顏立軍

探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合低濃度臭氧腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效*

顏立軍①

目的：觀察關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合低濃度臭氧腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）的臨床療效。方法：選擇2013年1月-2015年12月在本院進行OA治療的患者67例，按照來診時間排序，序列號為單號患者作為觀察組，共計34例，序列號為雙號患者作為對照組，共計33例。對照組患者行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，觀察組行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合低濃度臭氧腔內(nèi)注射治療。觀察治療前、治療2周和隨診3個月患者膝關(guān)節(jié)功能情況和臨床療效。結(jié)果：兩組患者治療前ISOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療2周兩組患者評分均明顯降低（P<0.05），但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；隨診3個月，對照組患者評分明顯高于觀察組（P<0.05）。治療前兩組AKSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療2周兩組AKSS評分均明顯升高，但觀察組升高更加明顯（P<0.05）；隨診3個月兩組AKSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療2周，觀察組優(yōu)良率為91.18%，對照組為87.88%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨診3個月，觀察組優(yōu)良率為97.06%，對照組為75.76%，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合低濃度臭氧腔內(nèi)注射治療OA臨床療效顯著，尤其是遠(yuǎn)期療效更為明顯。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)； 低濃度臭氧腔內(nèi)注射； 膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）是臨床常見的關(guān)節(jié)疾病，該疾病以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失以及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病，在老年人群中發(fā)病率較高[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報道，1/2的60歲以上人群在X線片上具有骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)表現(xiàn)，其中35%～50%有相應(yīng)的臨床癥狀，且其發(fā)病率隨年齡增長而升高，在75歲以上人群中OA發(fā)病率達(dá)80%[2]。OA治療方案包括手術(shù)治療和保守治療，但是部分患者病程遷延，療效不佳[3]。關(guān)節(jié)鏡近年來在臨床應(yīng)用中的普及為治療OA提供了新的途徑。本院使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合低濃度臭氧腔內(nèi)注射治療OA取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月-2015年12月在本院進行OA治療的患者67例，所有患者均符合1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的《膝骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照來診時間排序，序列號為單號患者作為觀察組，共計34例，其中男8例，女26例，年齡48～79歲，平均（61.22±10.06）歲，病程2個月～6年，平均（2.11±0.96）年。其中雙側(cè)膝關(guān)節(jié)4例，單左側(cè)膝關(guān)節(jié)17例，單右側(cè)膝關(guān)節(jié)13例，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)（ISOA）積分（10.13±2.08）分，體重指數(shù)（BMI）為（28.72±3.19）kg/m2。序列號為雙號患者作為對照組，共計33例。其中男9例，女24例，年齡49～82歲，平均（61.53±10.18）歲，病程3個月～7年，平均（2.20±1.05）年。其中雙側(cè)膝關(guān)節(jié)5例，單左側(cè)膝關(guān)節(jié)14例，單右側(cè)膝關(guān)節(jié)14例，ISOA積分位（10.24±2.10）分，BMI為（28.68±3.22）kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位、ISOA積分、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為OA；（2）就診前2周未進行相關(guān)治療；（3）治療依從性好，隨訪病例完整；（4）對本次研究知情同意[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未確診者；（2）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器和系統(tǒng)病變；（3）腫瘤、血液系統(tǒng)等全身性病變；（4）膝關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史或者嚴(yán)重外傷史或者明顯畸形；（5）有精神性疾病，無自主行為能力；（6）對相關(guān)藥物過敏；（7）治療依從性差，不能完成整個治療過程，或者隨訪失聯(lián)者；（8）不同意參與本次研究者[5]。

1.2方法 對照組行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。連續(xù)硬膜外麻，取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，上氣囊止血帶，選擇髕骨下外、內(nèi)側(cè)以及髕骨上外入路分別放置關(guān)節(jié)鏡、操作器械以及灌注吸引系統(tǒng)，在關(guān)節(jié)鏡下對受損的軟骨面進行削除、游離或者剝脫處理，將增厚且進入關(guān)節(jié)腔的滑膜以及對關(guān)節(jié)活動有妨礙的骨刺予以切除，根據(jù)患者半月板的損傷程度決定切除面積。完成后使用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，通過髕上囊的進水管注入1∶20萬腎上腺素鹽水溶液20 mL，撤出器械，縫合切口，使用棉墊和彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后次日即可在CPR機上行被動活動。

