陳　迪，李　珺

（上海財經大學公共經濟與管理學院，上海200433）

央地支出責任劃分對基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的影響

陳迪，李珺

（上海財經大學公共經濟與管理學院，上海200433）

1994分稅制改革后，中央政府財政收入增加，地方政府支出責任增加，造成各級政府財力和支出責任不對應?；踞t(yī)療衛(wèi)生資源配置均等會直接影響居民醫(yī)療服務的利用的均等化間接影響到居民的健康水平。本文利用《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國財政年鑒》中數(shù)據，使用基尼系數(shù)測度基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化，利用分位數(shù)回歸分析央地支出責任劃分對基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的影響，得出我國應該通過增加地方政府財政收入和減少地方政府支出責任特別是衛(wèi)生支出責任的方式提高基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化水平。

支出責任劃分；基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置；均等化

一、引言

醫(yī)療衛(wèi)生資源指社會對醫(yī)療衛(wèi)生部門提供的人力、物力、財力的總稱。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置指醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內的分配和轉移。人類對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求是無限的，醫(yī)療衛(wèi)生資源卻是有限的。如何配置和利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化，更好地提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高健康水平是世界各國政府努力追求的目標。

20世紀中葉，西方經濟學家開始運用經濟學原理、概念和方法研究如何合理有效地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，為政府部門制定相關衛(wèi)生政策提供科學的理論依據。1978年阿拉木圖宣言提出的“2000年人人享有健康”的目標更是引領了20世紀70年代以來世界范圍內關于健康不平等的研究潮流。雖然影響健康的因素有很多而且復雜，但是大量研究表明：居民對基本醫(yī)療服務的可及性會對其健康產生重要影響，如Rosenzweig（1982）、Anand（2004）、朱玲（2005）等。Robert JA（1990）認為醫(yī)療資源配置應與人們的健康需求一致，因而各地區(qū)的基本醫(yī)療資源配置不應有較大差異。Mary Ruggie（1996）對歐美國家醫(yī)療資源配置情況進行了比較研究，提出政府財政應該是基本醫(yī)療資源的主要支持者，政府應該全面普及基本醫(yī)療資源，促進基本醫(yī)療資源配置均等化。我國對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的研究始于20世紀80年代。1997年的《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》和1999年國家計委、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合制定的《關于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導意見》掀起了我國衛(wèi)生資源配置研究的高潮。衛(wèi)生部分別于1993年、1998年和2003年開展了3次全國衛(wèi)生服務調查，為合理配置衛(wèi)生資源提供了客觀依據。自1998年底我國政府提出“構建公共財政體制框架”以來，學者們紛紛以公共衛(wèi)生財政制度的生成及運行問題為切入點，從理論和實踐上進行了較為系統(tǒng)的研究。孟慶平等（2011）運用泰爾指數(shù)二階分解法對實現(xiàn)醫(yī)療資源配置均等化的財政政策進行探討，認為通過稅收制度改革實現(xiàn)財力均等化是實現(xiàn)醫(yī)療資源配置均等化的一個方式；強化政府責任和作用，是實現(xiàn)醫(yī)療服務可及性，保證基本醫(yī)療服務均等化的重要手段。楊曉勝等（2016）利用Anthony指數(shù)分析醫(yī)療資源分布的均等性、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源在省級區(qū)域配置的不均等有損居民的健康，建議增加政府在醫(yī)療領域的財政投入以及轉移支付的力度以提高醫(yī)療資源的可及性。

我國地區(qū)間衛(wèi)生發(fā)展不平衡，經濟發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生投人較多，衛(wèi)生發(fā)展較快，而經濟發(fā)展落后地區(qū)，衛(wèi)生發(fā)展較慢。經過學者的研究，政府必須借助于對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的財政投入政策，使財政在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中發(fā)揮指導作用，干預醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配，才能有效配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。財政手段對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置產生影響不僅僅局限于財政收入和財政支出兩方面。央地政府支出責任劃分也會對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置產生影響，本文采用分位數(shù)回歸方法，定量分析央地政府支出責任劃分對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的影響。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化指標體系與基尼系數(shù)

