黃金河王力剛許軍

Hoffa骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中不等距無(wú)頭加壓螺紋釘?shù)目尚行?

黃金河①王力剛①許軍①

目的：對(duì)Hoffa骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中不等距無(wú)頭加壓螺紋釘?shù)目尚行赃M(jìn)行分析與探討。方法：選取2009年12月-2011年12月在本院接受治療的Hoffa骨折患者50例，其中22例外髁骨折，12例內(nèi)髁骨折，16例雙髁骨折，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各25例。觀察患者實(shí)施不等距無(wú)頭加壓螺紋釘切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，完成手術(shù)后的第2天為患者拔管，并指導(dǎo)患者展開(kāi)被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，完成手術(shù)后2個(gè)月，鼓勵(lì)患者行負(fù)重行走訓(xùn)練。對(duì)照組患者單純行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，比較兩組患者治療效果。結(jié)果：對(duì)所有患者進(jìn)行2～24個(gè)月的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組所有患者骨折部位均出現(xiàn)骨性愈合，對(duì)照組6例患者骨性愈合，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用Letenneur法對(duì)患者功能恢復(fù)情況實(shí)施評(píng)估，觀察組22例優(yōu)良，3例為可，無(wú)患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、深部感染以及關(guān)節(jié)僵直等情況。對(duì)照組14例為優(yōu)良，2例為可，9例為差，其中6例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，2例患者關(guān)節(jié)僵硬，1例患者發(fā)生深部感染，觀察組治療有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：不等距無(wú)頭加壓螺紋釘具有較強(qiáng)的把持力，而且無(wú)頭結(jié)構(gòu)在股骨髁部骨折中比較適用，能夠達(dá)到患者骨折端解剖復(fù)位，內(nèi)固定比較穩(wěn)定，再加上患者早期進(jìn)行功能性鍛煉，因此能夠取得較為理想的臨床效果，值得臨床應(yīng)用與推廣。

不等距無(wú)頭加壓螺紋釘； 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)； Hoffa骨折； 可行性

Hoffa骨折在臨床中較為少見(jiàn)，而且股骨外髁骨折通常要比內(nèi)髁骨折多，但伴髁間髁上骨折或者雙髁骨折都有臨床報(bào)道［1］。單發(fā)股骨外髁骨折具有較為簡(jiǎn)單的治療方法，然而涉及到韌帶損傷或者股骨髁上的患者，應(yīng)對(duì)其性術(shù)前內(nèi)固定方式與手術(shù)方案的分析與研究［2-3］。Hoffa骨折本身為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，需要解剖復(fù)位治療，并固定穩(wěn)定，如果治療不到位，改變患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，會(huì)對(duì)患者后期關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生影響，加重患者關(guān)節(jié)疼痛度。因此，應(yīng)提升對(duì)Hoffa骨折病情的認(rèn)識(shí)與理解。本文選取2009年12月-2011年12月在本院接受治療的Hoffa骨折患者50例，探討其Hoffa骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中不等距無(wú)頭加壓螺紋釘?shù)目尚行?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月-2011年12月在本院接受治療的Hoffa骨折50例患者，其中22例外髁骨折，12例內(nèi)髁骨折，16例雙髁骨折。均為男患者，將其平均分為對(duì)照組與觀察組，每組各25例。觀察組年齡18～55歲，中位年齡（35.9±10.5）歲；患者致病因素：10例道路交通傷，8例高處墜落傷，7例重物壓砸傷。對(duì)照組年齡19～57歲，中位年齡（40.5±9.0）歲，9例道路交通傷，11例高處墜落傷，5例為重物壓砸傷。依照Letenneur制定的Hoffa骨折分類法，將患者分為以下類型：30例為Ⅰ型，20例為Ⅱ型，其中26例患者屬于單純性Hoffa骨折，24例患者屬于韌帶脛骨髁間棘合并后交叉撕脫骨折。手術(shù)治療前，對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，其中包括三維重建、膝關(guān)節(jié)CT掃描、關(guān)節(jié)側(cè)位、正位X線片，必要情況下對(duì)患者行MRI膝關(guān)節(jié)檢查，以確定患者韌帶損傷程度。兩組患者年齡、致病因素等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組實(shí)施不等距無(wú)頭加壓螺紋釘切開(kāi)

