王建偉王文學劉宇梁伏光輝康新袁濤彭霞林張愛娟

早期去骨瓣減壓并顱內壓監(jiān)測治療大面積腦梗死*

王建偉①王文學①劉宇梁①伏光輝①康新①袁濤①彭霞林①張愛娟①

目的：本研究旨在評估早期去骨瓣減壓術對大面積腦梗死早期及短期預后的影響。方法：選取2010年9月-2015年12月本院大面積腦梗死患者42例，根據(jù)是否同意手術分為三組，9例＜12 h手術為A組，24例＞12 h手術為B組，9例保守治療為C組。采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）及昏迷評分（GCS）評估神經(jīng)功能，彌散加權磁共振（DWI）或CT用于界定腦梗死范圍，在NICU統(tǒng)一治療并行顱內壓（ICP）監(jiān)測，ICP持續(xù)超過30 mm Hg給予降顱壓無效行梗死側顳極切除。采用巴氏指數(shù)（BI）和預后評分（GOS）評估所有患者病后3個月神經(jīng)功能。結果：腦梗死后12 h內顱腦CT診斷的準確率為44.4%，DWI的準確率為100%。入院后GCS均呈現(xiàn)下降趨勢，A、B組術前GCS比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術組早期及短期治療效果均優(yōu)于保守組，A組早期及短期評價指標亦大多優(yōu)于B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：去骨瓣減壓術手術本身風險相對較低，容易實施并可確切降低大面積腦梗死的死亡率，尤其12 h內實施更能改善預后，術后連續(xù)ICP監(jiān)測可及早發(fā)現(xiàn)惡性高顱壓并及時實施顳極切除。

去骨瓣減壓術； 大面積腦梗死； 顱內壓； 顳極切除； 預后

大面積腦梗死保守治療死亡率高達80%，去骨瓣減壓術可以有效降低顱內壓（intracranial pressure，ICP），打破腦水腫的惡性循環(huán)，是目前公認的挽救該類患者生命的手段［1］。但存活患者的健康狀況及生活滿意度低，目前研究證實大骨瓣減壓術可有效提高存活患者的生活質量，尤其對于年輕患者更加重要。本前瞻性臨床研究在密切觀察病情配合先進的影像學技術前提下［2-3］，早期實施手術，并且術后行ICP監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)惡性腦水腫并及時實施了梗死側顳極切除，獲得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年9月-2015年12月符合研究條件的大面積腦梗死患者42例，年齡40～78歲。所有患者均有手術指征，根據(jù)是否同意手術分為保守組和手術組，手術組中發(fā)病至手術時間小于12 h者為A組9例，大于12 h者為B組24例，但均在72 h內實施；保守組為C組9例。納入標準：（1）發(fā)病后24 h內入院；（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of health Stroke Scale，NIHSS）評分＞20分且意識水平單項評分≥1分；（3）顱腦CT顯示缺血區(qū)超過大腦中動脈供血范圍的50%或彌散加權磁共振（diffusion-weighted imaging，DWI）顯示梗死體積大于145 cm3。排除標準：（1）雙側腦梗死；（2）腦梗死合并明顯出血；（3）小面積腦梗死；（4）腦疝晚期；（5）嚴重器官功能障礙。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 （1）保守治療：根據(jù)缺血性卒中等的診療指南進行管理［1-4］，側腦室穿刺置管外接有創(chuàng)壓力傳感器行連續(xù)ICP監(jiān)測，ICP增高明顯者行氣管插管以保證供氧，盡量控制加重腦水腫的因素，靜滴甘露醇及速尿僅僅用于腦水腫明顯者。（2）手術治療：梗死側實施大骨瓣減壓術［5］，骨瓣范圍包括額顳頂及部分枕骨，星形剪開硬腦膜，根據(jù)患者術中顱壓情況可選做人工硬膜減張縫合［6］，若術前顯示梗死范圍超出大腦中動脈或ICP持續(xù)超過30 mmHg給予甘露醇等降顱壓措施，無效則行顳極切除內減壓［7-8］。