（一）基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化指標的選取

本文結合前人的研究，通過系統(tǒng)的梳理，建立了評價基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的四級指標體系，從人力投入和物力投入兩方面的角度考察基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化。本文選取了4個三級指標和13個四級指標，具體指標體系如表1。

（二）基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化指標的基尼系數(shù)

表1　基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化評估體系

選取基尼系數(shù)來衡量基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化水平，基尼系數(shù)是由意大利統(tǒng)計學家基尼（Corrado Gini）1912年提出，基尼系數(shù)可以表示為以下公式：

在式子當中，pi和pj分別是區(qū)域i和j的人口占全部人口的比重。

基尼系數(shù)的數(shù)值介于0～1之間。根據國際慣例，基尼系數(shù)低于0.2表示收入絕對平均；0.2～0.3表示比較平均；0.3～0.4表示相對合理；0.4～0.5表示收入差距較大；0.6上表示收入差距懸殊。利用《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2003～2013》中數(shù)據計算2010～2013年的各省基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)，結果如表2所示。

通過表2的基尼系數(shù)可以看出，總體上基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)從2010～2013年呈下降趨勢，各省間的配置更加均等。

人均床位數(shù)2010～2013總體基尼系數(shù)呈下降趨勢，均等化水平有較高水平的提升。但是，基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)的基尼系數(shù)仍在0.4以上，需要我們進一步提高其均等化水平。人均醫(yī)療機構數(shù)各指標的基尼系數(shù)從2010到2013年也有所降低，其中每萬人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)的下降幅度最大，降低了近5個百分點，但其基尼系數(shù)仍然在0.38以上，因此其均等化水平需要進一步提升。公共衛(wèi)生機構數(shù)的基尼系數(shù)有所波動但總體變化不大，每萬人口疾病預防控制中心數(shù)和每萬人口婦幼保健院數(shù)的基尼系數(shù)在0.28左右，均等化水平較高。每萬人口專科疾病防治院的基尼系數(shù)下降，均等化水平提高。衛(wèi)生執(zhí)業(yè)人員數(shù)的基尼系數(shù)每千人口護士數(shù)和疾病預防控制中心人數(shù)的基尼系數(shù)均有所降低，但降低幅度不大，均等化水平仍有所提高。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中的服務人員質量的各省總體均等化水平較高，說明了基本醫(yī)療衛(wèi)生資源中的基本公共衛(wèi)生服務的人員質量的均等化水平較高。

表2　央地基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基尼系數(shù)

三、分位數(shù)回歸模型建立和數(shù)據

（一）理論假設和分位數(shù)模型建立

本文選取分位數(shù)回歸進行實證分析，分位數(shù)回歸最早由Koenker和Bassett（1978）提出，用于估計一組回歸變量X與被解釋變量Y的分位數(shù)之間線性關系。分位數(shù)回歸和OLS主要區(qū)別在于回歸系數(shù)的估計方法和其漸近分布的估計，分位數(shù)回歸的優(yōu)點是能夠更加全面的描述被解釋變量條件分布的全貌，而不是僅僅分析被解釋變量的條件期望（均值），估計結果對離群值則表現(xiàn)的更加穩(wěn)健。由于全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化程度并不成正態(tài)分布，而數(shù)據更傾向于集中于某一條件下，因此選取分位數(shù)回歸法進行回歸。

根據Qian和Roland（1998）與Cai和Treisman （2005）的理論模型構建了中央—地方兩級政府的博弈模型：

進行參數(shù)估計的第τ個分位數(shù)的回歸參數(shù)，εt為第τ個分位數(shù)的回歸殘差。

Ai是稟賦對于產出的影響，擁有較好稟賦的地區(qū)，Ai較大；而享賦較低的地區(qū)，Ai較小。Ki代表地區(qū)i的資本（包括國內與國外資本）。Ii表示地方政府i的基礎設施投資，zi表示政府間支出責任劃分，xi表示政府財力。

（二）政府基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置供給博弈模型

這里我們不考慮地區(qū)其他資本的投入和地區(qū)的稟賦，只考慮地方的財力和政府間支出責任的劃分，用zi表示政府間支出責任劃分，xi表示政府財力，可以假設地方政府i的效用函數(shù)為：

v（zi）是政府間支出責任劃分對基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化影響的函數(shù)。滿足λ是地方政府對于公共服務的投入相對于經濟發(fā)展投入的選擇性偏好，λ＞0。γw（xi）是政府財政能力對基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的影響。

