陳龍

急性胃穿孔患者胃大部分切除術(shù)療效觀察及對(duì)預(yù)后的影響研究

陳龍①

目的：探討急性胃穿孔患者采用胃大部分切除術(shù)治療的臨床效果及對(duì)預(yù)后的影響。方法：回顧性分析本院2013年3月-2014年5月收治的急性胃穿孔患者102例，將行單純修補(bǔ)術(shù)治療的53例患者作為對(duì)照組，行胃大部分切除術(shù)治療的49例患者作為觀察組，對(duì)比兩組臨床治療效果、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況等。結(jié)果：觀察組臨床治療總有效率為95.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，與對(duì)照組的92.5%、11.3%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組潰瘍復(fù)發(fā)率為4.1%，無(wú)再次穿孔情況發(fā)生，低于對(duì)照組的20.8%、7.5%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：?jiǎn)渭冃扪a(bǔ)術(shù)或胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔的效果相當(dāng)，能有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，但臨床治療時(shí)對(duì)條件符合及在患者允許的條件下，應(yīng)盡量選擇胃大部分切除術(shù)治療，以防止?jié)儚?fù)發(fā)導(dǎo)致再次穿孔發(fā)生。

急性胃穿孔； 單純修補(bǔ)術(shù)； 胃大部分切除術(shù)； 臨床效果； 預(yù)后

胃穿孔為臨床常見(jiàn)急腹癥之一，多見(jiàn)于胃潰瘍，為其常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由多種因素所導(dǎo)致，具有起病急，病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為上腹部持續(xù)劇烈疼痛、并迅速蔓延至右下腹及全腹部，且伴有惡心、嘔吐等癥狀，而患者常心慌氣短、面色蒼白、四肢冰涼、血壓下降等［1-3］。若不及時(shí)治療，胃內(nèi)容物溢出進(jìn)入腹腔后可引起腹膜炎，甚至發(fā)展為細(xì)菌性腹膜炎，致使患者出現(xiàn)劇烈疼痛情況，導(dǎo)致其休克，危及患者生命安全［4］。臨床針對(duì)胃穿孔主要采用外科手術(shù)治療，包括單純縫合修補(bǔ)術(shù)及胃大部切除術(shù)等。如何選擇一種安全可靠的治療方式一直是臨床研究者關(guān)注的熱點(diǎn)及重點(diǎn)［5-6］。鑒于此，筆者回顧性分析了102例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2014年5月本院收治的急性胃穿孔患者102例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將行單純修補(bǔ)術(shù)治療的53例患者作為對(duì)照組，行胃大部分切除術(shù)治療的49例患者作為觀察組，對(duì)照組年齡27～75歲，穿孔時(shí)間2～9 h，穿孔直徑0.1～1.2 cm；觀察組年齡26～73歲，穿孔時(shí)間1～10 h，穿孔直徑為0.1～1.1 cm。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合《內(nèi)科學(xué)》［7］制定的關(guān)于急性胃穿孔的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，穿孔時(shí)間在24 h以內(nèi)；臨床主要表現(xiàn)為：多數(shù)患者上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，腹肌緊張，嚴(yán)重者表現(xiàn)為板狀腹，壓痛明顯，腸鳴音減弱經(jīng)腹部平片掃描后內(nèi)鏡檢查確診為急性胃穿孔；資料完善，簽署知情同意書(shū)，無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心肝腎功能嚴(yán)重障礙者、惡性腫瘤者、凝血功能障礙者、精神疾病者、資料不完善者、全身性嚴(yán)重疾病者、血液系統(tǒng)疾病者及未簽署知情同意書(shū)者［9］。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行單純胃穿孔縫合術(shù)治療，具體方法如下：術(shù)前置胃腸減壓管，全麻下進(jìn)行手術(shù)，在患者上腹部位正中行一切口，切開(kāi)皮膚及下層組織后探查腹腔情況，確定穿孔部位，將患者腹內(nèi)滲液、胃內(nèi)容物等清理干凈，以充分暴露患者潰瘍穿孔部位，并使用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，然后在距離穿孔邊緣2 cm的部位采用可吸收線對(duì)胃壁全層進(jìn)行縫扎，以大網(wǎng)膜將穿孔部位縫合并做結(jié)扎填塞，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 觀察組 行胃大部分切除術(shù)治療，具體方法如下：術(shù)前置胃腸減壓管，全麻下進(jìn)行手術(shù)，在患者上腹部位正中行一切口，切開(kāi)皮膚及下層組織后進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔情況進(jìn)行探查，確定病變部位，然后將胃結(jié)腸韌帶切斷，并游離胃小彎、胃大彎，根據(jù)患者具體情況行包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，若患者為高位潰瘍，則將穿孔縫合后行胃遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，切除之后將十二指腸端關(guān)閉，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

