理，檢索PubMed、E1sevier、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM等數(shù)據(jù)庫，對臨床護理路徑在AMI患者中應(yīng)用的隨機對照研究展開系統(tǒng)Meta分析，為臨床實踐提供循證依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源 將“臨床護理路徑”“心肌梗死”關(guān)鍵詞作為關(guān)鍵詞，并嚴格按照納入、排除標準進行篩選，對檢索PubMed、E1sevier、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM等數(shù)據(jù)庫1990年2月-2014年2月文獻展開全面檢索。

1.2納入標準 （1）資料研究對象必須確診為AMI患者，患者的年齡、性別、病程、病例來源不限，均AMI診斷標準；（2）試驗的設(shè)計類型必須為隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（CCT），盲法是否不受限制；（3）觀察組采取臨床護理路徑法，對照組采用傳統(tǒng)法，研究結(jié)果為計數(shù)或計量資料，患者例數(shù)>30例，組間具有較好的均衡性與可比性，對照組及治療組均具備明確的療程。

1.3排除標準 （1）研究設(shè)計不嚴謹，有混雜因素的RCT或非隨機對照研究；（2）重復發(fā)表文獻；（3）實驗中的分組方法不明確，只有摘要無全文的文獻資料以及數(shù)據(jù)不完整無法利用的文獻；（4）綜述性文獻；（5）信息不全，不符合納入標準者，且未設(shè)置對照組。

1.4文獻篩選 由2名檢索員在以上數(shù)據(jù)庫中進行文獻檢索，檢索完畢后，由2名研究者分別獨立閱讀題目和文獻摘要，初步篩選，根據(jù)檢索內(nèi)容，按納入及排除標準閱讀全文，篩選并確定符合條件的文獻。若存在意見不一致時征求第三方意見。納入研究方法的質(zhì)量采用Cochrane系統(tǒng)新的評價員手冊進行評分，評價內(nèi)容包括：（1）隨機分配方法；（2）分配方案隱藏；（3）盲法；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；（5）選擇性報告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來源?；谏鲜鰳藴蕦⑽墨I分為3個等級：A級（低度偏倚），B級（中度偏倚），C級（高度偏倚）。

1.5統(tǒng)計學處理 所有研究文獻均采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.1.2統(tǒng)計軟進行Meta分析，先對各研究效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性采用x2檢驗，當I2>50%時，說明研究結(jié)不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（FE）；當I2<50%時說明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性采用隨機效應(yīng)模型（RE）計算并統(tǒng)計量，定量資料選擇加權(quán)均差（weighted mean difference，wMD）或標準化均方差（standardized mean difference，sMD）為合并統(tǒng)計量，計算各項計數(shù)資料合并結(jié)果以優(yōu)勢比（OR）表示，并計算95%可信區(qū)間（CI）。

2　結(jié)果

2.1文獻的檢索策略與結(jié)果的選擇 通過檢索，并按照納入、排除標準進行篩選后，在上述數(shù)據(jù)庫中共檢索出相關(guān)文獻205篇，中文文獻95篇，英文文獻110篇，其中34篇文獻為兩個數(shù)據(jù)庫共同收集排除。剩余文獻中，98篇在閱讀摘要時發(fā)現(xiàn)與納入條件明顯不符被排除。共收集原文獻為50篇，44篇文獻因設(shè)計方案、數(shù)據(jù)資料、評價標準等不符合研究要求亦被排除。最終得到6篇關(guān)于臨床護理路徑干預AMI患者的效果的隨機對照試驗或半隨機對照試驗，均為中文版，評價內(nèi)容包括住院時間、住院費用、健康知識達標率、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意率，質(zhì)量評價為C級，見表1。

2.2研究對象分析 6篇文獻納入患者全部診斷為AMI，共523例，路徑組262例，對照組261例，納入文獻中的患者年齡31～88歲，女性多于男性，病程長短不等，其研究均未明確排除標準、病例脫落與剔除標準，其研究判效標準明確，所有研究對象在年齡、性別、病情等方面具有可比性。路徑組采用臨床護理路徑，對照組采用常規(guī)醫(yī)囑護理，隨意性教育，常規(guī)教育護理，傳統(tǒng)方法護理等，見表2。

表1　納入文獻臨床治療效果分析

表2　納入文獻研究對象基本狀況分析

2.3臨床護理路徑對AMI患者的Meta分析結(jié)果

2.3.1臨床護理路徑可減少AMI患者住院時間 對5篇文獻總體納入資料進行異質(zhì)性檢驗，比較臨床護理路徑對AMI患者住院時間的影響，結(jié)果異質(zhì)性檢驗x2=126.78，P=0.00<0.01，I2=97%，說明存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：路徑組較對照組患者住院時問更短，差異有統(tǒng)計學意義（wMD=-3.90，Z=3.94，P<0.01）。

2.3.2臨床護理路徑可降低AMI患者住院費用 對4篇文獻總體納入資料進行異質(zhì)性檢驗，比較臨床護理路徑對AMI患者住院費用的影響，結(jié)果異質(zhì)性檢驗x2=146.12，P=0.00<0.01，I2=98%，說明存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：路徑組較對照組患者住院時問更短，差異有統(tǒng)計學意義（sMD=-4.09，Z=3.79，P<0.01）。

2.3.3臨床護理路徑可提高AMI患者健康教育知識達標率 對3篇文獻總體納入資料進行異質(zhì)性檢驗，比較臨床護理路徑對AMI患者健康知識達標率的影響，結(jié)果異質(zhì)性檢驗x2=0.54，P>0.05，I2=0，說明不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量OR=6.54，Z=7.12，P<0.000 01，95%CI為（2.80，15.28）。