在研究分位數(shù)下政府間支出責任劃分對基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的影響時，我們以以上理論模型和基本思路，對某一均等化水平衡量指標，建立如下分位數(shù)回歸方程：

其中，Yt是基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置指標的均等化水平，不同的t值代表不同的指標，Xt是本文核心的解釋變量——政府間支出責任劃分程度。Zt是一組控制變量：政府的財政能力。βτ為對X向量進行參數(shù)估計的第τ個分位數(shù)的回歸參數(shù)，εt為第τ個分位數(shù)的回歸殘差。

分析中央和省級政府衛(wèi)生支出責任劃分對基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化的影響。從中央和省級政府這個層面選取因變量和自變量及其他相關變量。Yt代表省間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度，采用前文所計算的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置指標的基尼系數(shù)。

Xt表示衡量省際政府間支出責任劃分程度的指標，選取省政府財政收入占全國財政收入比，省級財政支出占全國財政支出比以及省級醫(yī)療衛(wèi)生支出占全國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出比，因此：

Zt選取省級財政收入、省級財政支出、省級政府衛(wèi)生支出三個變量來表示省的財政能力，因此：

表3　 因變量描述統(tǒng)計

由于全國各省之間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化程度并不成正態(tài)分布，選取分位數(shù)進行回歸，把方程（9）和方程（10）代入方程（8），分位數(shù)回歸公式為：

（三）數(shù)據來源與變量描述

本文自變量的數(shù)據來源于《中國財政年鑒2005～2013》，因變量數(shù)據是根據《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2005～2014）》中的數(shù)據所計算的基尼系數(shù)。

表3的因變量均值描述的是各因變量全國31各省份的均等化水平基尼系數(shù)9年來的均值，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)、?？萍膊》乐卧骸⑸鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員數(shù)等指標的基尼系數(shù)的均值都在0.5左右同時最大值和最小值極差不大，說明總體的基尼系數(shù)較高，均等化水平較低；最大值和最小值之間差別較大，說明這9年來這些變量的基尼系數(shù)都有了大幅度的變化，均等化水平提升幅度較大。

四、央地政府間支出責任劃分對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的分位數(shù)回歸

（一）央地政府間支出責任劃分對醫(yī)療機構數(shù)量的分位數(shù)回歸

使用模型：

表4　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)分位數(shù)實證分析結果

做分位數(shù)回歸，選取0.1、0.5、0.9三種分位數(shù)，分析央地政府間支出責任劃分對醫(yī)療機構數(shù)量的影響，分析結果如表4。

從表4可以觀察央地政府間支出責任劃分對醫(yī)療機構數(shù)的回歸結果：

1.每萬人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的均等化水平和各自變量顯著相關，地方財政收入占比的提高和地方財政支出占比及地方醫(yī)療衛(wèi)生支出占比的降低可以提高各省之間每萬人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的均等化水平。

2.疾病預防控制中心數(shù)和婦幼保健院數(shù)的回歸結果只有在分位數(shù)0.1和0.9的情況下顯著，說明在基尼系數(shù)處于較高的10%和較低的10%其和政府間支出責任劃分以及地方政府的財政收入和支出顯著相關。

表5　醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)分位數(shù)實證分析結果

表6　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員分位數(shù)實證分析結果

3.地方財政收入占比和地方醫(yī)療衛(wèi)生支出占比的增大提高各省之間疾病預防控制中心數(shù)量的均等化水平。地方財政收入占比越大，各省之間專科疾病防治院數(shù)量和婦幼保健院數(shù)量的均等化水平越高；地方財政支出的提高和支出的降低會提高公共衛(wèi)生機構分布的均等化水平。

（二）央地政府間支出責任劃分對醫(yī)療機構床位數(shù)的分位數(shù)回歸

使用模型：

做分位數(shù)回歸，選取0.1、0.5、0.9三種分位數(shù)，分析央地政府間支出責任劃分對醫(yī)療機構床位數(shù)的影響，分析結果如表5。

1.每千人擁有的床位只有在0.9分位數(shù)情況下和地方財政支出占比、地方財政收入占比、地方衛(wèi)生財政支出占比顯著相關，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)和地方財政收入顯著負相關和地方財政支出占比、地方衛(wèi)生財政支出占比顯著正相關。