復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，完成手術(shù)后的第2天為患者拔管，并指導(dǎo)患者展開(kāi)被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，完成手術(shù)后2個(gè)月，鼓勵(lì)患者行負(fù)重行走訓(xùn)練。對(duì)照組患者單純行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 完成手術(shù)后，對(duì)所有患者行2～12個(gè)月的隨訪觀察，具體隨訪內(nèi)容包括患者體格檢查與病情改善情況等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)X線片對(duì)患者骨折愈合情況進(jìn)行評(píng)估，記錄對(duì)患者隨訪過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)Letenneur的術(shù)后Hoffa骨折功能恢復(fù)評(píng)估系統(tǒng)［4］，對(duì)患者活動(dòng)范圍、疼痛、穩(wěn)定性、輔助行走等方面展開(kāi)評(píng)估，具體分為三等級(jí)，即：優(yōu)良、可及差。三等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)良：局部無(wú)壓痛且無(wú)異?；顒?dòng)，X線片顯示連續(xù)性骨痂，患者能平地連續(xù)步行；可：局部壓痛感減輕，異?；顒?dòng)減少，患者能平地步行5步內(nèi)；差：患者恢復(fù)不佳，局部壓痛感強(qiáng)烈，骨折處有變形，無(wú)法正常行走。有效=優(yōu)良+可。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較 兩組患者手術(shù)均各自由一組臨床醫(yī)師操作完成，觀察組手術(shù) 時(shí) 間 為45.0～60.0 min， 平 均（50.0±5.0）min；患者出血量為10.0～80.0 mL，中位出血量為（50.0±4.5）mL。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為60.0～75.0 min，平均為（65.0±5.5）min；患者出血量為30.0～120.0 mL，中位出血量為（75.0±6.0）mL。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者療效比較 通過(guò)Letenneur功能恢復(fù)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)Hoffa骨折患者治療情況進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，觀察組22例患者治療效果為優(yōu)良，其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均超過(guò)120°，疼痛不明顯，關(guān)節(jié)較為穩(wěn)定，行走不需要外界輔助；3例患者治療效果為可，其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍70°～100°，日?；顒?dòng)后患者膝關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生疼痛感；沒(méi)有患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、深部感染以及關(guān)節(jié)僵直等情況。對(duì)照組14例患者治療效果為優(yōu)良，其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均超過(guò)120°，疼痛不明顯，關(guān)節(jié)較為穩(wěn)定，行走不需要外界輔助；2例患者治療效果為可，其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在70°～100°，日常活動(dòng)后，患者膝關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生疼痛感；9例患者治療效果為差，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜70°，其中6例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，2例患者關(guān)節(jié)僵硬，1例患者發(fā)生深部感染。觀察組患者治療有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1，典型病例見(jiàn)圖1。

圖1　典型病例

表1　兩組患者療效比較 例（%）

3　討論

目前臨床中還無(wú)法全部闡明造成Hoffa骨折發(fā)生的相關(guān)力學(xué)機(jī)制，但致病因素為集中后髁剪切力所致［5］。彭靜等［6］臨床研究發(fā)現(xiàn)，人體屈曲膝關(guān)節(jié)在90°或者角度更大的情況下，股骨外髁軸向負(fù)荷就會(huì)出現(xiàn)冠狀位與后髁骨折類型。一般Hoffa骨折都屬于高能量損傷，所以應(yīng)注重及時(shí)檢查神經(jīng)血管，并高度關(guān)注損傷膝關(guān)節(jié)韌帶所引發(fā)的相關(guān)穩(wěn)定性問(wèn)題。而且Hoffa骨折還會(huì)影響到人體脛骨關(guān)節(jié)，在活動(dòng)膝關(guān)節(jié)過(guò)程中，其剪切力主要在人體骨折線上集中，引發(fā)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，所以怎樣對(duì)患者骨折塊予以穩(wěn)定固定是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

