伊強(qiáng)李新昂史躍林

快通道心臟麻醉在心臟手術(shù)中的應(yīng)用效果研究

伊強(qiáng)①李新昂①史躍林①

目的：探討快通道心臟麻醉在心臟手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇2013年1月-2015年12月本院收治的心臟手術(shù)患者1040例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與常規(guī)組，每組520例。常規(guī)組采取常規(guī)麻醉方法，觀察組采取快通道心臟麻醉，比較兩組效果。結(jié)果：觀察組患者鎮(zhèn)痛效果0級(jí)450例，1級(jí)70例，常規(guī)組0級(jí)460例，1級(jí)60例，兩組麻醉后鎮(zhèn)痛效果對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組警覺-鎮(zhèn)靜評(píng)分2分40例，3分300例，4分160例，5分20例，常規(guī)組2分0例，3分40例，4分270例，5分210例，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組定位感、呼吸睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間分別為（5.45±0.54）min、（4.21±0.52）min、（3.50±0.54）min，常規(guī)組分別為（24.30±2.11）min、（14.21±2.22）min、（10.70±0.74）min，兩組以上各指標(biāo)對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與T0時(shí)段相比，兩組T1～T3時(shí)段DBP和SBP均下降，而HR增快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），常規(guī)組DBP、SBP及HR等指標(biāo)改變均顯著大于觀察組（P<0.05）。結(jié)論：快通道心臟麻醉是一種有效、穩(wěn)定的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

快通道； 心臟麻醉； 心臟手術(shù)

近年來，心臟外科發(fā)展迅猛，心臟手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。隨著心臟外科手術(shù)的日趨精湛，麻醉技術(shù)的要求與質(zhì)量也隨之增高。麻醉效果的好壞對手術(shù)效果具有直接的影響。目前，如何從麻醉方法選擇上有效提升心臟患者預(yù)后速度、加強(qiáng)恢復(fù)狀態(tài)、合理減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，已成為醫(yī)學(xué)工作者需要面臨的一項(xiàng)重要課題[1]?？焱ǖ佬呐K麻醉是指選擇合適正確的麻醉方法，使得患者手術(shù)后能盡早將氣管拔除，縮短患者住院時(shí)間的一種手術(shù)麻醉方式[2]。近年隨著外科手術(shù)麻醉技術(shù)的發(fā)展，使得越來越多行手術(shù)治療的患者適合應(yīng)用快通道心臟麻醉，從而提高了患者的治療效果[3]。心臟快通道技術(shù)是指通過麻醉方法及藥物，有效縮短患者氣管拔管時(shí)間，降低ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，提升術(shù)后恢復(fù)速度的一種技術(shù)[4]。為此，本院對520例心臟手術(shù)患者應(yīng)用快通道心臟麻醉技術(shù)，收效較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月-2015年12月本院收治的心臟手術(shù)患者1040例，男600例，女440例；年齡10～75歲，平均（42.6±3.9）歲；其中室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)270例，中房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)120例，非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)190例，體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)100例，二尖瓣置換手術(shù)150例，主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)100例，動(dòng)脈民間管結(jié)扎手術(shù)60例，其他類型心臟手術(shù)50例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與常規(guī)組，每組520例。觀察組520例患者，男300例，女220例；年齡10～74歲，平均（42.5±3.6）歲；其中室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)135例，中房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)60例，非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)95例，體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)50例，二尖瓣置換手術(shù)75例，主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)50例，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)30例，其他類型心臟手術(shù)25例。常規(guī)組520例患者，男300例，女220例；年齡11～75歲，平均（42.3±3.4）歲；其中室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)135例，中房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)60例，非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)95例，體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)50例，二尖瓣置換手術(shù)75例，主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)50例，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)30例，其他類型心臟手術(shù)25例。常規(guī)組患者采取常規(guī)麻醉方法，觀察組采取快通道心臟麻醉。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 常規(guī)組患者采取常規(guī)麻醉方法。觀察組采取快通道心臟麻醉：（1）術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg及嗎啡0.1 mg/kg。（2）麻醉誘導(dǎo)：維庫溴銨0.12～0.15 mg/kg，芬太尼注射液3～6 μg/kg，依托咪脂乳劑0.1～0.3 mg/kg，咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，通過0.2%利多卡因噴劑，氣管插管后行呼吸控制。（3）麻醉維持：咪唑安定10 mg+瑞芬太尼1 mg+維庫溴銨12 mg+異丙酚3～6 mg/kg聯(lián)合劑合為一個(gè)麻醉單位，通過微泵連續(xù)輸入5～20 mL/h，直至手術(shù)完成。若患者需要采取第2單位麻醉藥，藥量應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)展而遞減，或不采用肌松藥，給予靜脈小劑量注射。若有患者需要鋸胸骨、體外循環(huán)或?qū)⑵つw切開，可以于操作前吸入1%七氟醚，并注射芬太尼0.1～0.2 mg。