觀察組行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合低濃度臭氧腔內(nèi)注射治療。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)及術(shù)后恢復(fù)治療同對照組，術(shù)后次日給予低濃度臭氧注射治療。治療時選擇髕骨外上角或者內(nèi)外膝眼為穿刺點，使用10 mL注射器將所有關(guān)節(jié)液抽出，然后注入濃度為20 μg/mL臭氧10 mL。注射完畢后囑患者放松患側(cè)關(guān)節(jié)，牽拉及被動屈伸活動膝關(guān)節(jié)。低濃度臭氧腔內(nèi)注射治療隔日1次，共計3次。

1.3觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前、治療2周及隨診3個月患者膝關(guān)節(jié)功能情況和臨床療效。

膝關(guān)節(jié)功能使用ISOA評分和美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（AKSS）評分進行評價。ISOA為Lequesne等學(xué)者制定的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)，共計7項，分?jǐn)?shù)從輕至重分別評價0～2分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。AKSS是由1989年美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會所提出的膝關(guān)節(jié)綜合評分標(biāo)準(zhǔn)，總分200分，得分越低，癥狀越嚴(yán)重。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：疼痛、腫脹等臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動自如，ISOA積分與術(shù)前相比減少≥90%為優(yōu)；疼痛、腫脹等臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)無活動受限，ISOA積分與術(shù)前相比減少≥70%，但<90%為良；疼痛、腫脹等臨床癥狀明顯改善，但關(guān)節(jié)仍有輕度活動受限，ISOA積分與術(shù)前相比減少≥30%，但<70%為可；臨床癥狀無明顯改善，ISOA積分與術(shù)前相比減少<30%為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后ISOA評分比較 治療前兩組ISOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療2周兩組ISOA評分均明顯降低（P<0.05），但無明顯組間差異（P>0.05）。隨診3個月，對照組患者評分明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后ISOA評分比較（±s） 分

表1　兩組治療前后ISOA評分比較（±s） 分

組別　治療前　治療2周　隨診3個月觀察組（n=34）　10.13±2.08　3.48±0.96　3.55±1.21對照組（n=34）　10.24±2.10　3.55±1.05　5.44±2.03 t值　0.215　0.285　4.645 P值　0.830　0.777　0.000

2.2兩組治療前后AKSS評分比較 治療前兩組AKSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療2周兩組AKSS評分均明顯升高，但觀察組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；隨診3個月觀察組AKSS評分繼續(xù)升高，對照組升高不明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。詳見表2。

表2　兩組患者治療前后AKSS評分比較（±s） 分

表2　兩組患者治療前后AKSS評分比較（±s） 分

組別　治療前　治療2周　隨診3個月觀察組（n=34） 105.26±18.55　165.82±17.44　177.61±16.88對照組（n=34） 104.48±20.28　156.52±15.73　158.93±24.16 t值　0.164　2.290　3.678 P值　0.870　0.025　0.000

2.3兩組臨床療效比較 治療2周，觀察組患者優(yōu)良率為91.18%，對照組為87.88%，觀察組略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.002，P=0.967>0.05），見表3。隨診3個月，觀察組患者優(yōu)良率為97.06%，對照組為75.76%，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.831，P=0.028<0.05），見表4。

表3　兩組患者治療2周臨床療效比較 例（%）

表4　兩組患者隨診3個月臨床療效比較 例（%）

3　討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）是老年人群中發(fā)病率較高的疾病，年齡增加、自身免疫反應(yīng)、軟骨細(xì)胞與基質(zhì)合成代謝平衡失調(diào)或者機械損傷均可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨被破壞，進而造成生理結(jié)構(gòu)遭到損壞，從而引發(fā)一系列的病理生理變化，導(dǎo)致OA發(fā)生[6]。隨著整體社會老齡化加劇，OA的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，患者膝關(guān)節(jié)功能受到損傷，引發(fā)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹變形等臨床癥狀和體征，對日常生活造成重大影響，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至影響到生活自理[7]。OA治療方案可分為手術(shù)治療和保守治療兩種，對于病變較輕，尤其是關(guān)節(jié)間隙尚未狹窄的早期患者通常采用保守治療，如理療、減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)重以及藥物治療等。但是對于膝關(guān)節(jié)病變較嚴(yán)重的患者，保守治療往往不能起到良好的作用，但手術(shù)治療（關(guān)節(jié)置換）對膝關(guān)節(jié)損傷較大，術(shù)后療效并不理想[8-9]。