表7　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員質量分位數(shù)實證分析結果

2.在0.1和0.5分位數(shù)的情況下，地方財政收入的增加會提高各省間的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)的均等化水平。地方財政支出占總財政支出比例的增加以及地方醫(yī)療衛(wèi)生支出占總醫(yī)療衛(wèi)生支出比例的增加都會降低各省間的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)的均等化水平。但是在0.9分位數(shù)情況下，情況正好相反。

（三）央地政府間支出責任劃分對衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)量的分位數(shù)回歸

使用模型：

做分位數(shù)回歸，選取0.1、0.5、0.9三種分位數(shù)，分析央地政府間支出責任劃分對醫(yī)療機構床位數(shù)的影響，分析結果如表6。

1.在0.9分位數(shù)情況下，地方財政收入提高會降低各省間醫(yī)生數(shù)均等化水平。地方財政支出增加會顯著提高各省間醫(yī)生數(shù)均等化水平。地方醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加會降低各省之間醫(yī)生數(shù)的均等化水平。

2.政府間支出責任的劃分對全國護士數(shù)分配的均等化水平只有在0.1和0.9這種分位數(shù)下顯著。0.1分位數(shù)下，地方財政收入、地方財政收入占比的增大以及地方財政支出占比的降低會提高各省之間所擁有的護士數(shù)的均等化水平，但在0.9分位數(shù)下情況相反。地方財政支出的增加和地方醫(yī)療衛(wèi)生支出的降低能夠提高各省之間所擁有的護士數(shù)的均等化水平。

（四）央地政府間支出責任劃分對衛(wèi)生從業(yè)人員質量的分位數(shù)回歸

使用模型：做分位數(shù)回歸，選取0.1、0.5、0.9三種分位數(shù)，分析央地政府間支出責任劃分對醫(yī)療機構床位數(shù)的影響，分析結果如表7。

1.在三種分位數(shù)下，政府間支出責任劃分和每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)的均等化水平顯著相關。其中地方財政收入占比越大、地方財政收入越高各省間每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)的均等化水平越高。

2.政府間衛(wèi)生支出責任劃分只有在0.9分位數(shù)在0.1顯著水平下顯著。說明總體上樣本中大部分數(shù)量分布并不顯著。地方財政收入的增加會提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員數(shù)的均等化水平。隨著地方財政（醫(yī)療衛(wèi)生）支出的增加會降低各省間社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員數(shù)的均等化水平。

3.疾病預防控制中心衛(wèi)生技術人員數(shù)、衛(wèi)生監(jiān)督中心人均衛(wèi)生技術人員數(shù)、婦幼保健院人均技術人員數(shù)在0.1顯著水平下顯著。

四、結論和啟示

（一）增加中央政府衛(wèi)生支出責任負擔

首先，我國中央政府醫(yī)療衛(wèi)生支出過低。醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性在于它關系到全體國民的身體素質和健康水平，就需要中央政府加大重視程度和支出水平。從宏觀的角度入手，更好的在我國醫(yī)療體制改革的過程中，實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化。

其次，只有中央政府的重視程度增加，才能更好的帶動省級政府對醫(yī)療衛(wèi)生的重視。促使省級政府相關部門的官員能夠以提高該地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平為工作的一個重要目標，推進該地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化，從而實現(xiàn)全國范圍內高水平的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化。

（二）細化央地政府間衛(wèi)生支出責任

針對當前中央與省級之間的衛(wèi)生支出責任劃分的現(xiàn)狀況，應當進一步細化各項責任如人員的支出責任、設備的支出責任等。使政府更有效地履行其職能，提高整個政府的效能。

一方面，央地政府之間的支出責任應該實現(xiàn)異構。中央政府和地方政府不同，中央政府應該更好的履行其宏觀調控的職責，調整各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差異。另一方面，中央政府和省級政府在政府衛(wèi)生支出責任應該具體細化。衛(wèi)生支出責任的劃分應具體到每項支出的預算數(shù)額如何在中央政府和省級政府之間劃分如人員經費、床位、衛(wèi)生服務提供等。其中哪些項目是完全由中央政府獨自承擔支出責任的，應該明確規(guī)定。由中央政府和省級政府共同承擔支出責任的，應對中央政府的具體支出比例進行規(guī)定。