1.4 療效分析 根據(jù)患者臨床癥狀及胃鏡檢查結(jié)果等對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）治療后患者腹部疼痛、腹肌緊張等臨床癥狀及體征基本消失，食欲恢復(fù)正常，胃鏡檢查提示患者胃黏膜組織已恢復(fù)正常，胃酸分泌處于正常狀態(tài)，則為臨床治愈；（2）治療后患者臨床癥狀及體征較治療前明顯改善，胃鏡檢查提示患者胃黏膜組織明顯好轉(zhuǎn)，胃酸分泌基本恢復(fù)正常，則為有效；（3）治療后患者臨床癥狀及體征與治療前比較無(wú)明顯差異，甚至加重，則為無(wú)效［10］。總有效率=治愈率+有效率。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為2年，所有患者均完成隨訪，觀察兩組潰瘍復(fù)發(fā)情況及再次穿孔發(fā)生率。潰瘍癥狀復(fù)發(fā)情況采用Visick分級(jí)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)表示患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)很好，無(wú)胃腸道癥狀；Ⅱ級(jí)表示患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，無(wú)胃腸道癥狀，功能正常；Ⅲ級(jí)表示手術(shù)效果較好，其潰瘍癥狀基本消失，偶有腹瀉、腹脹等情況發(fā)生；Ⅳ級(jí)表示患者潰瘍復(fù)發(fā)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差［11］。復(fù)發(fā)率=Ⅳ級(jí)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分類資料行Ridit檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組治愈35例，有效12例，臨床治療總有效率為95.9%；對(duì)照組治愈30例，有效19例，總有效率為92.5%，兩組臨床治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-1.566，P=0.0586），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者臨床治療效果比較 例（%）

2.2 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 觀察組住院時(shí)間及住院費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（x-±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，與對(duì)照組的11.3%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=0.032，P=0.8566），見(jiàn)表4。

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組潰瘍復(fù)發(fā)情況及再次穿孔發(fā)生率比較 觀察組Ⅳ級(jí)2例，潰瘍復(fù)發(fā)率為4.1%（2/49），無(wú)再次穿孔情況發(fā)生；對(duì)照組Ⅳ級(jí)11例，潰瘍復(fù)發(fā)率為20.8%（11/53），再次穿孔發(fā)生率為7.5%（4/53）。兩組潰瘍復(fù)發(fā)情況及再次穿孔發(fā)生率比較差異均有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意義（ χ2=6.3646、3.8491，P=0.0116、0.0498）。

3　討論

胃十二指腸潰瘍?yōu)榕R床消化科常見(jiàn)、多發(fā)疾病之一，是指位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損，以噯氣、反酸、不同程度上腹疼痛為主要表現(xiàn)，具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［12-13］。急性胃穿孔為消化道潰瘍常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多發(fā)生于球部壁，以腹痛、惡心、嘔吐等為臨床主要表現(xiàn)，具有起病急、病情發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)［14］。迄今為止其發(fā)病原因仍不是十分清楚，目前普遍認(rèn)為與飲食不節(jié)、緊張與勞累、免疫抑制劑、年齡、創(chuàng)傷等存在十分密切關(guān)系［15］。有關(guān)研究表明其發(fā)病機(jī)制可能為：在慢性潰瘍的病理基礎(chǔ)上，受飲食、藥物、疲勞、情緒等因素的影響，潰瘍活動(dòng)期病變逐漸加深，對(duì)胃壁形成侵蝕，由黏膜至漿膜，最終發(fā)生穿孔［16］。潰瘍穿孔后，胃內(nèi)容物可進(jìn)入腹腔，高度的酸堿性物質(zhì)可影響腹腔環(huán)境，引起化學(xué)性腹膜炎；若不及時(shí)治療，可發(fā)生細(xì)菌感染，轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，對(duì)患者健康及安全造成嚴(yán)重影響［17］。

手術(shù)治療是目前治療急性胃穿孔的理想選擇，能快速改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。單純修補(bǔ)術(shù)與胃大部分切除術(shù)為臨床治療急性胃穿孔的常用手術(shù)方式，但臨床針對(duì)這兩種治療方式一直存在一定的爭(zhēng)議［18］。有學(xué)者認(rèn)為急性胃穿孔采用單純修補(bǔ)術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率較高，而有學(xué)者則認(rèn)為術(shù)后輔以抗幽門(mén)螺桿菌藥物等藥物治療能取得較好的治療效果［18-20］。王展福等［21］以78例患者進(jìn)行研究，其中38例行胃大部分切除術(shù)治療，40例行單純修補(bǔ)術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭冃扪a(bǔ)術(shù)治療者手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、臨床療效等優(yōu)于行胃大部分切除術(shù)治療者（P＜0.05）。徐國(guó)志等［4］以88例患者進(jìn)行研究，分別采用胃大部分切除術(shù)與單純修補(bǔ)術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組患者臨床療效無(wú)明顯差異，且術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期5年的隨訪發(fā)現(xiàn)：胃大部分切除術(shù)患者潰瘍復(fù)發(fā)率及再次穿孔發(fā)生率均低于單純修補(bǔ)術(shù)治療者，他認(rèn)為在條件允許及患者同意的情況下應(yīng)盡量選擇行胃大部分切除術(shù)治療，以降低潰瘍復(fù)發(fā)率，防止再次穿孔的發(fā)生。