對(duì)于Hoffa骨折，尤其是具有不顯著移位的骨折，側(cè)位與前后為X線片中，患者雙側(cè)髁部顯影很容易出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，極易漏診。手術(shù)治療前一定要通過(guò)CT矢狀位掃描與三維重建對(duì)其實(shí)施影像學(xué)診斷，這對(duì)診斷患者Hoffa骨折程度、粉碎程度以及患者髁上出現(xiàn)骨折現(xiàn)象與否等極為有利，同時(shí)也有助于正確、有效手術(shù)治療方案的制定。本研究中，對(duì)所有患者行CT三維重建影像學(xué)診斷，若為膝關(guān)節(jié)脫位或者多發(fā)韌帶損傷患者，必須對(duì)該類患者行血管造影檢查；而對(duì)于存在半月板與韌帶出現(xiàn)損傷的患者，對(duì)其實(shí)施MRI檢查，具有非常重要的作用。大多數(shù)臨床治療Hoffa骨折的報(bào)告都提倡行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，該手術(shù)過(guò)程中，患者屈曲膝關(guān)節(jié)，切開(kāi)患者前正中切口，若患者屬于外髁骨折，則應(yīng)順著髕旁外側(cè)緩慢進(jìn)入患者關(guān)節(jié)囊；若患者屬于雙髁或內(nèi)髁骨折，應(yīng)順著髕旁前內(nèi)側(cè)緩慢進(jìn)入患者關(guān)節(jié)囊，對(duì)脂肪墊予以保留，對(duì)塌陷骨折塊進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)還要對(duì)患者游離骨折塊軟組織加以保護(hù)，防止骨折端不愈合的情況。此外，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)存在其他合并性損傷與否進(jìn)行認(rèn)真探查，如果手術(shù)過(guò)程中檢查出有合并性韌帶損傷，必須對(duì)其實(shí)施Ⅰ期修復(fù)?；颊吖钦蹚?fù)位完成后，還要通過(guò)克氏針對(duì)其性臨時(shí)性固定，再通過(guò)不等距無(wú)頭加壓螺紋釘固定患者骨折處。至少用3枚不等距無(wú)頭加壓螺紋釘對(duì)患者骨折塊進(jìn)行固定，與前后位固定相比，后前位固定更加牢固、可靠。謝慶云等［7］研究顯示，通過(guò)前后位置入不等距無(wú)頭加壓螺紋釘對(duì)5例骨折患者進(jìn)行固定，取得了非常好的治療效果。此外，相關(guān)研究顯示對(duì)體質(zhì)量指數(shù)大、估計(jì)骨折愈合時(shí)間比較長(zhǎng)及具有較差治療依從性的患者，治療過(guò)程中張應(yīng)用抗滑動(dòng)鋼板固定治療［8］。筆者認(rèn)為對(duì)患者內(nèi)固定加壓與穩(wěn)定，鼓勵(lì)患者早期做膝關(guān)節(jié)鍛煉，是提升Hoffa骨折治療效果的重要因素。本研究應(yīng)通過(guò)不等距無(wú)頭加壓螺紋釘對(duì)患者骨折處進(jìn)行加壓固定，由于不等距無(wú)頭加壓螺紋釘具有較粗的直徑與較強(qiáng)的把持力，所以在髁部松質(zhì)骨處應(yīng)用較為適合。而且螺紋不等距具有有效的加壓效果，可直接將無(wú)頭螺釘在患者軟骨面下埋設(shè)。不等距無(wú)頭加壓螺紋釘進(jìn)釘方向應(yīng)從前至后，自患者髕股關(guān)節(jié)面周邊刺入，對(duì)患者后方髁部加以固定?；颊咄瓿蓛?nèi)固定術(shù)后，短期內(nèi)就能夠行膝關(guān)節(jié)功能性鍛煉，無(wú)需石膏固定，而且手術(shù)治療后約2個(gè)月實(shí)施負(fù)重行走訓(xùn)練，患者沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、深部感染以及關(guān)節(jié)僵直等情況。相關(guān)研究表明，Hoffa骨折在臨床中較為少見(jiàn)，而且股骨外髁發(fā)生率明顯比股骨內(nèi)髁高，而雙髁骨折發(fā)生的可能性更小［9］。不等距無(wú)頭加壓螺紋釘具有較強(qiáng)的把持力，而且無(wú)頭結(jié)構(gòu)在股骨髁部骨折中比較適用，能夠達(dá)到患者骨折端解剖復(fù)位，內(nèi)固定比較穩(wěn)定，再加上患者早期進(jìn)行功能性鍛煉，因此能夠取得較為理想的臨床效果［10-12］。

Hoffa骨折本身為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折范疇，在治療過(guò)程中必須對(duì)患者關(guān)節(jié)性解剖復(fù)位治療，并對(duì)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性實(shí)施內(nèi)固定，加壓患者骨折塊，防止關(guān)節(jié)液影響到骨折愈合。不等距無(wú)頭加壓螺紋釘應(yīng)該用無(wú)頭或者埋頭，防止螺釘尾部損傷患者關(guān)節(jié)軟骨。骨折塊固定穩(wěn)定情況下，患者可實(shí)施早期膝關(guān)節(jié)鍛煉，以此對(duì)患者膝關(guān)節(jié)伸屈功能予以及早改善［12-14］。不等距無(wú)頭加壓螺紋釘能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)是一種比較理想的Hoffa骨折治療手段。但本研究所選患者比較少，而且具有較短的患者術(shù)后隨訪時(shí)間，所以遠(yuǎn)期治療效果還需要更多樣本與深入性隨訪觀察。

［1］熊雁，王子明，杜全印.不等距無(wú)頭加壓螺紋釘治療Hoffa骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（4）：344-347.