（三）政府間支出責任的劃分應該具有地區(qū)差異性

我國地區(qū)間經濟發(fā)展水平差異較大，這是我國各種不均等現(xiàn)象產生的一個基本原因。因此，針對不同地區(qū)政府間支出責任的劃分應具有差異性。

首先，對于財力較弱的地區(qū)，缺少實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化所需的財力支持。這時中央政府和上級政府應通過轉移支付方式為該地區(qū)提供資金支持，保障該地區(qū)的居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生資源。其次，對于財力適中的地區(qū)，中央政府應該引導其投入基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。因為該地區(qū)雖然具有提高基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的財力，但這時的省級政府更想將資金投入到有利于經濟發(fā)展的基礎設施建設中。需要中央政府和上級政府通過文件和法律規(guī)定的方式進行引導，保障該地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展。最后，對于發(fā)達地區(qū)，應該由省級政府承擔較多的責任。發(fā)達地區(qū)的經濟發(fā)展水平已經較高，如果能夠具備較高水平的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置就能更好的吸引人才，促進該地區(qū)的進一步發(fā)展。即使沒有上級政府和中央政府的補助，該地區(qū)也會保持較高的投入在基本醫(yī)療衛(wèi)生資源上。這時該由省級政府承擔較多的支出責任，保障該地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平。

因此，在政府間支出責任的劃分上，應該依據不同省份的情況做出不同的安排。既可以是全國統(tǒng)一，也可以是視情況而論。

（四）支出責任劃分應與各級政府財力相適應

目前我國縣級政府承擔了過度的衛(wèi)生支出責任，但縣級政府的財力較薄弱，且各縣間財力差距大，造成支出責任的劃分和財力的不適應，不利于實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化。

當我們想要將某項衛(wèi)生支出責任賦予省級政府時，要考察各省級政府的財政能力的不同，財力困難的省份由中央政府進行轉移支付和補貼；現(xiàn)行的醫(yī)療保障支出責任的劃分只是區(qū)分了東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)，但在東部（中部、西部）地區(qū)內部各省的經濟發(fā)展水平仍有較大的差異，因此在進行支出責任劃分時，應該注意各省政府的財政能力?？h級政府的醫(yī)療保障支出責任和省級政府的支出責任類似，也要區(qū)分貧困的區(qū)縣和富裕的區(qū)縣由省政府或中央政府進行補貼。

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The Effect of the Responsibility Division Between Central--local Government on the Equalization of Basic Medical and Health Resources Allocation

CHEN Di，LI Jun
（Shanghai University of Economic and Finance，Shanghai 200433）

After 1994 tax reform，the revenue of central government increased，the responsibility of local government spending increased，resulting in the uncorrespond of financial and expenditure responsibilities of all levels of government.The equalization of basic medical and health resources allocation will directly affect the utilization of the residents’health services，which indirectly affects the health of the residents.The data source are“China Health Statistical Yearbook”and“Financial yearbook of China”，using the Gini coefficient to measure the equalization of basic medical and health resources allocation，using quantile regression analysis the The effect of the responsibility division between central-local government on the equalization of basic medical and health resources allocation.The conclusion of this paper that China should increase fiscal expenditure of central government to improve the level of equalization of basic medical and health resource allocation.

the division of government’s responsibility；basic medical and health resources allocation；human capital investment；equality

上海財經大學研究生創(chuàng)新基金項目“我國老年基本護理保障的籌資研究”（CXJJ-2013-404）；教育部人文社會科學研究一般項目（11YJAZH045）。

R-05

A

1007-0672（2016）05-0094-09

2016-04-27

陳迪，女，黑龍江大慶人，上海財經大學公共經濟與管理學院博士研究生，研究方向：政府醫(yī)療衛(wèi)生支出；李珺，女，江西鷹潭人，上海財經大學公共經濟與管理學院博士研究生，研究方向：衛(wèi)生政策。