2.3.4臨床護理路徑可提高患者滿意率 對3篇文獻總體納入資料進行異質(zhì)性檢驗，比較臨床護理路徑對AMI患者滿意率的影響，結(jié)果異質(zhì)性檢驗x2=0.08，P>0.05，I2=0，說明不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量OR=5.27，Z=6.79，P<0.000 01，95%CI為（2.37，11.72）。

2.3.5臨床護理路徑可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率 對3篇文獻總體納入資料進行異質(zhì)性檢驗，比較臨床護理路徑對AMI患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響，結(jié)果異質(zhì)性檢驗x2=0.19，P>0.05，I2=0，說明不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量OR=0.25，Z=5.37，P<0.000 01，95%CI為（0.11，0.59）。

3　討論

Meta分析自首次應(yīng)用于產(chǎn)科領(lǐng)域后發(fā)展至今，成為評價臨床療效、制定臨床指南和規(guī)范的基石，其優(yōu)點是通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度[6-8]。急性心肌梗死是臨床上惡性程度高的心血管急性事件，病情重，變化快，病死率高，住院期間可并發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性猝死等合并癥，危及生命。隨著老年人口不斷增長，其發(fā)生率也呈增長趨勢。如果護理不當、健康指導不到位，會引發(fā)很多并發(fā)癥，不僅增加了患者的痛苦，延長住院天數(shù)，也增加患者的經(jīng)濟負擔[9-11]。臨床護理路徑是醫(yī)院對已確診患者的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作程序、有準確時間要求的診療計劃，能顯著改善護理質(zhì)量，患者滿意率較高，并且最大范圍有效利用醫(yī)療資源，帶來良好的經(jīng)濟效益和社會效益[12-13]。采用臨床護理路徑文獻報道增多，但由于這些臨床研究較為分散，且病例數(shù)普遍不多，因而缺乏一定的可靠性，其確切效果需要進一步分析，為了避免以往盲目地執(zhí)行醫(yī)囑的護理模式，并使護理流程得以優(yōu)化，提高護理質(zhì)量，故本次研究以臨床護理路徑為路徑組，對臨床護理路徑干預AMI患者的效果展開系統(tǒng)評價和Meta分析，為臨床實踐提供循證依據(jù)。

本次研究共檢出臨床護理路徑205篇文獻，入選6篇文獻，經(jīng)Meta分析顯示，臨床護理路徑組與常規(guī)組在患者住院時間、住院費用、健康知識達標率、患者滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），以本Meta分析結(jié)果為基礎(chǔ)分析發(fā)現(xiàn)提示臨床護理路徑可在急性心肌梗死患者中推廣應(yīng)用。此外，本次Meta系統(tǒng)評價存在一定缺點。其一，但由于納入試驗方法學質(zhì)量較低，確切療效仍需臨床開展大規(guī)模、多中心RCT研究來證實；其二，這些隨機實驗對研究設(shè)計、隨機化的方法及分配方案的描述不多，大多數(shù)的隨機試驗知識根據(jù)隨機原則進行分組，但對隨機方法是否恰當尚未提供詳細的判斷信息，因而需更高質(zhì)量的試驗進一步證實[14-15]。綜上所述，以Meta分析結(jié)果為基礎(chǔ)分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)用臨床護理路徑對AMI患者住院時間和住院費用，尤其能提高患者健康知識達標率和滿意率，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。但由于納入試驗方法學質(zhì)量較低，但確切療效仍有待于臨床開展大規(guī)模、多中心RCT研究來證實，以后的研究中盡量全面收集所研究的文獻特別是一些未發(fā)表的和陰性結(jié)果的文獻，這樣才能將發(fā)表性偏倚控制到最低。

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System Evaluation and Meta Analysis of Clinical Nursing Pathway in Patients with AMI

CHAI Xiaoru.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：076-079

Objective：To evaluate the effect of Meta in clinical nursing pathway and to provide evidence for clinical practice.Method：PubMed，E1sevier，Chinese journal full text database（CNKI），Wanfang d atabase，CBM，etc.The key words “clinical nursing pathway”“myocardial infarction” were entered into the electronic search，and the random control study of AMI patients was collected by 2 researchers，according to the new Cochrane system，the evaluation of the quality of the research papers is included 5.1.2 Meta software was used to analyze the 95%CI of the clinical nursing path group and the traditional health education group. Result：The clinical nursing pathway was detected in 205 literatures，and the standard was 6 literatures，Meta analysis showed that the clinical nursing path group and the traditional health education group were average hospital stay （wMD=-3.90，Z=3.94，P<0.01），average hospital cost（sMD=-4.09，Z=3.79，P<0.05），health knowledge achieved rate[OR=6.54，Z=7.12，P<0.000 01，95%CI（2.80，15.28）]，satisfaction rate[OR=5.27，Z=6.79，P<0.000 01，95%CI（2.37，11.72）]，incidences of complication[OR=0.25，Z=5.37，P<0.000 01，95%CI（0.11，0.59）]，the differences were statistically significant.Conclusion：Clinical nursing pathway is a lot of nursing care，clinical nursing path for patients with AMI are analyzed by Meta analysis.It can improve the patient compliance rate and satisfaction rate，reduce complications，but it is still necessary to carry out large scale，large sample and multi center RCT study.

Clinical nursing pathway； AMI； Meta analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.021

2015-11-23） （本文編輯：程旭然）

①遼寧省丹東市中心醫(yī)院 遼寧 丹東 118000

柴曉茹

First-author’s address：The Central Hospital of Dandong City，Dandong 118000，China