1.3 觀察指標及預后評分 完整記錄所有患者性別、年齡、發(fā)病至手術時程等臨床資料。使用昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS），NIHSS量表對患者入院時評分。發(fā)病后3個月應用巴氏指數(shù)（Barthel Index，BI）對患者日常生活能力進行評估，應用預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）對患者預后情況進行評估，4～5分為預后良好，1～3分為預后差。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，組間比較采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1 三組患者臨床基本資料比較 三組患者年齡、性別、梗死側別、入院時GCS、入院時NIHSS、入院時出現(xiàn)腦疝人數(shù)、梗死體積等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腦梗死后12 h內顱腦CT診斷的準確率為4/9（44.4%），DWI的準確率為100%。術前患者GCS均呈現(xiàn)下降趨勢，經(jīng)保守治療神經(jīng)功能均呈現(xiàn)惡化趨勢，A、B組術前GCS比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 各組的臨床指標比較 A組術后有1例行顳極切除術，B組有3例行顳極切除術。手術組早期及短期治療效果均優(yōu)于C組，A組早期及短期評價指標亦大多優(yōu)于B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2，典型病例見圖1。

表1　各組一般資料比較

表2　各組臨床指標比較

圖1　典型病例

3　討論

單側大面積腦梗死包括大腦中動脈梗死占到幕上梗死病例的10%～15%，缺血性水腫導致早期出現(xiàn)ICP增高，從而繼發(fā)腦疝甚至死亡，死亡率高達80%，存活者臨床預后差［7-10］。已證實內科治療無法有效預防腦疝，大面積腦梗死發(fā)生惡性腦水腫內科保守無效，需實施去骨瓣減壓術，動物實驗表明去骨瓣減壓術可以增加梗死后缺血區(qū)的供血，改善預后甚至可以減小梗死體積，且越早實施此項手術效果越好［11］。研究表明去骨瓣減壓術可將大面積腦梗死死亡率由80%降低至34%以下，且接受手術治療存活患者的日常生活能力優(yōu)于保守治療者［11-12］。本研究同樣表明手術組患者存活率及神經(jīng)功能恢復均優(yōu)于保守組，且手術時間越早效果越好。

去骨瓣減壓旨在挽救缺血半暗區(qū)，而缺血半暗區(qū)受缺血時間和缺血嚴重程度不同可逆程度不同，如何在早期預測發(fā)生惡性腦水腫的可能性是關鍵。手術時機的把握是決定大面積腦梗死手術效果和預后的關鍵因素，目前認為一旦有手術指征應該盡早手術，據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體征、GCS、早期及連續(xù)顱腦CT、MRI檢查和ICP動態(tài)監(jiān)測等綜合分析，以決定最適合的手術時機。Kiphuth等［13］指出NHISS＞20分預示著惡性腦梗死，且可預示卒中程度。Taylor等［14］指出意識水平下降、肢體運動障礙程度、凝視麻痹均與患者的預后相關。GCS及腦疝程度是常用于判斷病情和選擇治療時機的重要指標，本研究中雖然三組患者入院時GCS無統(tǒng)計學差異，但入院后均呈現(xiàn)下降趨勢，神經(jīng)功能亦呈現(xiàn)惡化趨勢，＜12 h手術組與＞12 h手術組術前GCS比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有關報道缺血性腦卒中7 h內CT診斷的準確率為14%～43%，而DWI診斷的準確率為57%～86%，特異性為92%～100%。本研究表明腦梗死后12 h內CT診斷的準確率為4/9 （44.4%），DWI的準確率為100%。因此為能早期診斷腦梗死及行去骨瓣減壓術，DWI的重要性凸顯出來。隨著影像學技術的日新月異，如今顱腦CT可以在梗死發(fā)病后12 h發(fā)現(xiàn)梗死灶，臨床上DWI在梗死發(fā)病后6 h即可清楚顯示病灶范圍，這就保證了早期實施去骨瓣減壓術的可行性。因此，DWI、NHISS＞20分及GCS可作為早期診斷惡性大腦中動脈梗死的依據(jù)。