近年來關(guān)節(jié)鏡的普及應(yīng)用為這一問題的解決提供了新的方案，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其創(chuàng)傷小，給患者帶來的痛苦也小，術(shù)后恢復(fù)快，療效佳，因此被醫(yī)患廣泛接受[9]。而且關(guān)節(jié)沖洗能將變性的脫落碎屑以及細(xì)微的游離體和纖維素帶出關(guān)節(jié)腔外，去除關(guān)節(jié)內(nèi)的致病因子，對于加重軟骨退變作用的關(guān)節(jié)軟骨酶也能起到稀釋作用，因此對關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境的改善具有很好的作用[10-11]。同時，關(guān)節(jié)鏡下可以進行削除或者磨削游離的軟骨面，將侵入軟骨面的滑膜切除，并且能夠根據(jù)患者具體情況對半月板進行修整，所以對患者膝關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境起到很好的改善作用，因此對OA具有可靠的臨床療效。但是膝關(guān)節(jié)本身的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，老年患者膝關(guān)節(jié)往往磨損較為嚴(yán)重，病程長，容易受寒冷、潮濕、外傷等外界因素影響，所以往往治療的難度較大，容易反復(fù)發(fā)作，因此雖然近期療效較好，但是中遠(yuǎn)期療效不佳，容易復(fù)發(fā)[12-13]。為了解決這一問題，本院在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用低濃度臭氧腔內(nèi)注射進行治療。

近年來的研究顯示低濃度臭氧具有如下作用機制：（1）低濃度臭氧通過化學(xué)反應(yīng)直接作用于病變部位，與5-羥色胺、緩激肽、氫離子等炎性致痛物質(zhì)發(fā)生作用，進而對其分解、中和、破壞，從而減輕病變部位患者的疼痛反應(yīng)。（2）低濃度臭氧能夠改善局部缺氧狀態(tài)。臭氧是氧氣的同素異形體，在一定條件下能夠分解稱為氧原子，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，通過與炎性致痛物質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)后會釋放氧氣，從而增加局部的氧代謝，改善局部組織缺氧狀態(tài)，從而患者臨床癥狀[14]。（3）低濃度臭氧能夠?qū)ρ仔越橘|(zhì)的合成與表達(dá)起到很好的抑制作用。在OA中，白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子是導(dǎo)致軟骨破壞的主要因素，而臭氧恰好具有抑制上訴炎癥因子的表達(dá)作用，從而對膝關(guān)節(jié)起到治療作用[15-16]。（4）臭氧具有很好的抗炎作用和抑制免疫反應(yīng)作用。局部炎癥和免疫反應(yīng)是導(dǎo)致OA發(fā)病的重要誘因，而臭氧能夠減輕神經(jīng)組織以及周圍組織的非特異性炎癥反應(yīng)，從而減輕OA的復(fù)發(fā)[17]。（5）低濃度臭氧具有鎮(zhèn)痛作用，該物質(zhì)能夠直接對神經(jīng)末梢發(fā)生作用，對抑制性中間神經(jīng)元發(fā)揮刺激作用，促進其釋放腦腓肽等物質(zhì)的釋放，以此達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，從而改善患者的臨床癥狀[7]。（6）低濃度臭氧能改變關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境，使其氧原子含量豐富，減少炎性因子的存在，促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，加速其再生，因此對關(guān)節(jié)退變速度起到延緩的作用[18-19]。