兩組患者在麻醉全程均需要采取腦電雙頻監(jiān)測，并以BIS 40～60標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)來對麻醉深度進(jìn)行判斷。若BIS處于可控范圍，HR超過100次/min，BP提升在麻醉誘導(dǎo)前20 mm Hg，則應(yīng)采取瑞芬太尼0.85 μg/kg及芬太尼1.0 μg/kg進(jìn)行控制；若HR低于60次/min，則應(yīng)選擇阿托品0.01 mg/kg靜注，以保證麻醉深度的一致。完成手術(shù)后，兩組在縫合時(shí)均應(yīng)用嗎啡0.1～0.2 mg/kg，當(dāng)患者送至ICU室并將氣管導(dǎo)管拔出后，馬上給予芬太尼0.8～1 μg/kg，鎮(zhèn)痛泵在芬太尼20 μg/kg及生理鹽水100 mL的基礎(chǔ)上，輔以PCA 0.5 mL連續(xù)輸入15 min，控制速度在2 mL/h。并于手術(shù)結(jié)束時(shí)停止應(yīng)用麻醉藥物。

1.2.2術(shù)中監(jiān)測 患者行全身麻醉前，給予橈動(dòng)脈穿刺置管，并在局麻基礎(chǔ)上采取右頸內(nèi)穿刺置管，進(jìn)行手術(shù)時(shí)，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者尿量、（鼻）咽溫、CVP、HR、DAP、ECG、SAP及MAP等。與此同時(shí)，取患者動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)饬鬓D(zhuǎn)分析，測定血常規(guī)與電解質(zhì)，按照具體情況調(diào)整手術(shù)進(jìn)程。

1.2.3管理體外循環(huán) 兩組患者中除19例非體外循環(huán)冠脈手術(shù)者，其他患者均在中度低溫情況下應(yīng)用23 mmol/L含鉀量的高鉀停跳液20 mL/kg，通過冷血停跳液用儀對血清進(jìn)行間斷灌注，首次完成后再行12 mmol/L含鉀量的高鉀停跳液15 mL/kg二次灌注，并在開放升主動(dòng)脈之前以溫血給予灌注，時(shí)間持續(xù)在3 min。灌注完成后，提升鼻咽溫度，調(diào)節(jié)室溫[5]。

1.2.4拔除導(dǎo)管 轉(zhuǎn)至ICU病房后，分析患者的血?dú)馇闆r和臨床癥狀表現(xiàn)，按照得出的結(jié)果來判斷拔除導(dǎo)管時(shí)間。血?dú)夥治鰹檠鯘舛任?0.5 L/min，二氧化碳動(dòng)脈血分壓<45 mm Hg，動(dòng)脈血氧分壓>60 mm Hg，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對指令有所反應(yīng)，體溫在36.5 ℃以上，無心律失常表現(xiàn)，胸腔引流的出血量<100 mL/h，即可拔除導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察對比兩組疼痛感覺及麻醉清醒時(shí)間。按照世界衛(wèi)生組織對疼痛的劃分標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：無痛；1級(jí)：輕微疼痛，可耐受，不影響生活及睡眠；2級(jí)：明顯疼痛，無法耐受，通過藥物鎮(zhèn)痛，睡眠受到影響；3級(jí)：重度疼痛，劇烈疼痛無法耐受，需要應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛，睡眠受到嚴(yán)重的影響，可伴有被動(dòng)體位及植物神經(jīng)紊亂癥狀[6]。兩組患者拔管后5 min記錄警覺-鎮(zhèn)靜評(píng)分，5分：正常聲音呼喚患者姓名得到反應(yīng)；4分：對正常聲音呼喚反應(yīng)淡漠；3分：僅對反復(fù)或大聲呼喚有所反應(yīng)；2分：僅對搖動(dòng)或輕拍有所反應(yīng)；1分：搖動(dòng)或輕拍均無明顯反應(yīng)[7]。記錄兩組患者手術(shù)前（T0），麻醉藥物注射后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min （T3）SBP、DBP及HR的變化