去骨瓣減壓術本身并不能直接減輕缺血腦組織的局部損傷，但去骨瓣后ICP下降，可減輕由于高顱壓導致的繼發(fā)性腦損傷［15］，所以去骨瓣的范圍成為手術的關鍵因素，本研究采取標準大骨瓣開顱，統(tǒng)一術中咬平前、中顱窩底，向后跨過頂結節(jié)，獲得充分減壓；咬除或磨平蝶骨嵴返折部，使側裂血管充分減壓，改善側裂供血和靜脈回流。術中是否切除缺血失活的腦組織仍有爭議，因為目前尚無有效的方法確定缺血壞死區(qū)和半暗區(qū)，但本研究權衡患方經(jīng)濟負擔及ICP監(jiān)測必要性前提下統(tǒng)一采用側腦室置管外接有創(chuàng)壓力傳感器的方法，在術中或術后出現(xiàn)ICP持續(xù)超過30 mm Hg情況下給予甘露醇等降顱壓措施，無效時果斷采用梗死側顳極切除，術后顯示ICP得以控制。目前臨床大多探索應用標準大骨瓣減壓+顳肌貼敷術［16-17］、大骨瓣減壓+血管吻合術試圖早期恢復腦組織供血，也有學者試圖改良大骨瓣減壓術［18-19］，但均缺乏大規(guī)模多中心隨機對照研究的支持，故本研究未采用以上方法。

在DWI確定梗死體積大于145 cm3后無手術禁忌情況下盡早實施大骨瓣減壓術可降低死亡率并改善存活患者的生活質量［20］。本研究表明＜12 h手術組死亡率僅為9.5%，＞12 h手術組為37.8%，而保守治療組死亡率卻高達82.0%。＜12 h手術組有88.3%的患者術后7 d可配合醫(yī)生完成簡單指令，＜12 h手術組3個月BI及GOS同樣優(yōu)于其他兩組，可見盡早實施大骨瓣減壓術并配合ICP監(jiān)測及早實施必要的梗死側顳極切除術可降低死亡率、縮短患者意識恢復時間、改善神經(jīng)功能，關于去骨瓣減壓術后大腦中動脈的血流動力學參數(shù)改變是本研究深入的方向。

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Early Decompressive Craniectomy and Intracranial Pressure Monitoring and Treatment of Malignant

Massive Cerebral Infarction

/WANG J ian-wei，WANG Wen-xue，L IU Y u-liang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：007-010

Objective：To assess the influence of short term prognosis of early decompressive craniectomy in patients with massive cerebral infarction.Method：From September 2010 to December 2015，42 cases of massive cerebral infarction in our hospital were selected，they were divided into three groups，9 cases of ＜12 h operation as group A，24 cases of ＞12 h operation as B group，9 cases with conservative treatment as group C.The national institutes of health stroke scale（NIHSS） and glasgow coma scale（GCS） were used to evaluate clinical neurologic function.Diffusion weighted imaging（DWI） and CT were used to evaluate the cerebral infarction territory. All patients were treated in NICU with intracranial pressure（ICP）monitoring.Anterior temporal lobectomy was performed when the ICP continued to exceed 30 mm Hg.The outcome was assessed using the Barthel Index （BI） and the GOS in all patients after 3 months.Result：The accuracy rate of diagnosis by CT was 44.4% and the accuracy rate of DWI was 100% within 12 h after onset.Compared group A and B of GCS scores beforeoperation，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The early and short term outcome of the operation group were better than that of the conservative group.The early and short-term evaluation indexes of the group A were also better than those of group B，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：In this trial，the risk of decompressive craniectomy is relatively low，it is easy to implement and can significantly reduce the mortality rate，especially within 12 h. Postoperative continuous ICP monitoring can detect malignant high ICP and timely implementation of temporal lobectomy.

Decompressive craniectomy； Massive cerebral Infarction； Intracranial pressure；Anterior temporal lobectomy； Prognosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.003

2016-05-27） （本文編輯：周亞杰）

江蘇省連云港市521高層次人才培養(yǎng)工程資助項目（521-3-11）

①江蘇省連云港市東方醫(yī)院 江蘇 連云港 222042

王文學

First-author’s address：Dongfang Hospital of Lianyungang City，Lianyungang 222042，China