本院對67例OA患者進行了相關(guān)臨床研究，使用ISOA和AKSS兩種評分方式對患者膝功能進行評估。ISOA對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前ISOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明患者疾病嚴(yán)重程度相同。治療2周，兩組ISOA評分均明顯降低（P<0.05），說明兩種治療方案對于OA均具有明顯療效，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩種方案對膝關(guān)節(jié)炎癥的近期療效相似。但是隨診3個月，對照組評分明顯升高，觀察組評分無明顯變化，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明低濃度臭氧對OA的近期療效不明顯，但是遠(yuǎn)期療效顯著，可以很好地抑制患者癥狀反復(fù)加重。從AKSS評分來看，兩組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明治療前兩組患者膝功能情況相似，治療2周，兩組AKSS評分均升高，觀察組升高更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而隨診3個月，對照組評分無明顯變化，觀察組評分仍然持續(xù)提升，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明低濃度臭氧對OA患者膝功能恢復(fù)具有很好的作用，尤其遠(yuǎn)期效果更為明顯。從臨床療效上看，治療2周，觀察組患者優(yōu)良率為91.18%，對照組為87.88%，觀察組略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨訪3個月，觀察組患者優(yōu)良率為97.06%，對照組為75.76%，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明觀察組患者遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對照組。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合低濃度臭氧對OA具有很好的治療作用，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能夠很好地改善患者的臨床癥狀，且創(chuàng)傷較小，患者痛苦少，容易恢復(fù)。而低濃度臭氧注射療法對于減輕膝關(guān)節(jié)癥狀、改善其臨床功能具有很好的療效，尤其是遠(yuǎn)期療效更加明顯，對于減少患者復(fù)發(fā)、保持膝關(guān)節(jié)功能有重要作用。但是在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意，臭氧注射時通常無明顯阻力，如果遇到阻力增加的情況，應(yīng)該調(diào)整針尖的方向和深度后重新注射，且每次注射前需要先抽干關(guān)節(jié)液，這樣才能達(dá)到預(yù)期療效。

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[17]羅大輝，李艷霞，李海波，等.玻璃酸鈉用于膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后近期療效評價[J].華西醫(yī)學(xué)，2012，27 （12）：1862-1863.

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Clinical Efficacy of Arthroscopic Debridement Combined with Low Concentration Ozone Injection in the Treatment of Knee Osteoarthritis

YAN Li-jun.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：030-034

Objective：To observe the clinical effect of arthroscopic debridement combined with low concentration ozone injection in the treatment of knee osteoarthritis（OA）.Method：A total of 67 cases with OA，which admitted in our hospital from January 2013 to December 2015，were selected as the research objects and according to the follow-up time sorting.Odd number serial number patients as the observation group，a total of 34 cases，even serial number patients as the control group，a total of 33 cases.Patients in the control group were treated with arthroscopic debridement.Patients in the observation group were underwent arthroscopic debridement combined with low concentration ozone injection treatment.Before and 2 weeks after treatment and 3 months followup of patients with knee joint function and clinical curative effects of two groups was observed.Result：There were no significant difference in ISOA scores between two groups before treatment and 2 weeks after treatment （P>0.05）.The patients were followed up for 3 months，and the control group was significantly higher than that of the observation group（P<0.05）.There was no significant difference in AKSS score between two groups before treatment（P>0.05）.After 2 weeks treatment，the scores of patients increased significantly，but the observation group was significantly higher，and the scores were significantly different between two groups after 3 months followup.After 2 weeks of treatment，the excellent and good rate of the observation group was 91.18%，the control group was 87.88%，and there was no significant difference（P>0.05）.After 3 months follow-up，the excellent rate of the observation group was 97.06%，the control group was 75.76%，the excellent rate of the observation group was significantly higher than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion：Arthroscopic debridement combined with low concentration ozone injection in the treatment of OA has a significant clinical efficacy，especially long-term effect is more obvious.

Arthroscopic debridement； Low concentration ozone injection； Knee osteoarthritis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.008

2016-04-01） （本文編輯：程旭然）

廣州市花都區(qū)科技計劃項目（15-HDWS-028）

①廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東 廣州 510800

顏立軍

First-author’s address：Guangzhou City Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Guangzhou 510800，China