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果對比 兩組鎮(zhèn)痛效果對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組警覺-鎮(zhèn)靜評(píng)分對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1　兩組患者鎮(zhèn)痛效果對比 例

2.2兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間對比 觀察組定位感、呼吸睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2　兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間對比（±s） min

表2　兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間對比（±s） min

組別　定位感　呼喚睜眼時(shí)間　拔管時(shí)間觀察組（n=520）　5.45±0.54　4.21±0.52　3.50±0.54常規(guī)組（n=520）　24.30±2.11　14.21±2.22　10.70±0.74

2.3兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T0時(shí)段相比，兩組T1～T3時(shí)段DBP和SBP均下降，而HR增快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；常規(guī)組DBP、SBP 及HR指標(biāo)改變顯著大于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3　討論

心臟手術(shù)中麻醉質(zhì)量的優(yōu)劣對手術(shù)效果具有明顯的影響，快通道心臟麻醉在患者維持麻醉深度的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化血流動(dòng)力的穩(wěn)定性，加快導(dǎo)管拔除速度，保障了患者的預(yù)后狀態(tài)[8]。目前，靜脈復(fù)合短效類麻醉藥物常用于臨床麻醉中，如小劑量阿片[9]。瑞芬太尼藥性獨(dú)特，可以水解代謝血液及組織內(nèi)非特異性酯酶，止痛效果顯著，時(shí)間短，效果佳，在臨床手術(shù)應(yīng)用中已備受關(guān)注[10]。手術(shù)中知曉情況是全麻患者意識(shí)清醒的反應(yīng)，一般情況可誘發(fā)患者出現(xiàn)精神并發(fā)癥，文獻(xiàn)[11]報(bào)道，心臟手術(shù)的術(shù)中知曉情況要高于其他外科手術(shù)。芬太尼具有較好的麻醉止痛效果，但對中樞神經(jīng)麻醉還有欠缺[12]。所以，心臟手術(shù)中應(yīng)用芬太尼可以提升術(shù)中知曉情況的發(fā)生率。阿片類藥物因用量少、作用時(shí)間短，易使患者術(shù)后早期出現(xiàn)不適和疼痛情況[13]。

表3　兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

HR（次/min）組別　時(shí)間　DBP （mm Hg）SBP （mm Hg）觀察組（n=520）　T0　74.4±5.3　118.5±11.8　79.2±8.5 T1　67.2±4.9　112.2±10.8　82.5±11.8 T2　62.5±5.7　105.8±8.5　83.3±10.1 T3　59.1±3.9　95.5±7.8　84.2±8.6常規(guī)組（n=520）　T0　74.4±5.3　119.8±11.2　77.9±5.5 T1　61.2±4.9　104.3±7.9　87.5±10.8 T2　58.5±5.7　98.5±8.9　89.3±9.2 T3　52.1±3.9　88.8±5.8　92.2±5.7

患者在切口和導(dǎo)管的影響下，造成血流動(dòng)力學(xué)變化，此時(shí)應(yīng)通過鎮(zhèn)痛劑減少術(shù)后肺不張等問題的出現(xiàn)，且科學(xué)的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善血壓情況，抑制心動(dòng)速度和應(yīng)激反應(yīng)，從而避免心肌缺血等癥狀[14]。本研究中，早期給予患者適量的嗎啡與地西泮，然后改行自控鎮(zhèn)痛，大大改善了術(shù)后不適和疼痛情況，同時(shí)也降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。拔除導(dǎo)管是進(jìn)行快通道麻醉的重要環(huán)節(jié)之一，盡早拔除導(dǎo)管和縮短ICU治療時(shí)間可以促進(jìn)患者的預(yù)后狀態(tài)，加快恢復(fù)速度[15]。