本次研究以102例急性胃穿孔患者進(jìn)行分析，分別采用胃大部分切除術(shù)與單純修補(bǔ)術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組臨床治療總有效率為95.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，與對(duì)照組的92.5%、11.3%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明兩種治療方式治療急性胃穿孔效果顯著，能有效緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。此外本組在患者治療后對(duì)其進(jìn)行為期2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)：觀察組潰瘍復(fù)發(fā)率為4.1%，無(wú)再次穿孔情況發(fā)生，對(duì)照組潰瘍復(fù)發(fā)率為20.8%，再次穿孔發(fā)生率為7.5%，兩組潰瘍復(fù)發(fā)情況及再次穿孔發(fā)生率比較差異顯著（P＜0.05）。本次研究同徐國(guó)志等［4］研究結(jié)果基本一致，由此可見(jiàn)，與單純修補(bǔ)術(shù)治療相比，胃大部分切除術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果更佳，能有效降低潰瘍復(fù)發(fā)率及再次穿孔的發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。這可能是由于胃大部分切除術(shù)可將穿孔部位及潰瘍病灶完全切除，通常情況下1次手術(shù)即可完全治愈潰瘍和穿孔，從而有效降低潰瘍復(fù)發(fā)率，防止再次穿孔發(fā)生［22］。但值得注意的是并不是所有的患者均適合胃大部分切除術(shù)治療，需掌握嚴(yán)格禁忌證，避免對(duì)患者造成不良后果。相關(guān)學(xué)者曾指出，急性穿孔的預(yù)后治療效果與發(fā)病時(shí)間、是否存在感染性休克、臨床癥狀及體征等存在十分密切的關(guān)系，若患者穿孔時(shí)間較長(zhǎng)，且合并水腫、腹腔膿腫等癥狀，則可采用為大部分切除術(shù)治療，以達(dá)到根治性治療的目的［23-24］。

綜上所述，單純修補(bǔ)術(shù)或胃大部分切除術(shù)治療急性胃穿孔的效果相當(dāng)，能有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，但臨床治療時(shí)對(duì)條件符合及在患者允許的條件下，應(yīng)盡量選擇胃大部分切除術(shù)治療，以防止?jié)儚?fù)發(fā)導(dǎo)致再次穿孔發(fā)生。

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Observation the Efficacy of Subtotal Gastrectomy on Patients with Acute Gastric Perforation and

Influences on Prognosis

/CHEN Long.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：011-014

Objective：To explore the clinical effects of subtotal gastrectomy applied and treated on patients with acute gastric perforation and its impacts of prognosis.Method：102 patients with acute gastric perforation admitted by the hospital from March 2013 to May 2014 were retrospectively analyzed，53 patients were treated with simple repairs as control group，49 patients were given subtotal gastrectomy as the observation group.The clinical outcomes，stay length，hospitalization cost and the incidence and recurrence of postoperative complications in two groups were compared.Result：The total effective rate and the occurrence rate of observation group were respectively 95.9% and 10.2%，when compared to those indexes in the control group of 92.5% and 11.3%，the differences were not statistically significant（P＞0.05）；the comparisons in hospital stay and hospital cost of two groups compared，the differences were no statistically significant （P＞0.05）.The recurrence rate of ulcers in the observation group was 4.1%，no perforation condition reoccurs， being lower that control group of 20.8% and 7.5%，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Simple repair or subtotal gastrectomy deliver equivalent effects in treating acute gastric perforation， and both of them can effectively improve clinical symptoms of patients，promote the recovery of diseases， but subtotal gastrectomy treatment is preferentially chosen greatest extend when qualifications are met and the patients are allowed during clinical treatment to prevent the recurrence of ulcer and causing the occurrence of perforation.

Acute gastric perforation； Simple repair； Subtotal gastrectomy； Clinical effects；Prognosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.004

2016-01-15） （本文編輯：周亞杰）

①?gòu)V東省信宜市人民醫(yī)院 廣東 信宜 525300

陳龍

First-author’s address：Xinyi People’s Hospital，Xinyi 525300，China