［2］周劍虹，許振華，任常群，等.耳前角形切口在髁突骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用［J］.口腔頜面外科雜志，2010，20 （6）：417-421.

［3］梁文清，翁?hào)|，徐國(guó)健，等.空心拉力螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（8）：774-775.

［4］王翀.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與保守治療比較治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)，2008，7（4）：276-282.

［5］童偉，楊軍，許培煉，等.多枚Acutrak空心無(wú)頭加壓螺釘治療Hoffa 骨折的療效觀察［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2014，7 （5）：422-425.

［6］彭靜，張樹(shù)良，馮品，等.ACUTRAK無(wú)頭加壓螺釘與AO空心拉力螺釘固定HOFFA骨折模型的生物力學(xué)研究［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，44（2）：226-230.

［7］謝慶云，張波，康夏，等.Acutrak空心無(wú)頭加壓螺釘治療Hoffa骨折早期療效分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（8）：1503-1504.

［8］吳永偉，孫振中，殷渠東，等.可消毒止血帶在股骨干中下段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（8）：769-771.

［9］王俊.骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮鋼板相關(guān)內(nèi)固定術(shù)治療pilonⅢ型骨折療效比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23 （31）：3480-3481.

［10］陳峰.踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效和安全性［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，19（3）：116-117.

［11］張瑞鳳.硬膜外麻醉下行下肢骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（36）：31-32.

［12］劉衛(wèi)星.用脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的效果觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（3）：143.

［13］謝逸瑞，鄭潔華，陳樹(shù)彬，等.改良耳屏切口應(yīng)用于髁突骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床觀察［J］.廣東牙病防治，2013，21（1）：31-34.

［14］肖志滿，施德源，王旭東.兩種體位行跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的對(duì)比研究［J］.實(shí)用骨科雜志，2015，21（7）：656-658.

The Feasibility of Hoffa Fracture Open Reduction and Internal Fixation of Fracture with not

Equidistant Headless Compression Screw Nails

/HUANG J in-he，WANG Li-gang，XU J un.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：034-037

Objective：To analyze and discuss the feasibility of not equidistant headless compression threaded nails in Hoffa fracture open reduction and internal fixation.Method：From December 2009 to December 2011，50 cases of Hoffa fracture in our hospital were selected，including 22 cases with lateral condylar fracture，12 cases with medial condylar fracture，16 cases of bicondylar fracture.They were randomly divided into observation group and control group，each group had 25 cases.The observation group was given not equidistant headless compression threaded nails open reduction and internal fixation，completed 2 days after the surgery for patients with tube drawing，passive and active campaign and guided patients to exercise， after the surgery 2 months，patients were encouraged walk line weight raining.The control group was given reduction and internal fixation.The therapeutic effects of two groups were compared.Result：In all of the patients for 2-24 months follow-up survey，in the observation group all patients with fracture of osseous healing，6 cases with osseous healing in the control group，compared the osseous healing rate of two groups，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The function recovery of patients were assessed by Letenneur method，in the observation group 22 cases of excellent，3 cases were good，no patients with internal fixation loosening，deep infection or joint rigidity.In the control group，4 cases were excellent，2 cases were good，9 cases for the poor among them 6 patients of internal fixation loosening，2 cases with stiff joints，deep infection occurred in 1 case.The treatment effectiveness of the observation group was better than the control group， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Not equidistant headless compression screw nails has strong holding force，and the headless structure is applicablein the femoral condyles fracture，to patients with fracture end anatomical reduction，relatively stable internal fixation，then patients with early functional exercise，that can obtain ideal clinical effect，it is worthy of clinical application and promotion.

Not equidistant headless compression screw nails； Open reduction and internal fixation；Hoffa fracture； Feasibility

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.010

2015-07-31） （本文編輯：周亞杰）

深圳市鹽田區(qū)科技創(chuàng)新局項(xiàng)目（深鹽產(chǎn)資紀(jì)［2014］4號(hào)）

①?gòu)V東省深圳市第七人民醫(yī)院 廣東 深圳 518000

黃金河

First-author’s address：The Seventh People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China