特別是小兒先天性心臟病手術(shù)難度較大，阿片類藥物對血流動(dòng)力學(xué)影響較小[16]，不會(huì)造成呼吸抑制，如果在手術(shù)過程中應(yīng)用大劑量的舒芬太尼，可導(dǎo)致心肌缺血，從而影響阿片類藥物的應(yīng)用效果，增加手術(shù)時(shí)間，延長拔管時(shí)間，并增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者鎮(zhèn)痛效果0級(jí)450例，1級(jí)70例，常規(guī)組0級(jí)460例，1級(jí)60例，兩組鎮(zhèn)痛效果對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組警覺-鎮(zhèn)靜評(píng)分2分40例，3分300例，4分160例，5分20例，常規(guī)組2分0例，3分40例，4分270例，5分210例，兩組對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組定位感、呼吸睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間分別為（5.45±0.54）min、（4.21±0.52）min、（3.50±0.54）min，常規(guī)組分別為（24.3±2.11）min、（14.21±2.22）min、（10.70±0.74）min，觀察組均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與T0時(shí)段相比，兩組T1～T3時(shí)段DBP和SBP均下降，HR增快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且常規(guī)組DBP、SBP及HR等指標(biāo)改變顯著大于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？焱ǖ缆樽矸绞诫m然鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但對患者生命體征影響較小，且麻醉后恢復(fù)較快，臨床麻醉效果滿意。汪青[18]探討了快通道心臟麻醉用于心臟手術(shù)效果，試驗(yàn)組使用快通道法進(jìn)行麻醉，對照組使用常規(guī)手術(shù)麻醉，對比分析兩組患者的臨床效果，經(jīng)過治療，兩組各指標(biāo)對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明快通道心臟麻醉用于心臟手術(shù)具有較好的麻醉效果，與本研究結(jié)果一致，有力證明了本研究的科學(xué)性。

總之，心臟手術(shù)中應(yīng)用快通道心臟麻醉可以有效改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短導(dǎo)管拔除時(shí)間與ICU停留時(shí)間，從而緩解了患者的痛苦，減少了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，安全可靠，是一種有效、穩(wěn)定的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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YI Qiang，LI Xin-ang，SHI Yue-lin.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：041-045

Objective：To explore the clinical application of fast track cardiac anesthesia in cardiac surgery.Method：A total of 1040 cases of cardiac surgery patients were selected in our hospital from January 2013 to December 2015，according to the method of random number table，they were divided into the observation group and the conventional group，520 cases in each group.The conventional group was given conventional anesthesia，the observation group was given the rapid passage of cardiac anesthesia，the effects of two groups were compared.Result：The analgesic effect of the observation group was 450 cases in 0 level，70 cases in 1 level，the conventional group was 460 cases in 0 level，60 cases in 1 level，two groups of patients had no significant difference in the analgesic effect after anesthesia（P>0.05）.In the observation group，40 patients in the 2 scores，300 cases in 3 scores，160 cases in 4 scores，20 cases in 5 scores.There was significant difference in the alert sedation score between two groups（P<0.05）.The observation group of patients，location of breathing eye opening time and extubation time were （5.45±0.54）min，（4.21±0.52）min，（3.50±0.54）min，the conventional group were （24.30±2.11）min，（14.21±2.22）min，（10.70±0.74）min，the observation group patients were significantly lower than those of the conventional group，there were significant differences（P<0.05）.Compared with T0，SBP and DBP were decreased in two groups at T1-T3，while HR was increased rapidly，and the differences were statistically significant （P<0.05），and the changes of HR，SBP and DBP were significantly higher than those of the conventional group （P<0.05）.Conclusion：Fast channel cardiac anesthesia is an effective and stable anesthesia method，it is worthy of clinical application.

Fast channel； Cardiac anesthesia； Cardiac surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.011

2016-01-11） （本文編輯：程旭然）

①山東省濟(jì)寧市兗州九一醫(yī)院 山東 濟(jì)寧 272100

伊強(qiáng)

First-author’s address：Yanzhou Nine One Hospital，J ining 272100，China